Lytinių ir šlapimo takų infekcijos sergant cukriniu diabetu

Eglė Virbickaitė

Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

Įvadas

Pacientai, sergantys 2 tipo cukriniu diabetu (CD), turi didesnę riziką susirgti įvairiomis infekcinėmis ligomis, palyginti su bendrąja populiacija [1]. CD sergantys žmonės turi didesnį polinkį sirgti lytinių ir šlapimo takų infekcijomis, kai sunku kontroliuoti hiperglikemiją [1, 2]. Tikras sergančiųjų lytinių ir šlapimo takų infekcinėmis ligomis skaičius šioje populiacijoje nėra aiškus ir priklauso nuo to, ar į šį skaičių yra įtraukta asimptominė bakteriurija [2, 3]. Be infekcijos dažnio padidėjimo, šiems pacientams, net ir susirgus, didėja komplikacijų rizika, ligos eiga gali būti sunkesnė. Vyrai, sergantys CD, turi didesnę rizika susirgti komplikuotu perinefriniu ir sėklidžių abscesu, emfizeminiu pielonefritu ir tarpvietės gangrena [4]. CD taip pat gali turėti neigiamą įtaką pacientų, sergančių lytinių takų infekcijomis, gydymui, gali pailgėti hospitalizavimo trukmė [5]. SGLT2 inhibitoriai gydant CD sergančius pacientus yra daug žadantys vaistai. Jie didina gliukozės šalinimą per inkstus. Tiesa, dėl šių vaistų vartojimo didėja šlapimo ir lytinių takų infekcijos rizika. Šiame straipsnyje apžvelgsime lytinių ir šlapimo takų infekcijų gydymą, diagnostiką bendrojoje populiacijoje ir sergant CD.

CD ir vyrų lytinių ir šlapimo takų infekcinės ligos

Skirtingai nuo moterų lytinių ir šlapimo takų infekcijų, kurioms gydyti parengta nemažai gairių ir rekomendacijų, sergančių CD vyrų sergamumas šiomis infekcijomis aprašytas nedaug [6]. Manoma, kad izoliuotos šlapimo infekcijos tiesiog nebūna, nes parenchima (šlaplės liaukos, prostatos, sėklinių pūslelių, vas deferens, prielipo) visada yra užkrėstos patogenais (simptominės ar ne). Sunkiausia yra nustatyti infekcijos lokalizaciją ir diferencijuoti sėklinių pūslelių infekciją ir prostatitą [7].

Vyrų uretritas

Šlaplės uždegimas dažniausiai pasireiškia išskyromis iš šlaplės, deginimu, skausmu šlapinantis. Dažniausiai infekcija plinta lytiniu būdu. Dažniausi patogenai yra Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis ir Ureaplasma urealyticum. Gonorėjinį uretritą reikia atskirti nuo negonokokinio uretrito (NGU). Iki 50 proc. NGU neturi apibrėžtos etiologijos, o jį sukeliantys patogenai yra C. trachomatis (22,3 proc.), M. genitalium (12,5 proc.), T. vaginalis (2,5 proc.) ir U. urealyticum (24,0 proc.) ir keli sukėlėjai (9,6 proc.) [8]. Visiems vyriškosios lyties pacientams, sergantiems uretritu ir liga užsikrėtusiems lytiniu būdu, reikėtų nustatyti patogeninius organizmus. Tiriamas šlaplės išskyrų ar pačios šlaplės tepinėlis, kuriame yra daugiau nei 5 leukocitai regėjimo lauke (x1 000). Laboratorijoje galima atlikti nukleino rūgščių amplifikacijos tyrimą – taip diagnozuojama chlamidinė ir gonorėjinė infekcija [9]. Pirmojo pasirinkimo vaistas yra vienkartinė 1 g ceftriaksono dozė į raumenis arba į veną kartu su azitromicinu 1–1,5 g per os [9].

Bakterinis prostatitas

Prostatitas yra viena labiausiai vyraujančių jaunesnių nei 50 metų vyrų urologinių skundų priežasčių. Šia liga bent kartą gyvenime serga 11–16 proc. visų amerikiečių [10].
Iš viso yra 4 prostatito tipai. I tipui priklauso ūminis bakterinis prostatitas. Tai yra reta liga, tačiau ganėtinai pavojinga, todėl turėtų būti laikoma skubaus gydymo reikalaujančia urologine patologija [11]. II tipui priskiriamas lėtinis bakterinis prostatitas – sudaro 5–15 proc. visų prostatitų [11]. III tipas yra pats dažniausias. Liga apibūdinama kaip sindromas, kuriuo sirgdamas pacientas skundžiasi lėtiniu dubens skausmu, o infekcijos šaltinis nėra nustatomas [11]. IV tipui priklauso besimptomis prostatitas. Jis nustatomas atsitiktinai atliekant operaciją ar tiriant biopsiją. Bakterinis prostatitas diagnozuojamas kliniškai ir nustatant infekcijos šaltinį prostatoje. Nuo to, kiek ilgai užtrunka simptomų trukmė, liga priskiriama ūminei arba lėtinei. Pasireiškiantys simptomai šiek tiek skiriasi. Vyrai, kurie serga ūmiu bakteriniu prostatitu, skundžiasi skausmingu, padažnėjusi šlapinimusi, skundžiasi skausmu virš gaktos, karščiavimu ir bendru silpnumu [11]. Šiais atvejais galima atlikti švelnų digitorektalinį tyrimą – grubiai prostatos palpuoti nereikia dėl padidėjusios bakteremijos ir sepsio rizikos [11]. Vyrams, sergantiems lėtiniu bakteriniu prostatitu, pasireiškia šlapimo takų infekcijos simptomai. Sukėlėjas dažniausiai būna tas pats. Pacientai neatrodo sunkiai sergantys, bendra būklė būna nebloga, tačiau jie gali skųstis tarpvietės diskomfortu. Prostatitą galima diagnozuoti laboratorijoje ištyrus šlapimą. Rekomenduojama tirti vidurinės porcijos šlapimą ir šlapimą po prostatos masažo [12]. Po pasėlio rezultatų, atitinkamai reikia skirti tikslinę antibiotikų terapiją. Dažniausiai bakterinio prostatito sukėlėjai yra Escherichia coli. Pacientams, kurių imunitetas yra sutrikęs, galimi ir kiti sukėlėjai, pavyzdžiui, Mycobacterium tuberculosis, Candida spp., rečiau – Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis ir Histoplasma capsulatum. Ūminiam bakteriniam prostatitui gydyti pirmiausia skiriami intraveniniai antibiotikai, pavyzdžiui, trečios kartos cefalosporinai arba fluorochinolonai kartu su aminoglikozidais. Vėliau 3–4 savaitėms galima skirti geriamuosius antibiotikus. Pacientams, sergantiems CD, rekomenduojama geriamuosius antibiotikus skirti mažiausiai 6 savaitėms [12]. Fluorochinolonai geriausiai penetruoja į prostatą ir yra geriausiai toleruojami. Dažniausiai renkamasi ciprofloksaciną. Lėtiniam bakteriniam prostatitui skiriami geriamieji fluorochinolonai mažiausiai 4 savaites, o sergantiems CD – 6 savaites [12].

Bakterinis orchitas ir epididimitas

Bakterinio epididimito simptomai yra skausmas, patinimas, dažniausiai vienoje pusėje. Liga prasideda staiga. Kai kuriais atvejais sėklidės irgi gali būti uždegiminės (epididimito orchitas). Abi ligos skirstomos į ūminę ir lėtinę. 15 proc. ūminių epididimitų išsivysto į lėtinį [13]. Esant sėklidžių pažeidimui, lėtinis sėklidžių uždegimas gali lemti sėklidžių atrofiją ir spermatogenezės destrukciją [13]. Diagnozei patvirtinti galima atlikti prielipo punkciją, paimti tepinėlį iš šlaplės, ištirti šlapimą. Prieš pradedant antimikrobinį gydymą, mėginiai turėtų būti ištirti mikroskopu [13]. Dažniausiai šių ligų sukėlėjai yra N. gonorrhoeae ir C. trachomatis. Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos kriterijais, vyro spermos analizė irgi gali rodyti uždegimą. Dažniausiai nustatoma leukospermija – >106 WBC/ml. [13] Azoospermija yra reta komplikacija, tačiau galima dėl abiejų prielipų obstrukcijos esant uždegimui. Antibiotikai pradedami skirti empiriškai. Jauniems vyrams vienas dažniausių sukėlėjų yra C. trachomatis, o vyresniems vyrams, sergantiems gerybine prostatos hiperplazija, ši bakterija irgi yra viena pagrindinių prielipo ir sėklidžių sukėlėja. Pirmojo pasirinkimo vaistai yra fluorochinolonai (dažniausiai olfoksacinas arba levofloksacinas), jie yra plataus veikimo spektro ir gerai penetruoja į lytinius ir šlapimo takus. Tačiau tiksliai nustačius, kad sukėlėjas yra C. Trachomatis, rekomenduojama skirti doksicikliną 200 mg/d. mažiausiai 2 savaites [13].

Balanitas

Varpos galvutės uždegimas yra dažnesnis neapipjaustytiems pacientams, nesilaikantiems higienos, vyraujant kitoms lytinėms ligoms, sergant CD, sutrikus imuninei sistemai. Gydymui reikėtų rinktis vietiškai tepamus antibiotikus, vaistus nuo grybų sukėlėjus, steroidus.

CD ir moterų lytinių takų ligos
Moterys, sergančios CD, turi didesnę riziką susirgti lytinių takų infekcijomis [1, 2]. Hirji su bendraautoriais [14] palygino sveikų ir sergančių CD moterų rezultatus. Paaiškėjo, kad jaunesnio amžiaus pacientės, kurioms nustatytas CD, turi 1,8 karto didesnę riziką susirgti makšties infekcijomis. Blogai kontroliuojamas CD ir makšties infekcija anamnezėje buvo nepriklausomi rizikos veiksniai naujai infekcijai išsivystyti tiriamuoju laikotarpiu. Įvertinus tirtus atvejus, nustatyta, kad 87,5 proc. lytinių takų infekcijos buvo vaginitas dėl kandidozės, 8,6 proc. nustatytas vulvitas, 2,2 proc. – bakterinė vaginozė, 1,7 proc. – infekcija, perduota lytiniu būdu. Toliau pateiksime įvairių moterų lytinių takų infekcijų gydymo ir diagnostikos rekomendacijas.

Makšties kandidozė

Tai viena dažniausių moterų lytinių takų infekcijų, kurios vienas sukėlėjų yra Candida albicans [14]. Dažniausiai serga moterys iki menopauzės (iki 20 proc.). Rizika susirgti didėja sergant CD, nutukusiems asmenims, vartojant oralinių kontraceptikų, dėl lytinio aktyvumo ir genetinių sutrikimų [15, 16]. Moterys, sergančios CD, makšties kandidoze serga labai dažnai [16], nes šis sukėlėjas puikiai jaučiasi, kai aplinka yra hiperglikeminė ar yra sutrikusi neutrofilų veikla. Infekcijai išsivystyti svarbi ir estrogenų koncentracija. Klinikiniai simptomai dažnai pasireiškia prieš mėnesines, nes šis laikotarpis yra siejamas su padidėjusiu gliukozės kiekiu makštyje [16]. Niežėjimas yra pagrindinis ir labiausiai varginantis simptomas. Pacientės gali skųstis makšties skausmu, deginimu, skausmingu ir diskomfortą keliančiu šlapinimusi. Iš makšties išsiskiria gausių, baltų, varškės pavidalo išskyrų. Diagnozuojama surinkus kruopščią diagnozę, įvertinus klinikinius simptomus ir mikroskopu ištyrus makšties išskyras [16]. Besimptomės makšties kandidozės gydyti nereikia, jeigu moteriai nėra sutrikusi imuninė sistema ar ji nėra nėščia. Sergančioms ūmine makšties kandidoze moterims galima skirti vietinius antigrybelinius vaistus (mikonazolą, ekonazolą), bisekodilį ir polienus (nistatiną, amfotericiną B) [17]. Gydymo trukmė priklauso nuo vaisto dozės ir vartojimo būdo, gali trukti nuo 1 iki 7 dienų. Taip pat galima skirti ir vaistus per os – vienkartinę flukonazolo 150 mg dozę arba itrakonazolo 200 mg/d. 3 dienas. Kokį gydymą pasirinkti, priklauso nuo pacientės. Gydyti profilaktiškai besimptominį lytinį partnerį nerekomenduojama [18]. Moterims, sergančioms CD ir makšties kandidoze, įprastinis gydymas gali nebūtų toks efektyvus [19]. Goswami su bendraautoriais [19] ištyrė, kad vienkartinė flukonazolo 150 mg dozė buvo efektyvi tik 32,9 proc. moterims, sergančioms CD, palyginti su kontroline grupe (52,7 proc.). Pirmojo pasirinkimo vaistas turėtų skirtis moterims, sergančioms CD, ypač jeigu yra sunkiai kontroliuojama ligos eiga. 2010 metų JAV gairėse rekomenduojama vartoti antigrybelinius medikamentus, tačiau ilgesnį kursą (7–14 dienų) [20], o 2013 metų Kanados gairėse rekomenduojama makšties boro rūgštis 600 mg/d.

Bakterinė vaginozė

Sudėtinė polimikrobinė liga, kai anaerobinės ir fakultatyvinės bakterijos labai dauginasi ir užgožia makšties laktobacilas. Bakterinę vaginozę dažniausiai sukelia G. vaginalis, pasižyminti puikiu virulentiškumu – prikimba prie šeimininko epitelio, sukuria bioplėvelės matricą ir ima dominuoti [21]. Dažniausi klinikiniai simptomai yra makšties išskyros, kurios yra homogeniškos, gali būti baltos arba pilkšvos, žuvies kvapo. Iki 50 proc. ligos eiga gali būti besimptomė [21]. Diagnozuojant galima naudotis Amstelio kriterijais:
• homogeniškos baltos pilkšvos išskyros;
• Vertinant mikroskopu, makšties epitelio ląstelės yra aplipusios bakterijomis;
• makšties pH >4,5 ir 4, teigiamas KOH testas.
Gydyti rekomenduojama oraliniais antibiotikais, pavyzdžiui, metronidazolu 1 g/d. 7 dienas arba vienkartine seknidazolo 2 g per os doze [22]. Deja, liga linkusi kartotis – apie 40 proc. pacienčių makšties bakterinė vaginozė pasikartoja per 3 mėnesius, o per 6 mėnesius net 50 proc. [22]. Ligos atkrytis dažniausiai gydomas metronidazolu, tik jau gerokai ilgiau [22]. Kai kuriose rekomendacijose patariama skirti į makštį ar net per burną probiotikus [23]. Moterims, sergančioms CD, susirgti bakterine vaginoze yra daug didesnė rizika, tačiau gydymas nesiskiria, rekomenduojama skirti probiotikų [23]. Gydyti lytinį partnerį nėra rekomenduojama [22].

Trichomonas vaginalis infekcija

Pati dažniausia lytiniu būdu plintanti infekcija pasaulyje, o JAV kasmet diagnozuojami net 7,4 mln. Atvejų [20]. Klinikiniai simptomai yra dvokiančios putojančios makšties išskyros, kurios dažniausiai būna geltonai žalsvos spalvos, pacientės skundžiasi niežuliu, skausmingu nemaloniu šlapinimusi, apatinio pilvo aukšto skausmu, makšties sudirgimu. Tačiau net >50 proc. atvejų liga yra besimptomė [20]. Gydymui rekomenduojamas metronidazolas per os (vienkartinė 2 g dozė arba 1 g/d. 7 dienas) arba tinidazolas (vienkartinė 2 g dozė per os) [20]. Gydymas metronidazolu yra veiksmingas 82–95 proc. atvejų, tinidazolu – 86–100 proc. atvejų [24]. Lytiniai partneriai taip pat turėtų būti gydomi. Ši infekcija yra linkusi kartotis, tad po 3 gydymo mėnesių rekomenduojama kartoti tyrimus. Sergant CD, gydymas yra toks pat [20].

Prevencija

Visiems pacientams rekomenduojama paaiškinti, kokiomis galimomis lytinių ir šlapimo takų infekcijomis galima susirgti, ypač sergant CD. Reikėtų nurodyti ir smulkiai apibūdinti dažniausius šių ligų simptomus, kad pacientas laiku kreiptųsi į gydytoją [25]. Taip padidinamas ir gydymo, ir diagnostikos efektyvumas. Lytinių ir šlapimo takų infekcijų riziką sergant CD galima sumažinti gerai kontroliuojant ligos eigą.

Literatūra

1. Benfield T, et al. Influence of diabetes and hyper- glycaemia on infectious disease hospitalisation and outcome. Diabetologia 2007;50:549–54.
2. de Leon EM, et al. Prevalence and risk factors for vaginal Candida colonization in women with type 1 and type 2 diabetes. BMC Infect Dis 2002;2:1.
3. Andriole VT. Asymptomatic bacteriuria in patients with diabetes – enemy or innocent visitor? N Engl J Med 2002;347:1617–8.
4. Varkarakis J, et al. Three-dimensional ultrasound guidance for percutaneous drainage of prostatic abscesses. Urology 2004;63:1017–20 [discussion 1020].
5. Beigi RH, et al. Vaginal yeast colonization in nonpregnant women: a longitudinal study. Obstet Gynecol 2004;104:926–30.
6. French Society for Infectious Disease (SPILF). Diagnostic et antibio- the?rapie des infections urinaires bacte?riennes communautaires de l’adulte; 2014 [Available from: http://www.infectiologie.com/site/medias/Recos/ 2014-infections urinaires-court.pdf].
7. Andrade-Rocha FT. Editorial Comment to Chronic bacterial seminal vesi- culitis as a potential disease entity in men with chronic prostatitis. Int J Urol 2015;22:512–3.
8. Wetmore CM, et al. Demographic, behavioral, and clinical characteristics of men with nongonococcal urethritis differ by etiology: a case-comparison study. Sex Transm Dis 2011;38:180–6.
9. Prevention CfDCa. Recommendations for the laboratory-based detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae – 2014. MMWR Recomm Rep 2014;63:1–19.
10. Collins MM, et al. Prevalence and correlates of prostatitis in the health professionals follow-up study cohort. J Urol 2002;167:1363–6.
11. Wagenlehner FM, et al. The role of antibiotics in chronic bacterial prostatitis. Int J Antimicrob Agents 2005;26:1–7.
12. Meares EM, Stamey TA. Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis. Invest Urol 1968;5:492–518.
13. Naber KG, Weidner W. Prostatitis, epididymitis and orchitis. Infect Dis 1999.
14. Hirji I, et al. Incidence of genital infection among patients with type 2 diabetes in the UK General Practice Research Database. J Diabetes Complications 2012;26:501–5.
15. Achkar JM, Fries BC. Candida infections of the genitourinary tract. Clin Microbiol Rev 2010;23:253–73.
16. Geerlings S, et al. Genital and urinary tract infections in diabetes: impact of pharmacologically-induced glucosuria. Diabetes Res Clin Pract 2014;103:373–81.
17. Mendling W. Guideline: vulvovaginal candidosis (AWMF 015/072). S2k (excluding chronic mucocutaneous candidosis). Mycoses 2015;58(Suppl 1):1–15.
18. Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet 2007;369:1961–71.
19. Goswami D, et al. Pattern of Candida species isolated from patients with diabetes mel- litus and vulvovaginal candidiasis and their response to single dose oral fluconazole therapy. J Infect 2006;52:111–7.
20. Workowski KA, Berman S. Sexually transmitted diseases treatment guide- lines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010;59:1–110.
21. Schwebke JR, Muzny CA, Josey WE. Role of Gardnerella vaginalis in the pathogenesis of bacterial vaginosis: a conceptual model. J Infect Dis 2014;210:338–43.
22. Bradshaw CS, Morton AN, Hocking J, Garland SM, Morris MB, Moss LM, et al. High recurrence rates of bacterial vaginosis over the course of 12 months after oral metronidazole therapy and factors associated with recurrence. J Infect Dis 2006;193:1478–86.
23. Bradshaw CS, et al. Efficacy of oral metronidazole with vaginal clindamycin or vaginal probiotic for bacterial vaginosis: randomised placebo-controlled double-blind trial. PLoS One 2012;7:e34540.
24. Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Revs 2003;(2):CD000218.
25. Venmans LM, et al. Short term effect of an educational programme on health seeking behavior for infections in patient with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2008;31:402–7.

Leidinys "Endokrininių ligų aktualijos" 2019 m.