Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

Įvadas

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) – tai pasaulyje itin dažna obstrukcinės kilmės plau­čių liga, kuriai gydyti reikia didelių sąnaudų. Di­dėjant sergančiųjų šia liga geroms, LOPL tam­pa nemaža socialine ir ekonomine našta visuo­menei. Pasaulio sveikatos organizacijos duome­nimis, 2004 metais pasaulyje LOPL sirgo apie 64 mln., o 2005-aisiais nuo jos mirė daugiau nei 3 mln. žmonių. Keičiantis gyvenimo būdui, dau­gėjant rūkalių (ne tik vyrų, bet ir moterų), didėja ir LOPL sergančiųjų gretos. Ši liga nuolat pro­gresuoja, pablogina sergančiųjų gyvenimo ko­kybę ir yra viena pagrindinių mirties priežasčių pasaulyje. LOPL progresuoti skatina ligos paū­mėjimai, siejami su prastesne sergančiojo gyve­nimo kokybe, greitesniu plaučių funkcijos blo­gėjimu, o sunkesniais atvejais – ir su padidėju­siu mirštamumu. LOPL paūmėjimai, literatūros duomenimis, yra blogos prognozės ženklas, to­dėl jų prevencija yra vienas pagrindinių gydymo tikslų ir LOPL sergančiųjų rūpesčių.

Ligos charakteristika

LOPL apibrėžiama kaip liga, pasireiškianti ne­visiškai išnykstančia kvėpavimo takų obstrukcija, kuri įprastai progresuoja ir yra susijusi su nenorma­lia plaučių uždegimine reakcija į įkvepiamas kenks­mingąsias daleles ar dujas. Klinikiniai simptomai ir rizikos veiksniai, leidžiantys įtarti LOPL, yra dusu­lys, lėtinis kosulys, lėtinis skrepliavimas, rūkymas anamnezėje, darbas dulkėtoje, cheminėmis medžia­gomis užterštoje aplinkoje, kvėpavimas dūmais, su­sidarančiais deginant kurą namuose gaminant mais­tą ar šildant patalpas (1 lentelė).

Iki šiol diagnozę pagrindžiantis auksinis standar­tas yra spirometrijos tyrimas su bronchų dilataciniu mėginiu. Spirometrija yra objektyviausias ir len­gviausiai prieinamas bronchų obstrukciją padedan­tis įvertinti tyrimas. Vien tik pikinės išpūtimo sro­vės matavimas negali būti naudojamas kaip vienin­telis diagnostinis tyrimas dėl mažo specifiškumo, nepaisant to, kad yra pakankamai jautrus. Geros kokybės spirometrija turi būti prieinama kiekvie­noje medicinos įstaigoje, besirūpinančioje LOPL sergančiais pacientais. Svarbiausi spirogramoje ma­tuojami dydžiai yra forsuota gyvybinė talpa (FVC) ir forsuoto iškvėpimo tūris per pirmąją sekundę (FEV1), apskaičiuojamas jų santykis (FEV1 / FVC). Kartais gali būti apskaičiuojamas ir FEV1 / FVC santykis. Vis dėlto jautresniu bronchų obstrukcijos rodikliu lai­komas FEV1 / FVC.

Spirometrija nustatomi rodikliai yra specifiški kiekvienam pacientui, nes priklauso nuo amžiaus, ūgio, svorio, lyties, rasės. Jei FEV1 / FVC (Genslerio indeksas) santykis po dilatacinio mėginio išlieka <0,70, tai rodo nuolatinę bronchų obstrukciją ir LOPL buvimą. Nerekomenduojama bronchų obs­trukcijos grįžtamumą skirstyti į laipsnius pagal prieš ir po bronchus plečiančių vaistų ar kortikosteroidų su­vartojimą, nustatomą FEV1. Plačiai diskutuotas spiro­metrijos atlikimo atrankos tikslais klausimas išlieka kontroversiškas. Nors rastas sumažėjęs FEV1, FVC leistų anksčiau įtarti LOPL, tačiau LOPL nustatymas, kai dar nėra reikšmingų ligos simptomų, neturi įtakos skiriant gydymą ir nepagerina išeičių, jei liga nusta­toma anksčiau, nei pasireiškia jos simptomai. Todėl spirometrija atrankos tikslais nėra atliekama. GOLD strategija palaiko aktyvų ligos įtarimą, kai yra būdin­gų simptomų, o ne atrankos spirometriją. Spirometri­nis LOPL sunkumo vertinimas remiasi podilatacinė­mis FEV1 rodiklio reikšmėmis (3 lentelė).

Sergant lengva LOPL (remiantis spirometrine LOPL klasifikacija pagal Pasaulinės lėtinės obstruk­cinės plaučių ligos iniciatyvą (angl. The Global Initia­tive for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD), LOPL skirstomas į stadijas, 2 lentelė), klinikiniai duo­menys dažniausiai būna normalūs. Jie išryškėja vidu­tinio sunkumo ir ypač sunkios LOPL atvejais, todėl ši klastinga liga dažnai diagnozuojama per vėlai dėl beveik nepastebimos jos pradžios. LOPL nėra išgy­doma, tačiau rizikos veiksnių korekcija, laiku pradė­tas tinkamas gydymas gali mažinti ligos požymius, retinti paūmėjimus, lėtinti ligos progresavimą, gerin­ti fizinio krūvio toleranciją ir bendrą sveikatos būklę, mažinti mirštamumą, gydyti komplikacijas ir vykdyti jų prevenciją – tai pagrindiniai LOPL gydymo tikslai. Ligos eigą sunkina LOPL paūmėjimai, dažnėjantys blogėjant plaučių funkcijai. LOPL paūmėjimu vadi­namas ūminis sergančiojo būklės pablogėjimas, pa­sireiškiantis suintensyvėjusiu dusuliu, kosuliu ir (ar) skrepliavimu, dėl kurio tenka keisti reguliarų paci­ento gydymą. Paūmėjimai labai sutrikdo sergančio­jo LOPL sveikatos būklę, blogina gyvenimo kokybę, turi įtakos tolesnei ligos prognozei. Pastarųjų metų Europos valstybių epidemiologinių tyrimų duome­nimis, esant sunkiam LOPL paūmėjimui, nepaisant visų šiuolaikinių gydymo priemonių, 11 proc. pa­cientų miršta ligoninėse, o bendrasis mirštamumas per metus sudaro 40 proc. JAV dėl LOPL paūmėji­mo skaičiuojama apie 700 tūkst. hospitalizacijų per metus. Kad ir kaip būtų gaila, susirgimų šia liga daž­nis su metais ne mažėja, o turi polinkį didėti. Be to, bendrame mirčių kontekste LOPL įvardijama ir kaip 4 mirties priežastis pasaulyje.

LOPL gydymas

Efektyvų LOPL gydymą sudaro 4 komponentai: įvertinti ir stebėti ligą, mažinti rizikos veiksnius, gy­dyti tiek stabilios eigos LOPL, tiek jos paūmėjimus. Siekiant paskirti efektyviausią LOPL gydymą vais­tais konkrečiam pacientui, reikia atsižvelgti į LOPL sunkumą, paūmėjimų riziką, vaistų prieinamumą ir gydymo atsaką. Svarbu mesti rūkyti. Skiriant inha­liuojamuosius vaistus, pacientą reikia apmokyti tin­kamai naudotis inhaliatoriumi, kad gydymo efektas būtų maksimalus.

Stabilios LOPL gydymas

Svarbu identifikuoti rizikos veiksnius, jų vengti. Ypač daug dėmesio turi būti skiriama metimui rūky­ti. Vengti rizikos veiksnių svarbu tiek gydant LOPL, tiek profilaktikos tikslais.

Nemedikamentinį gydymą (4 lentelė) sudaro ne tik rūkymo atsisakymas, bet ir tinkamas fizinis akty­vumas, reabilitacija. Nors dar nėra daug duomenų, išgryninančių LOPL sergančių pacientų atrankos re­abilitacijai kriterijus, visiems jiems stebima teigia­ma reabilitacijos nauda palaikant fizinį aktyvumą, gerinant fizinio krūvio toleranciją, mažinant dusulį ir nuovargį (įrodymų lygmuo A). Pasibaigus reabili­tacijai, jei pacientas ir toliau namuose atlieka išmok­tus pratimus, bendra sveikatos būklė išlieka geres­nė, nei buvo prieš reabilitaciją (įrodymų lygmuo B). LOPL sergančiųjų vakcinacijos klausimas spren­džiamas kiekvienoje šalyje atskirai.

LOPL gydymo vaistais tikslas yra sumažinti simptomus (lengvinti simptomus, pagerinti fizinio krūvio toleranciją ir bendrą sveikatos būklę) ir su­mažinti riziką (užkirsti kelią ligai prigresuoti, tin­kamai gydyti arba išvengti ligos paūmėjimų, suma­žinti mirtingumą). Šių tikslų reikia siekti su kiek įmanoma mažesniu nepageidaujamu vaistų povei­kiu. Tai ypač sunku, nes LOPL sergantys pacientai neretai kartu serga ir kitomis ligomis, tokiomis kaip širdies ir kraujagyslių, skeleto raumenų sistemos li­gos, metabolinis sindromas, osteoporozė, depresija ir plaučių vėžys. Gretutinės ligos gali turėti įtakos mirtingumui, dažninti hospitalizacijas, todėl į jas turi būti atkreipiamas dėmesys ir skiriamas / kore­guojamas atitinkamas jų gydymas.

Ankstesnėje GOLD strategijos versijoje LOPL gydymo vaistais rekomendacijos buvo paremtos tik spirometrine klasifikacija, šiuo metu rekomenduo­jama LOPL gydymą skirti pagal pacientų kategori­jas (5 lentelė).

A grupės pacientams, turintiems mažai simp­tomų ir mažą LOPL paūmėjimo riziką, kurių FEV1 >80 proc. būtinojo dydžio, gydymais vais­tais naudos nesuteikia. Rekomenduojamas pir­mojo pasirinkimo gydymas – trumpai veikian­tys bronchus plečiantys vaistai dėl jų poveikio plaučių funkcijai ir dusuliui. Kaip alternatyva gali būti derinami keli trumpo veikimo bronchus plečiantys vaistai ar pridėti ilgo veikimo bron­chus plečiančių vaistų.

B grupės pacientams, turintiems daugiau simp­tomų, bet vis dar mažą paūmėjimų riziką, priori­tetas teikiamas ilgai, o ne trumpai veikiantiems bronchus plečiantiems vaistams. Jei dusulys ryš­kus ir nepakanka vieno ilgai veikiančio bronchus plečiančio vaisto, gali būti skiriamas jų derinys. Kitas gydymas (trumpai veikiantys bronchus ple­čiantys vaistai ar teofilinas skiriami tuo atveju, jei inhaliuojamieji bronchus plečiantys vaistai yra ne­efektyvūs ar neprieinami).

C grupės pacientams, turintiems mažai simpto­mų, bet didelę paūmėjimų riziką, kaip pirmo pasi­rinkimo vaistas skiriamas fiksuota inhaliuojamo­jo gliukokortikosteroido ir ilgai veikiančio ß2 ago­nisto arba ilgai veikiančio anticholinerginio vaisto dozė. Kaip alternatyva gali būti skiriamas 2 ilgai veikiančių bronchus plečiančių vaistų derinys ar inhaliuojamojo gliukokortikoido ir ilgai veikiančio anticholinerginio vaistų derinys. Tiek ilgai veikian­tis anticholinerginis, tiek ilgai veikiantis ß2 agonis­tas mažina LOPL paūmėjimų riziką. Fosfodiestera­zės-4 inhibitorius derinyje su mažiausiai vienu il­gai veikiančiu bronchus plečiančiu vaistu turi būti skiriamas tuomet, jei pacientas serga lėtiniu bron­chitu. Kitas gydymas (trumpai veikiantys bronchus plečiantys vaistai ir teofilinas) skiriami tuomet, jei inhaliuojamieji bronchus plečiantys vaistai yra ne­efektyvūs ar neprieinami.

D grupės pacientams, kuriems pasireiškia gau­sybė LOPL simptomų, yra didelė paūmėjimų rizika, kaip pirmo pasirinkimo vaistas skiriama fiksuota inhaliuojamojo gliukokortikosteroido ir ilgai vei­kiančio ß2 agonisto arba ilgai veikiančio anticho­linerginio vaisto dozė (įrodymų lygmuo B). Antro pasirinkimo gydymas – 3 vaistų derinys (inhaliuo­jamasis gliukokortikosteroidas, ilgai veikiantis ß2 agonistas, ilgai veikiantis anticholinerginis vais­tas). Sergant lėtiniu bronchitu, prie pirmo pasirin­kimo vaistų gali būti pridedamas fosfodiesterazės-4 inhibitorius. Fosfodiesterazės-4 inhibitorius efek­tyvus tuomet, kai pridedamas prie ilgai veikiančio bronchus plečiančio vaisto. Kitas gydymas (trum­pai veikiantis bronchus plečiantis vaistas ir teofi­linas arba karbocisteinas) skiriami tuomet, jei in­haliuojamieji bronchus plečiantys vaistai yra nee­fektyvūs ar neprieinami.

Rekomendacijos skiriant bronchodilatatorius: ·ilgai veikiantis anticholinerginis vaistas, ilgai veikiantis ß2 agonistas turi pirmenybę prieš trumpai veikiančius bronchus plečiančius vais­tus (įrodymų lygmuo A); ·jei paskyrus 1 bronchus plečiantį vaistą simp­tomų išliko, reikėtų pagalvoti apie trumpai ar ilgai veikiančio ß2 agonisto ir anticholinerginio vaistų derinio skyrimą (įrodymų lygmuo B); ·remiantis efektyvumu ir saugumu, pirmenybė teikiama inhaliuojamiesiems, o ne geriamie­siems bronchus plečiantiems vaistams (įrodymų lygmuo A); ·remiantis santykinai mažu efektyvumu ir gau­siais nepageidaujamo poveikio reiškiniais, gy­dymas teofilinu turėtų būti pasirenkamas tik tuo atveju, jei gydymas kitais bronchus plečiančiais vaistais yra neprieinamas (įrodymų lygmuo B).

Rekomendacijos skiriant gliukokortikoidus: ·ilgas gydymas inhaliuojamaisiais gliukokorti­koidais rekomenduojamas sunkia ir labai sunkia LOPL sergantiems pacientams, patiriantiems dažnus LOPL paūmėjimus, nekontroliuojamus ilgai veikiančiais bronchus plečiančiais vaistais (įrodymų lygmuo A); ·ilgas gydymas geriamaisiais gliukokortikoidais kaip monoterapija nerekomenduojamas sergan­čiajam LOPL (įrodymų lygmuo A); ·ilgas gydymas inhaliuojamuoju gliukokorti­koidu kaip monoterapija nerekomenduojamas LOPL sergančiajam, nes yra mažiau efek­tyvus nei inhaliuojamojo kortikosteroido ir ilgai veikiančio ß2 agonisto derinys (įrodymų lygmuo A); ·fosfodiesterazės-4 inhibitorius gali būti skiria­mas norint sumažinti paūmėjimų dažnį pacien­tams, sergantiems lėtiniu bronchitu ir sunkia ar labai sunkia LOPL, patiriantiems dažnus LOPL paūmėjimus, kurių nepavyksta kontroliuoti il­gai veikiančiais bronchus plečiančiais vaistais (įrodymų lygmuo B).

ir plaučių vėžys. Gretutinės ligos gali turėti įtakos mirtingumui, dažninti hospitalizacijas, todėl į jas turi būti atkreipiamas dėmesys ir skiriamas / kore­guojamas atitinkamas jų gydymas.

Ankstesnėje GOLD strategijos versijoje LOPL gydymo vaistais rekomendacijos buvo paremtos tik spirometrine klasifikacija, šiuo metu rekomenduo­jama LOPL gydymą skirti pagal pacientų kategori­jas (5 lentelė).

A grupės pacientams, turintiems mažai simp­tomų ir mažą LOPL paūmėjimo riziką, kurių FEV1 >80 proc. būtinojo dydžio, gydymais vais­tais naudos nesuteikia. Rekomenduojamas pir­mojo pasirinkimo gydymas – trumpai veikian­tys bronchus plečiantys vaistai dėl jų poveikio plaučių funkcijai ir dusuliui. Kaip alternatyva gali būti derinami keli trumpo veikimo bronchus plečiantys vaistai ar pridėti ilgo veikimo bron­chus plečiančių vaistų.

B grupės pacientams, turintiems daugiau simp­tomų, bet vis dar mažą paūmėjimų riziką, priori­tetas teikiamas ilgai, o ne trumpai veikiantiems bronchus plečiantiems vaistams. Jei dusulys ryš­kus ir nepakanka vieno ilgai veikiančio bronchus plečiančio vaisto, gali būti skiriamas jų derinys. Kitas gydymas (trumpai veikiantys bronchus ple­čiantys vaistai ar teofilinas skiriami tuo atveju, jei inhaliuojamieji bronchus plečiantys vaistai yra ne­efektyvūs ar neprieinami).

C grupės pacientams, turintiems mažai simpto­mų, bet didelę paūmėjimų riziką, kaip pirmo pasi­rinkimo vaistas skiriamas fiksuota inhaliuojamo­jo gliukokortikosteroido ir ilgai veikiančio ß2 ago­nisto arba ilgai veikiančio anticholinerginio vaisto dozė. Kaip alternatyva gali būti skiriamas 2 ilgai veikiančių bronchus plečiančių vaistų derinys ar inhaliuojamojo gliukokortikoido ir ilgai veikiančio anticholinerginio vaistų derinys. Tiek ilgai veikian­tis anticholinerginis, tiek ilgai veikiantis ß2 agonis­tas mažina LOPL paūmėjimų riziką. Fosfodiestera­zės-4 inhibitorius derinyje su mažiausiai vienu il­gai veikiančiu bronchus plečiančiu vaistu turi būti skiriamas tuomet, jei pacientas serga lėtiniu bron­chitu. Kitas gydymas (trumpai veikiantys bronchus plečiantys vaistai ir teofilinas) skiriami tuomet, jei inhaliuojamieji bronchus plečiantys vaistai yra ne­efektyvūs ar neprieinami.

D grupės pacientams, kuriems pasireiškia gau­sybė LOPL simptomų, yra didelė paūmėjimų rizika, kaip pirmo pasirinkimo vaistas skiriama fiksuota inhaliuojamojo gliukokortikosteroido ir ilgai vei­kiančio ß2 agonisto arba ilgai veikiančio anticho­linerginio vaisto dozė (įrodymų lygmuo B). Antro pasirinkimo gydymas – 3 vaistų derinys (inhaliuo­jamasis gliukokortikosteroidas, ilgai veikiantis ß2 agonistas, ilgai veikiantis anticholinerginis vais­tas). Sergant lėtiniu bronchitu, prie pirmo pasirin­kimo vaistų gali būti pridedamas fosfodiesterazės-4 inhibitorius. Fosfodiesterazės-4 inhibitorius efek­tyvus tuomet, kai pridedamas prie ilgai veikiančio bronchus plečiančio vaisto. Kitas gydymas (trum­pai veikiantis bronchus plečiantis vaistas ir teofi­linas arba karbocisteinas) skiriami tuomet, jei in­haliuojamieji bronchus plečiantys vaistai yra nee­fektyvūs ar neprieinami.

Rekomendacijos skiriant bronchodilatatorius: ·ilgai veikiantis anticholinerginis vaistas, ilgai veikiantis ß2 agonistas turi pirmenybę prieš trumpai veikiančius bronchus plečiančius vais­tus (įrodymų lygmuo A); ·jei paskyrus 1 bronchus plečiantį vaistą simp­tomų išliko, reikėtų pagalvoti apie trumpai ar ilgai veikiančio ß2 agonisto ir anticholinerginio vaistų derinio skyrimą (įrodymų lygmuo B); ·remiantis efektyvumu ir saugumu, pirmenybė teikiama inhaliuojamiesiems, o ne geriamie­siems bronchus plečiantiems vaistams (įrodymų lygmuo A); ·remiantis santykinai mažu efektyvumu ir gau­siais nepageidaujamo poveikio reiškiniais, gy­dymas teofilinu turėtų būti pasirenkamas tik tuo atveju, jei gydymas kitais bronchus plečiančiais vaistais yra neprieinamas (įrodymų lygmuo B).

Rekomendacijos skiriant gliukokortikoidus: ·ilgas gydymas inhaliuojamaisiais gliukokorti­koidais rekomenduojamas sunkia ir labai sunkia LOPL sergantiems pacientams, patiriantiems dažnus LOPL paūmėjimus, nekontroliuojamus ilgai veikiančiais bronchus plečiančiais vaistais (įrodymų lygmuo A); ·ilgas gydymas geriamaisiais gliukokortikoidais kaip monoterapija nerekomenduojamas sergan­čiajam LOPL (įrodymų lygmuo A); ·ilgas gydymas inhaliuojamuoju gliukokorti­koidu kaip monoterapija nerekomenduojamas LOPL sergančiajam, nes yra mažiau efek­tyvus nei inhaliuojamojo kortikosteroido ir ilgai veikiančio ß2 agonisto derinys (įrodymų lygmuo A); ·fosfodiesterazės-4 inhibitorius gali būti skiria­mas norint sumažinti paūmėjimų dažnį pacien­tams, sergantiems lėtiniu bronchitu ir sunkia ar labai sunkia LOPL, patiriantiems dažnus LOPL paūmėjimus, kurių nepavyksta kontroliuoti il­gai veikiančiais bronchus plečiančiais vaistais (įrodymų lygmuo B).

Šaltinis: "Internistas" Nr.2, 2016m.