Meniu

Lokali skleroderma – reta, bet grėsminga patologija

2019-05-02

Lokali skleroderma – reta, bet grėsminga patologija

Įvadas

 

Skleroderma gali išsivystyti bet kurio amžiaus pacientams, tačiau ligos požymiai, pasireiškiantys vaikams ir suaugusiesiems, skiriasi. Ligos paplitimas – 0,4–2,7 atvejų iš 100 tūkst. žmonių (1). Skleroderma priskiriama lėtinėms jungiamojo audinio ligoms. Išskiriamos lokalizuotos ir sisteminės ligos formos. Lokalizuota ligos forma gali būti sunkiai pastebima, todėl diagnozuojam per vėlai. Sisteminė ligos forma įtraukia ir vidaus organus, neapsiriboja vien odos ir poodžio pažeidimais.

 

Klasifikacija

 

Egzistuoja ne viena klasifikacija. Dažniausiai skleroderma skirstoma į linijinę, židininę ir generalizuotą.

Linijinė skleroderma dažniausiai pasireiškia vaikystėje (straipsnyje apie šį ligos tipą nekalbėsime), įtraukiama oda ir poodis, o pažeidimo trajektorija yra linijinė. Veido ir galvos pakitimai gali lemti gilesnius pažeidimus, įtraukiant tiek mezangiumą, tiek kaulines struktūras, smegenis. Dažniausiai pažeidžiama viena kūno pusė (2).

Lokali skleroderma gali būti skirstoma į židininę (lokalizuotą) ir išplitusią (difuzinę) formas. Sergant lokalizuota ligos forma, stebimi izoliuoti, nedideli odos pažeidimo plotai. Sergant išplitusia forma, pažeidimai apima visą kūną. Esant plačiam ligos išplitimui, sudėtinga atskirti nuo difuzinės sisteminės sklerozės. Esant difuziniam sklerodermos išplitimui, nebūdingi kraujagysliniai simptomai, vidaus organų įtraukimas. Tiesa, pats savaime didelis ligos išplitimas nėra gerybinis, gydymui dažnai prireikia imunosupresinių ir antifibrozinių priemonių, kurios taip pat naudojamos ir sisteminei sklerozei gydyti.

 

Patogenezė

Sklerodermos patogenezė nėra išsamiai ištirta. Naujausiais tyrimai rodo, kad tiek genetiniai, tiek imuniniai, trauminiai ir jatrogeniniai veiksniai gali turėti įtaką ligos išsivystymui. Imuninė proceso grandis egzistuoja tikrai, nes prieš odos sklerozės išsivystymą stebimas uždegimas (3). Atlikus histopatologinius tyrimus, uždegimo vietoje nustatomi aktyvinti T limfocitai, eozinofilai, plazmos ląstelės (4). Kai kuriems pacientams nustatomi autoantikūnai, dažniau – sergantiesiems linijine ir generalizuota skleroderma (5). Kitas svarbus patogenezes mechanizmas – kraujagyslinė disfunkcija. Stebimas sumažėjęs odos kapiliarų skaičius, kraujagyslių bazinės membranos ir endotelio ląstelių pažeidimai (6). Vienoje lokalios sklerodermos patogenezės teorijų teigiama, kad kraujagyslių endotelio pažeidimas esant uždegiminei stadijai stimuliuoja citokinų išsiskyrimą, kurie skatina kraujagyslių adhezijos molekulių išsiskyrimą, o šios adhezijos molekulės palengvina T limfocitų, galinčių gaminti profibrotinius citokinus, patekimą ir taip prisidėti prie sklerozės vystymosi (7). Nors specifiniai genai, galintys lemti ligos predispoziciją, pasireiškimą, nėra nustatyti, tačiau pastebėti šeiminiai atvejai ir didesnė tikimybė susirgti autoimuninėmis ligomis.

 

Paciento apžiūra

 

Išsami anamnezė, objektyvus ištyrimas – svarbūs lokalia skleroderma sergančio paciento ligos aktyvumui ir išplitimui įvertinti (1 pav.). Svarbu išskirti aktyvius lokalios sklerodermos židinius, nes jie jautriausi vietiniams ir sisteminiams imunomoduliuojamiesiems vaistams. Tipinis bėrimas dažniausiai apibūdinamas kaip mėlynė, kuri gali atsirasti staiga ir padidėti per trumpą laiką. Aktyvus bėrimas visada yra uždegiminis, ryški eritema ir induracija (sukietėjimas). Dėl sklerozės išsivysto audinių atrofija – blizgi oda, stebimas įdubimas. Gilesnė atrofija gali įtraukti ir raumenis, fascijas, todėl apribojami judesiai, pažeidžiami plaukų folikulai, jie ima slinkti. Neaktyviems pažeidimams būdinga atrofija, hiperpigmentacija (8). Kiti sisteminio pažeidimo požymiai, galintys pasireikšti sergant lokalia skleroderma, yra sinovitas, artritas, mialgija, neurologinis ar oftalmologinis pažeidimas. Raumenų ir griaučių sistemos įtraukimui dažniausiai būdingas sąnarių sustingimas, patinimas, skausmas ar kontraktūros, todėl reikalingas išsamesnis gydytojų specialistų ištyrimas. Šia liga sergančio paciento ištyrimas yra sudėtingas, nes tai yra reta liga, todėl patirties apžiūrint tokį pacientą trūksta. Įrodyta, kad šia liga sergantiems pacientams tikslią diagnozę nustatyti užtrunka, o vėliau pradėtas gydymas turi neigiamų padarinių ligos eigai.

 

Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai

 

Norint identifikuoti lokalią sklerodermą ir įvertinti jos išplitimą, pakanka klinikinio ištyrimo. Odos biopsija gali būti paimama siekiant nustatyti odos metastazes ar piktybinius odos navikus, atskiri sklerodermą nuo kitų sklerozuojančių būklių (pvz., skleromiksedema ar nefrogeninė sisteminė sklerozė). Dermatoskopija gali būti naudinga diferencijant eritemą (jos aktyvumą) nuo telangiektazijų atrofiniuose pažeidimuose. Jei pažeidimai yra nauji arba plinta, gali būti atliekama uždegiminio krašto biopsiją. Esant pažeidimui, kai įtraukiamas poodis, gilesnių audinių biopsija taip pat gali būti naudinga. Eozinofilų nustatymas fascijoje gali padėti išskirti eozinofilinį fascitą.

Laboratorinių tyrimų, skirtų ligos išplitimui ir aktyvumui įvertinti, nėra. Periferinė eozinofilija dažnai stebima pacientams, sergantiems aktyvia ligos forma, ypač kartu esant ir eozinofiliniam fascitui (10). Kartais randamas teigiamas reumatoidinis faktorius, kuris nurodo didesnę artrito riziką (11). Įtariant miozitą (gilus pažeidimas, raumenų skausmas, įtempimas ir silpnumas), reikėtų atlikti aldolazęs, kreatinkinazės, laktatodehidrogenazės tyrimus, įvertinti eritrocitų nusėdimo greitį ir C reaktyviojo baltymo koncentraciją (12). Pacientams, sergantiems skleroderma, būdingi autoantikūnai. Dideli antinuklearinių antikūnų (ANA) titrai nustatomi 18–66 proc. pacientų. Žinoma, autoantikūnų tyrimai nėra rutininiai, tačiau turi būti atliekami visiems pacientams, kuriems yra papildomų autoimuninių ligų požymių. Vykdomi moksliniai tyrimai, orientuoti į tam tikrus biožymenis, kurie padėtų įvertinti ligos aktyvumą ir sunkumą.  

Instrumentiniai tyrimai (pvz., magnetinio rezonanso tyrimas) gali padėti įvertinti gilesnį audinių pažeidimą (uždegimą, sklerozę ar atrofiją) poodyje, fascijose, raumenyse. Ligos eigai įvertinti, kai pažeidimas yra paviršutinis, gali pagelbėti ultragarsinis tyrimas.

 

Diferencinė diagnostika

Panašūs odos pažeidimai būdingi sergant ir kitomis ligomis, pavyzdžiui, endokrininės sistemos ligomis (pvz., cukrinis diabetas ir hipotirozė), galutinės stadijos inkstų liga (nefrogeninė sisteminė fibrozė), uždegiminėmis ligomis (pvz., eozinofilinis fascitas). Skleroderminiai odos pokyčiai gali išsivystyti dėl tam tikrų vaistų, toksinų ir aplinkos poveikio. Sunkiausia užduotis yra atskirti išplitusią lokalią sklerodermą nuo sisteminės sklerozės. Abiejų rankos pirštų odos plonėjimas, įtraukiant proksimalinius ir metakarpofalanginius sąnarius, yra pakankamas kriterijus lokaliai sklerodermai atmesti. Kitos būklės ar pažeidimai, būdingi sisteminei sklerozei, o ne lokaliai sklerodermai, Reynaudo fenomenas (pirmasis klinikinis sisteminės sklerozės pasireiškimas), sklerodaktilija, randai, nenormalūs nago plokštelės kapiliarai (13).

Gyd. Aliona Baublienė

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų filialo Vaikų ligoninė

Tęsinys ledinyje Internistas Nr.3

Rašyti komentarą

Captcha