Lėtinis vidurių užkietėjimas: apibrėžimas, klasifikacija, diagnostika

Gyd. Sandra Strainienė

Įvadas
Lėtinis vidurių užkietėjimas (LVU) yra vienas dažniausių virškinimo trakto sutrikimų. Tai labai varginanti ir gyvenimo kokybę bloginanti problema, paveikianti apie 10–15 proc. bendrosios populiacijos (1, 2), o, kai kurių tyrimų duomenimis, gali siekti ir 15–25 proc. (3–6). Duomenys apie LVU paplitimą yra labai skirtingi, nes priklauso nuo jo apibūdinimui pasirinktų kriterijų. LVU gali išsivystyti nepriklausomai nuo amžiaus, lyties, kultūros ar etninės grupės, tačiau dažniau pasireiškia moterims, vyresnio amžiaus pacientams, slaugos namų pacientams, sergantiems psichinėmis ligomis ir žemesnio socialinio sluoksnio asmenims (3). Moterys LVU serga 2,2–3 kartus dažniau nei vyrai (7). LVU skundžiasi apie 20 proc. vyresnio nei 65 metų žmonių (8, 9), o tarp slaugos namų gyventojų šis sveikatos sutrikimas pasireiškia net 50 proc. ir daugiau pacientų (10). LVU poveikis gyvenimo kokybei prilyginamas pacientų, sergančių bronchų astma, reumatoidiniu ir psoriaziniu artritu (3). Apklausų duomenimis, net 70 proc. respondentų LVU neigiamai veikia kasdienę veiklą (11). Jungtinėse Amerikos Valstijose LVU yra viena dažniausių vizito pas šeimos gydytoją priežasčių (8, 12), todėl itin svarbu tinkamai nustatyti LVU priežastį ir skirti tinkamą gydymą.

Apibrėžimas
Vidurių užkietėjimas (obstipacija) – tai pasunkėjęs arba retas (LVU vadinama būklė, kai vidurių užkietėjimui būdingi simptomai vargina bent 3 mėnesius per pastaruosius 12 mėnesių (8, 16).
Daugeliu atvejų nėra nustatoma fizinė LVU priežastis. Tokiu atveju būklė laikoma funkciniu vidurių užkietėjimu, kuris apibrėžiamas Romos IV kriterijais (1 lentelė). Remiantis Romos IV kriterijais, suformuluotais 2016 metais, funkcinis vidurių užkietėjimas apibrėžiamas kaip simptomų buvimas bent 3 pastaruosius mėnesius ir jų pasireiškimas prieš 6 mėnesius iki diagnozės nustatymo (15).
1 lentelė. Diagnostiniai funkcinio vidurių užkietėjimo kriterijai* (Roma IV) (13, 15)

*Simptomai turi būti prasidėję bent prieš 6 mėnesius iki diagnozės nustatymo ir pasireikšti per pastaruosius 3 mėnesius.

Amerikos gastroenterologų asociacija (angl. American Gastroenterological Association – AGA) pateikia paprastesnį, bet panašų apibrėžimą. LVU – tai nepatenkinamas tuštinimasis, kuriam būdingas suretėjęs (Diagnostiniai kriterijai nustatyti remiantis ekspertų nuomone ir bendru sutarimu, tačiau pacientų nuomonė taip pat svarbi. Jungtinėse Amerikos Valstijose atlikto populiacinio tyrimo duomenimis, dažniausi pacientų skundai buvo: stanginimasis (79 proc.), pilvo pūtimas / dujos (74 proc.), kietos išmatos (71 proc.), diskomfortas pilve (62 proc.), nereguliarus tuštinimasis (57 proc.), pilvo išsipūtimas (57 proc.) ir nevisiško pasituštinimo jausmas (54 proc.) (11).

Etiopatogenezė ir klasifikacija
Vidurių užkietėjimas kliniškai skirstomas į pirminį ir antrinį (2, 8, 19, 20).

Pirminis vidurių užkietėjimas
Pirminis vidurių užkietėjimas (PVU), dar vadinamas idiopatiniu arba funkciniu, – tai toks vidurių užkietėjimas, kai konkrečios priežasties identifikuoti nepavyksta ir nenustatoma struktūrinių ar metabolinių pokyčių. Pagal patofiziologinį mechanizmą išskiriami 3 tipai (13, 19, 20) (1 pav.) :
a)    normalaus žarnų tranzito vidurių užkietėjimas;
b)    lėto tranzito vidurių užkietėjimas;
c)    funkciniai tuštinimosi sutrikimai (dar vadinami defekacijos sutrikimais, distaline obstipacija).
PVU patofiziologinį mechanizmą lemia daugelis veiksnių: dieta, storosios žarnos motorikos ir absorbcijos sutrikimai, anorektalinė motorinė ir sensorinė funkcija, elgesio ir psichologiniai veiksniai (21), centrinė aferentinių ir eferentinių nervinių laidų moduliacija (7).
1 pav. PVU tipai (20)

Normalaus žarnų tranzito vidurių užkietėjimas. Tai dažniausias funkcinio vidurių užkietėjimo tipas (19). Pacientai skundžiasi kietomis išmatomis, jiems sunku pasituštinti, tačiau tuštinimosi dažnis nepakinta, o tyrimai rodo normalų išmatų tranzito storąja žarna laiką ir anorektalinę funkciją (19, 20, 22). Pacientai sąmoningai ar nesąmoningai neteisingai suvokia tuštinimosi dažnį, jiems konstatuojami psichosocialinio distreso požymiai, daliai – motorinės ir sensorinės funkcijos pakitimai anorektalinėje srityje (19, 20, 23). Dažnai šis vidurių užkietėjimo tipas persidengia su dirgliosios žarnos sindromu vyraujant vidurių užkietėjimui (DŽS-VU) (19), kuris pagal Romos IV klasifikaciją išskiriamas kaip atskira liga (2 lentelė) (15).
2 lentelė. DŽS-VU diagnostiniai kriterijai (Roma IV) (15)

DŽS – dirgliosios žarnos sindromas, BIS – Bristolo išmatų skalė.
*Simptomai turi būti prasidėję bent prieš 6 mėnesius iki diagnozės nustatymo ir pasireikšti per pastaruosius 3 mėnesius.
**DŽS potipiai nustatomi tik nutraukus visus paciento vartojamus žarnyno veiklą veikiančius vaistus.

Lėto tranzito vidurių užkietėjimas. Vidurių užkietėjimas dėl sulėtėjusio turinio slinkimo pasireiškia sutrikus žarnų lygiųjų raumenų inervacijai arba sergant žarnų lygiuosius raumenis tiesiogiai pažeidžiančia liga. Šiuo atveju ligonius vargina pilvo pūtimas ir diskomfortas, retas tuštinimasis (24). Šiems pacientams nustatomas reikšmingai sutrikęs propulsinis gaubtinės žarnos motorinis aktyvumas ir reikšmingai sumažėjęs gaubtinės žarnos atsakas į maistą, tačiau dienos ritmas nepakinta (19, 23).
Funkciniai tuštinimosi sutrikimai (defekacijos sutrikimai). Šie sutrikimai dažniausiai išsivysto sutrikus mažojo dubens raumenų arba išangės sfinkterio funkcijai. Šiai būklei apibūdinti literatūroje vartojama daug sinonimų: anizmas, neatsipalaiduojantis gaktinis tiesiosios žarnos raumuo (m. puborectalis), dissinerginė defekacija, obstrukcinė defekacija, funkcinė tiesiosios ir riestinės žarnos obstrukcija, kt. (7, 25). Pagrindiniai simptomai yra stanginimasis ir nepilno pasituštinimo jausmas. Išangės įplėšos, hemorojiniai mazgai, tiesiosios žarnos prolapsas, užpakalinė tiesiosios žarnos išvarža ar rektocelė gali prisidėti ir pasunkinti vidurių užkietėjimą (25). Defekacijos sutrikimai diagnozuojami pagal Romos IV kriterijus (3 lentelė).
Gana dažnai obstipaciją gali nulemti daugiau nei vienas mechanizmas – toks pirminis vidurių užkietėjimas vadinamas mišriu (8, 26).
3 lentelė. Diagnostiniai defekacijos sutrikimų kriterijai (Roma IV) (17)

* Kriterijai nustatomi per pastaruosius 3 mėnesius, simptomų pradžia – bent prieš 6 mėnesius iki diagnozės nustatymo.
** Šie kriterijai nustatomi pagal amžių ir lytį atitinkančias tyrimų normas.

Antrinis vidurių užkietėjimas (arba simptominis)
Obstipacija gali būti įvairių endokrininių, metabolinių, centrinės ir periferinės nervų sistemos ligų bei kai kurių žarnų ligų simptomas. Neretai viduriai užkietėja ir gydantis įvairiais vaistais dėl jų nepageidaujamo poveikio (4 lentelė). Visuomet reikia įvertinti galimas antrinio vidurių užkietėjimo (AVU) priežastis, nes pacientams pritaikomas savitas ištyrimo ir gydymo algoritmas.
4 lentelė. AVU priežastys (13, 20)

Klinikinis ištyrimas ir diagnostika

Anamnezė
Pirmasis diagnostikos uždavinys yra nustatyti, ar obstipacija yra simptominė (antrinė), kokios nors ligos požymis, ar funkcinė. Todėl visų pirma surenkama detali anamnezė, bandoma pritaikyti funkcinio vidurių užkietėjimo kriterijus (1 lentelė), atmetamos kitos galimos priežastys (mechaninė obstrukcija, vartojamų vaistų nepageidaujamas poveikis, sisteminės ligos ir kt.), ypač jei vidurių užkietėjimas yra naujai išsivystęs simptomas (4 lentelė).
Renkant anamnezę, svarbu nustatyti simptomų trukmę, tuštinimosi dažnį ir su tuštinimusi susijusius simptomus, išmatų konsistencijos ir formos pokyčius (15). Galima išsiaiškinti daugelį pirminės ir antrinės obstipacijos rizikos veiksnių (5 lentelė) ir priežasčių (4 lentelė).
Ypatingas dėmesys turi būti atkreipiamas į vadinamuosius aliarmo simptomus (6 lentelė), kurie rodo galimą piktybinį procesą. Šiems pacientams rekomenduojama atlikti kolonoskopiją ir / ar sigmoidoskopiją naudojant bario klizmą (13).
5 lentelė. PVU ir AVU rizikos veiksniai (20)

6 lentelė. Aliarmo simptomai (13)

Objektyvus ištyrimas
Objektyviai tiriamos visos vidaus organų sistemos, įvertinama nervų sistemos būklė, atkreipiamas dėmesys ir į ligonio psichikos būklę. Ypatingą dėmesį reikia atkreipti į pilvo sritį ir tarpvietę. Apžiūrint pilvą, vertinama, ar nepasikeitusi pilvo forma, ar nėra išsipūtimo, sustiprėjusios žarnų peristaltikos. Palpuojant pilvą, nustatoma, ar nėra čiuopiamų darinių, išsipūtimo, skausmingumo. Apžiūrima perianalinė zona, patikrinama, ar nėra įplėšų, išorinių hemorojinių mazgų, randų, fistulių. Apžiūrima tarpvietės zona ramybės ir įsitempimo metu – tikrinamas nusileidimas (norma – 1–3,5 cm). Galiausiai atliekamas digitalinis tyrimas, kuriuo galima nustatyti striktūras, sfinkterio tonusą, dubens raumenų įsitempimą, gleivinės prolabavimą, apčiuopti naviką ar kitus struktūrinius pokyčius pasiekiamame tiesiosios žarnos ilgyje (13, 19, 20, 25).

Laboratoriniai tyrimai
Įtariant AVU, diagnozei patikslinti atliekami laboratoriniai tyrimai: bendrasis kraujo tyrimas, kalio, kalcio, gliukozės, skydliaukės hormonų, kreatinino koncentracija kraujyje. Šie tyrimai padeda nustatyti metabolinį, endokrininį ar organinį sutrikimą (13, 19, 20). Nesant aliarmo simptomų ir atitinkant funkcinio VU ar DŽS-VU kriterijus, atlikti laboratorinius tyrimus nėra tikslinga (13).

Instrumentiniai tyrimai
Pacientams, kuriems nėra atsako į skiriamą empirinį gydymą, pravartu atlikti detalesnį ištyrimą. Specialus tyrimas funkcinės obstipacijos tipui nustatyti pradedamas nuo rentgenokontrastinių žymenų pasažo tyrimo. Jei jis normalus, dažniausiai tuo ir apsiribojama – tai pagrindas nuraminti pacientą. Tokio vidurių užkietėjimo priežastys dažniausiai yra psichologinės ar psichosocialinės. Jei pasažo tyrimas parodo patologinius nukrypimus, tęsiami situaciją atitinkantys funkciniai tyrimai (13, 20). Manoma, kad idiopatinio vidurių užkietėjimo priežastis – storosios žarnos inertiškumo sumažėjimas ir / ar mažojo dubens obstrukcija. Šiems sutrikimams nustatyti atliekami detalesni fiziologiniai tyrimai: storosios žarnos pasažo laikas, baliono išstūmimo mėginys, anorektalinė manometrija, elektromiografija, defekografija ir kt. (13, 15).
Storosios žarnos pasažo laikas parodo, per kiek laiko žarnų turinys slenka storuoju žarnynu. Naudojama rentgeno spinduliams nepralaidi medžiaga arba radionuklidų scintigrafija. Norma – mažiau negu 72 val. Jei susilaiko daugiau negu 20 proc. žymens, galima įtarti sulėtėjusį tranzitą. Esant obstrukcijai, žymenys įvairiai išsidėsto žarnose: kai yra storosios žarnos inercija, susilaiko proksimalinėje žarnos dalyje, neslinkdami toliau, o kai yra anorektalitnė disfunkcija, žymenys normaliai slenka proksimaline žarnos dalimi, bet užsibūna rektosigminėje dalyje (20, 27).
Baliono išsūmimo mėginys – tai paprastas mėginys motorinei funkcijai ir koordinacijai įvertinti. Į tiesiąją žarną įstumiamas lateksinis balionas, į jį įšvirkščiama 40–50 ml vandens ar oro, tada paciento paprašoma išstumti balioną. Nesugebėjus to atlikti per 2 min. – įtariamas defekacijos sutrikimas (20, 25, 27). Tokiu atveju reikia detaliau tirti dubens dugno raumenis ir raukus.
Anorektalinė manometrija. Matuojami išangės sfinkterių ir dubens dugno raumenų slėgiai tiesiojoje žarnoje ir išangės kanale ramybės būsenoje ir panaudojus įvairius dirgiklius, imituojat stanginimąsi. Nustatomi sfinkterių susitraukimo ir atsipalaidavimo funkcijos sutrikimai (20, 25, 27).
Elektromiografija – užrašoma m. puborectalis ir išorinio rauko veikla. Normaliai ji sustiprėja valingos kontrakcijos metu ir sumažėja ar išnyksta per defekaciją. Galima nustatyti paradoksinį šių raumenų susitraukimą tuštinantis – tai dubens dugno dissinergijos požymis (20).
Defekografija – imituojant defekaciją, užrašomos vaizdo proktogramos, leidžiančios išanalizuoti defekacijos proceso dinamiką ir įvertinti pagrindinių elementų koordinaciją: ar išsitiesina anorektalinis kampas, ar pakankamai nusileidžia mažojo dubens dugnas. Galima nustatyti enterocelę, vidinę gleivinės išvaržą ir kt. (20).
Dažnai kyla klausimas, kuo skiriasi funkcinis vidurių užkietėjimas ir DŽS-VU. Tarp abiejų būklių yra nemažai panašumų: abu sutrikimai dažniau vargina vidutinio amžiaus moteris, būdingi vidurių užkietėjimo kriterijai, panašus atsakas į dažniausiai skiriamus vaistus. Esminis skirtumas tarp šių būklių yra pilvo skausmas: funkciniam vidurių užkietėjimui pilvo skausmas nebūdingas arba būna nežymus, o DŽS-VU būdingas ryškus pilvo skausmas (13, 28). Tačiau esama įvairių variacijų. Patofiziologinis skirtumas tarp šių būklių priklauso nuo skirtingo visceralinio jautrumo: padidėjęs storosios žarnos jautrumas būdingesnis sergant DŽS, o sumažėjęs rektalinis jautrumas dažnesnis – funkciniu vidurių užkietėjimu (13).

Apibendrinimas
LVU yra labai varginanti ir gyvenimo kokybę bloginanti problema, kuri reikalauja kruopštaus ištyrimo ir plačios diferencinės diagnostikos. Pirmasis diagnostikos uždavinys yra nustatyti, ar obstipacija yra simptominė (antrinė), ar funkcinė (pirminė). Todėl surenkama detali anamnezė ir bandoma pritaikyti funkcinio vidurių užkietėjimo kriterijus, atmetamos kitos galimos obstipacijos priežastys. Ypatingas dėmesys kreipiamas į aliarmo simptomus. Vidurių užkietėjimas yra viena dažniausių vizito pas šeimos gydytoją priežasčių, todėl itin svarbu tinkamai identifikuoti LVU priežastį ir skirti tinkamą pradinį gydymą, pradedant nuo pagrindinių rizikos veiksnių šalinimo, mitybos ir gyvenimo būdo korekcijos. Svarbu atrinkti tuos pacientus, kuriems dėl esamų simptomų reikalingas detalesnis ištyrimas (pvz., funkciniai instrumentiniai tyrimai (rentgenokontrastinių žymenų pasažo tyrimas, baliono išstūmimo mėginys, anorektalinė manometrija, elektromiografija, defekografija, kt.)).

Leidinys "Internistas" Nr. 7  2018 m.

LITERATŪRA
1.    Suares NC, Ford AC. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and metaanalysis. Am J Gastroenterol 2011; 106:1582–1591.
2.    Vittona V, Damonc H, Benezecha A, et al. Clinical practice guidelines from the French National Society of Coloproctology in treating chronic constipation. Eur J Gastroenterol Hepat 2018, 30:357–363.
3.    Liu LWC. Chronic constipation: current treatment options. Can J Gastroenterol 2011; 25(suppl B):22B-28B.
4.    Higgins PD, Johanson JF. Epidemiology of constipation in North America: A systematic review. Am J Gastroenterol 2004;99:750-9.
5.    Wald A, Scarpignato C, Mueller-Lissner S, et al. A multinational survey of prevalence and patterns of laxative use among adults with self-defined constipation. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28:917-30.
6.    Tack J, Muller-Lissner S. Treatment of chronic constipation: Current pharmacologic approaches and future directions. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:502-8; quiz 496.
7.    Chatoor D, Emmnauel A. Constipation and evacuation disorders. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009; 23(4): 517-30.
8.    Mounsey A, Raleigh M, Wilson A. Management of Constipation in Older Adults. Am Fam Physician. 2015 Sep 15;92(6):500-4.
9.    Bharucha AE, Pemberton JH, Locke GR III. American Gastroenterological Association technical review on constipation. Gastroenterology. 2013;144(1):218–238.
10.    Bouras EP, Tangalos EG. Chronic constipation in the elderly. Gastroenterol Clin North Am. 2009;38(3):463–480.
11.    Johanson, JF, Kralstein, J. Chronic constipation: a survey of the patient perspective. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 25, 599-608.
12.    Morley JE. Constipation and irritable bowel syndrome in the elderly. Clin Geriatr Med. 2007;23(4):823–832, VI-VII.
13.    Mearin F, Ciriza C, Mínguez M, et al. Clinical Practice Guideline: Irritable bowel syndrome with constipation and functional constipation in the adult. Rev Esp Enferm Dig (Madrid) Vol. 108, N.º 6, pp. 332-363.
14.    Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130 (5):1480-91.
15.    Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al. Bowel disorders. Gastroenterology 2016;150:1393-407.
16.    Gallagher PF, O’Mahony D, Quigley E. Management of chronic constipation in the elderly. Drugs Aging. 2008; 25(10): 807–21.
17.    Rao SSC, Bharuca AE, Chiarioni G, et al. Anorectal Disorders. Gastroenterol 2016; 150: 1430-1442.
18.    Kyle G. Assessment and treatment of older patients with constipation. Nurs Stand. 2006; 21(8). 2006.
19.    Tack J, Müller-Lissner S, Stanghellini V, et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation – a European perspective. Neurogastroenterol Motil. 2011 Aug; 23(8): 697–710.
20.    Valantinas J., Kupčinskas L, ir kt. Klinikinė gastroneterologija. 2010.
21.    Basilisco G, Coletta M. Chronic constipation: a critical review. Dig Liver Dis. 2013; 45(11): 886-93.
22.    Rao SSC. Constipation: evaluation and treatment. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32:659–83.
23.    Mertz H, Naliboff B, Mayer E. Physiology of refractory chronic constipation. Am J Gastroenterol. 1999; 94:609–15.
24.    Ghoshal UC. Review of pathogenesis and management of constipation. Trop Gastroenterol. 2007;28(3):91–95.
25.    Lembo A, Camilleri M. Chronic Constipation. N Engl J Med. 2003; 349: 1360–8.
26.    Gallagher P, O'Mahony D. Constipation in old age. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(6):875–887.
27.    Josephson KL, Ginsberg DA, Phillips SF, Wallace J. Evaluating and managing constipation in the elderly. Urol Nurs. 2007; 27(3).
28.    Rey E, Balboa A, Mearin F. Chronic constipation, irritable bowel syndrome with constipation and constipation with pain/discomfort: Similarities and differences. Am J Gastroenterol 2014;10 9(6):876-84.