Meniu

Krūtinės skausmas ir ūminiai koronariniai sindromai

2021-05-06

Krūtinės skausmas ir ūminiai koronariniai sindromai

Gabija Visockytė

Parengta pagal Chang AM, Fischman DL, Hollander JE. Evaluation of chest pain and acute coronary sindromes. Cardiology Clinics 2018;36(1).


Įvadas
Krūtinės skausmas – antras dažniausias pacientų, atvykstančių į priėmimo ir skubiosios pagalbos skyrių, skundas. Iš visų krūtinės skausmu besiskundžiančių žmonių tik 10–20 proc. atvejų diagnozuojami ūminiai koronariniai sindromai (ŪKS) – trečdaliui pacientų nustatomas ūminis miokardo infarktas (MI). Nepaisant sparčiai tobulėjančių diagnostikos metodų, 2–10 proc. ŪKS atvejų lieka nenustatytų. Pagrindinės problemos, su kuriomis susiduria skubiosios pagalbos skyriaus personalas įdiegiant naujus efektyvius diagnostikos metodus į kasdienę praktiką, yra ribotas laikas ir ištekliai.

Miokardo išemija
ŪKS priskiriamos tokios būklės kaip nestabilioji krūtinės angina ir MI. Sergant šiuo sindromu, plyšta kraujagyslėje esanti aterosklerotinė plokštelė, formuojasi trombas, kuris užkemša vainikines širdies kraujagysles ir sukelia miokardo išemiją. Širdies raumens pažeidimo dydis priklauso nuo vainikinės kraujagyslės užsikimšimo laipsnio ir trukmės. Esant daliniam kraujotakos sutrikimui, vystosi miokardo išemija be nekrozės, kuri pasireiškia nestabiliąja krūtinės angina. Šiai būklei užsitęsus arba pažeidimui esant sunkesnio laipsnio, vystosi miokardo išemija su nekroze – MI. Vienas naujausių MI apibūdinimų įvardija šią būklę kaip miocitų žūtį, sukeltą užsitęsusios išemijos. Objektyviai MI diagnozuojamas pagal klinikinius simptomus, būdingus elektrokardiogramos (EKG) požymius ir miokardo nekrozę atspindinčių kraujo biožymenų kiekio padidėjimą. Ūminis MI skirstomas į 5 tipus, iš kurių dažniausias yra pirmasis (1 lentelė).
1 lentelė. MI tipai

Miokardo infarkto tipas Būdingi požymiai
1 tipas Spontaninis MI, sukeltas pirminio koronarų pažeidimo (pvz., aterosklerotinės plokštelės erozijos ar plyšimo, disekacijos ir jos sukeltos miokardo išemijos)
2 tipas MI, sukeltas išemijos, kurią lemia padidėjęs deguonies poreikis arba sumažėjęs tiekimas dėl vainikinių arterijų spazmo, koronarų embolizacijos, anemijos, aritmijų, hipertenzijos ar hipotenzijos
3 tipas Staigi netikėta širdinė mirtis, tarp jų ir širdies sustojimas. Kartu pasireiškia tipiški simptomai, būdingi miokardo išemijai ir naujai atsiradusiam ST segmento pakilimui, pilnos kairiojo Hiso pluošto kojytės blokada ar naujai susiformavęs trombas vainikinėje kraujagyslėje, nustatytas atlikus angiografiją ar / ir autopsiją, tačiau prieš mirtį nespėjus atlikti kraujo biožymenų tyrimo ar nepraėjus laikui, kai jie gali būti nustatomi kraujyje
4a tipas MI, sukeltas perkutaninės vainikinių arterijų intervencijos
4b tipas MI, sukeltas stentų trombozės, nustatytas atlikus angiografiją ar autopsiją
5 tipas MI, sukeltas atliekant vainikinių arterijų šuntavimo operaciją

 

ŪKS rizikos stratifikavimas priėmimo ir skubiosios pagalbos skyriuje

Anamnezė
Naujausi tyrimai rodo, kad anamnezės ir fizinio ištyrimo nepakanka tiriant pacientus, kuriuos vargina ūminis krūtinės skausmas – kai kurie klinikiniai požymiai būdingesnis ŪKS ar MI nei kiti, tačiau jie nėra tikslūs, kad leistų priskirti pacientą vienai ar kitai rizikos grupei. Tyrimai parodė, kad specifiškiausi ŪKS požymiai yra skausmo plitimas į dešinę arba abi rankas, anamnezėje buvusi krūtinės angina ar MI, padidėjęs prakaitavimas varginant skausmui. Daug mažiau patikimi ir reikšmingi buvo tokie požymiai kaip pykinimas, vėmimas, teigiama simptomų dinamika veikiant nitroglicerinui ar tikslus skausmo apibūdinimas. Pastaruoju metu klinikinėje praktikoje skausmo skalėmis naudojamasi gerokai dažniau, tačiau pastebėta, kad trumpalaikės išeitys per 30 dienų nesiskyrė, nepaisant to, ar skausmas buvo įvertintas kaip labai stiprus (9–10 balų) ar kaip silpnesnis.

Širdies kraujagyslių ligų rizikos veiksniai
Įprastiniai širdies kraujagyslių ligų (ŠKL) rizikos veiksniai, tokie kaip padidėjęs arterinis kraujo spaudimas, cukrinis diabetas, dislipidemija ir rūkymas, yra plačiai taikomi nustatant ilgalaikę ŠKL riziką. Prognozuojant ŪKS simptominiams pacientams, šių rizikos veiksnių vertinimas nėra naudingas – net 12 proc. pacientų, sergančių ūminiu MI, neturi jokių ŠKL būdingų rizikos veiksnių.

Kardiologinė anamnezė
Pacientai, anksčiau turėję normalius krūvio mėginio rezultatus, turi tokią pačią riziką per 30 dienų patirti nepageidaujamus kardiovaskulinius įvykius kaip ir tie, kuriems šis tyrimas nebuvo atliktas. Šiuo tyrimu nėra vertinama, ar okliuzijos nesukelianti aterosklerotinė plokštelė vėliau gali plyšti ir sukelti išemiją, todėl jis nėra naudingas ŪKS rizikai nustatyti. Daug naudingesnis tyrimas šiuo atveju yra širdies vainikinių arterijų kontrastinė angiografija. Pacientai, kuriems nustatyta minimali stenozė (iki 25 proc.) arba jos visai nebuvo, per dešimtmetį turėjo tik 10 proc. riziką susirgti vieno koronaro liga ir mažiau nei 2 proc. riziką susirgti ūminiu MI. Galima daryti išvadą, kad esant geriems koronarografijos rezultatams ŪKS yra mažai tikėtinas.

Fizinis paciento ištyrimas
Klinikiniai tyrimai parodė, kad arterinio kraujo spaudimo sumažėjimas yra svarbiausias požymis, galintis lemti ūminį širdies nepakankamumą ir nusakantis skubaus gydymo poreikį. Skausmas, stiprėjantis atliekant palpaciją, mažina ŪKS tikimybę, tačiau tokie pacientai vis tiek turėtų būti stebimi.

Elektrokardiograma
Naujausiose rekomendacijose siūloma užrašyti ir įvertinti paciento elektrokardiokramą (EKG) per 10 min. nuo atvykimo į priėmimo skyrių. Tai yra svarbiausias pirminės diagnostikos tyrimas. Įtariant ŪKS, EKG turėtų būti kartojama 15–30 min. intervalais per pirmąją valandą, nes net ir esant normaliems EKG rezultatams 1–6 proc. pacientų pasireiškia ŪKS. EKG be patologinių pokyčių būdingiausia kairiosios apsukinės ar dešiniosios vainikinės arterijos užsikimšimui – šiuo atveju daugiau informacijos galima gauti naudojant papildomas V7-V9 derivacijas. Papildomos dešiniosios derivacijos (V3R-V4R) gali būti naudingos esant apatinės miokardo sienos infarktui su ST segmento pakilimu (STEMI) nustatant dešiniojo skilvelio infarktą.
Įvykus STEMI, rekomendacijose nurodoma taikyti perkutaninę koronarinę balioninę angioplastiką, išskyrus atvejus, kai nustatyta tik kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada. Procedūra turėtų būti atlikta ne vėliau kaip per 90–120 min. nuo simptomų pradžios. Jei to pasiekti nepavyksta, rekomenduojama medikamentinė trombolizė. Klaidingai teigiamos EKG interpretacijos įtariant STEMI pasitaiko 11–14 proc. atvejų, todėl skubiosios medicinos gydytojams svarbu įvertinti ir kitų tyrimų rezultatus.

Vaizdinimo tyrimo metodai
Pacientams, kurie į priėmimo skyrių kreipiasi dėl krūtinės skausmo, rentgenologinis krūtinės ląstos tyrimas atliekamas dažnai. Jis naudingas diagnozuojant tokias ligas kaip pneumonija ar pneumotoraksas, tačiau sergant ŪKS tik 6–12 proc. atvejų rentgenogramose matomi pakitimai, lemiantys intervencinį gydymą. Šiuo metu nėra tikslesnių duomenų, rodančių, kokiai pacientų grupei šis tyrimas galėtų būti tiksliausias ir naudingiausias.

Biocheminiai žymenys
Žinant, kad klinikinio paciento ištyrimo ŪKS diagnozei patvirtinti nepakanka,  širdies raumens biožymenų troponinų T arba I nustatymas labai palengvina ankstyvąją šios būklės diagnostiką. Trečiasis universalus MI apibrėžimas teigia, kad širdies troponinai yra naudingi nustatant miokardo nekrozę, o jų koncentracijos kraujyje padidėjimas ar sumažėjimas yra būtinas ūminio MI diagnozei patvirtinti. Šiuo tyrimu nustatomas žuvusių kardiomiocitų kiekis – kuo didesnė troponino koncentracija kraujyje, tuo didesnis miokardo nekrozės plotas. Ekspertų teigimu, didelio jautrumo troponino tyrimai yra svarbūs ne tik ankstyvajai ūminio MI diagnostikai, bet ir nustatant mažos apimties MI. Svarbu atkreipti dėmesį, kad šių biožymenų kiekis kraujyje gali padidėti sergant ir kitomis širdies ligomis. Bet kokios etiologijos troponino koncentracijos padidėjimas rodo apie padidėjusią sergamumo ir mirtingumo riziką nepaisant ligos pobūdžio. Priėmimo skyriaus gydytojai į tokius pacientus visada turėtų atkreipti dėmesį – bet koks troponinų koncentracijos padidėjimas yra blogiau nei normali koncentracija, o kuo didesnis jų kiekis kraujyje, tuo blogesnė paciento būklės prognozė.

Kada atlikti troponinų koncentracijos kraujyje tyrimus?
Remiantis naujausiomis rekomendacijomis, nustatyti troponinų koncentraciją kraujyje reikia iš karto atvykus pacientui ir praėjus 3–6 val. nuo simptomų pradžios. Esant indikacijoms, papildomi tyrimai gali būti atliekami ir praėjus daugiau nei 6 val. Jei pacientas negali tiksliai nurodyti, kada prasidėjo simptomai, jo atvykimas į skubiosios pagalbos skyrių turėtų būti laikomas simptomų pradžios laiku.
Atsiradus naujiems, didelio jautrumo troponinų tyrimams, leidžiantiems nustatyti mažesnio laipsnio kardiomiocitų pažeidimą praėjus nedaug laiko nuo klinikinių simptomų pradžios, sparčiai kuriami algoritmai, padedantys anksti atmesti ūminio MI diagnozę. 2015 metų Europos kardiologų draugijos rekomendacijose nurodoma troponinų tyrimus atlikti iškart ir po 3 val. arba po 1 val., laikantis patvirtintų algoritmų atskiroms pacientų grupėms. Svarbu paminėti, kad šios rekomendacijos turėtų būti naudojamos atsižvelgiant į visą turimą klinikinę informaciją. Jei pacientas dėl krūtinės skausmo kreipiasi skausmo pradžioje, pakartotinai troponinų koncentracija turėtų būti nustatyta praėjus 3 val., nes šių medžiagų išskyrimas priklauso nuo laiko. Yra aprašytas vėlyvas troponinų kiekio kraujyje padidėjimas, todėl pakartotiniai tyrimai turėtų būti atliekami, jei išlieka ŪKS įtarimas ar pacientui kartojasi krūtinės skausmas.
Laikantis 3 val. protokolo, ūminio MI diagnozė atmetama, jei didelio jautrumo troponino tyrimas atitinka normą atlikus tyrimą iš karto, kai tik pacientas kreipėsi į gydytoją, ir pakartotinai po 3 val. Taip pat pacientas neturi skųstis pakartotiniu krūtinės skausmu, o hospitalinio mirtingumo rizika, vertinama pagal GRACE (angl. Global registry of acute coronary events) indeksą, turi būti mažesnė nei 140 balų. Pacientams, kurie į gydymo įstaigą kreipėsi praėjus daugiau nei 6 val. nuo skausmo pradžios, kraujo tyrimą pakanka atlikti vieną kartą. Taikant šį algoritmą, gydytojai gali patikimai atmesti MI diagnozę 60 proc. pacientų, kurių EKG matomi nespecifiniai pokyčiais, o 70–80 proc. pacientų patikimai diagnozuoti ūminį MI.
Net ir atmetus ūminio MI diagnozę, pacientams reikėtų atlikti provokacinius krūvio mėginius ligoninėje ar ambulatoriškai. Reikia žinoti, kad nors naudojant šiuos algoritmus daugumai pacientų MI patikimai patvirtinamas arba atmetamas, tačiau pasitaiko atvejų, kai troponinų koncentracija kraujyje būna padidėjusi nedaug. Tokiu atveju gydytojas, remdamasis savo žiniomis ir patirtimi, turėtų adekvačiai parinkti tolesnius tyrimus.

Pacientų rizikos grupių nustatymas
Įvairios skalės ir rekomendacijos gydytojui padeda priskirti pacientus skirtingoms ŪKS rizikos grupėms ir prognozuoti būklės eigą, įvertinti tiek klinikinius simptomus, tiek laboratorinių tyrimų rodmenis.
Plačiausiai naudojamos rizikos vertinimo skalės priėmimo skyriuje yra TIMI (trombolizė MI atveju) ir HEART (anamnezė, EKG, amžius, rizikos veiksniai, troponinai). Taip pat galima naudoti ir PURSUIT, GRACE rizikos vertinimo skales, Vankuverio ar Šiaurės Amerikos krūtinės skausmo vertinimo algoritmus.
Modifikuota TIMI skalė apima 5 požymius, vertinamus 0 arba 1. Įvertinami tokie kriterijai kaip amžius, 3 ar daugiau širdies ligų rizikos veiksnių, anamnezėje – koronarinė širdies liga (KŠL), acetilsalicilo preparatų vartojimas pastarąsias 7 dienas ir angininis krūtinės skausmas. Galutinis rezultatas gali būti nuo 0 iki 5. Tai priėmimo skyriuje padeda diferencijuotini ŪKS riziką. Pacientui surinkus 0 arba 1 tašką, rizika vertinama kaip maža. Dėl didelės neigiamos prognostinės vertės (99,7 proc.) ši skalė leidžia patikimai atrinkti pacientus, nesergančius ŪKS.
HEART skalėje vertinami 5 punktai, kurių kiekvienas gali būti vertinami 0, 1 arba 2 taškais. Atsižvelgiama į paciento anamnezę, EKG duomenis, amžių, ŠKL rizikos veiksnius ir troponinų tyrimo rezultatus. Pacientas priskiriamas mažos rizikos grupei, jei rezultatas yra mažesnis arba lygus 3.
Kiti ŪKS rizikos vertinimo būdai skubiosios pagalbos skyriuje naudojami rečiau, tačiau jų vertinimo principas panašus kaip ir anksčiau minėtų skalių. Pavyzdžiui, Šiaurės Amerikos krūtinės skausmo taisyklė (angl. North American chest pain rule) yra tiksli atmetant pacientus, kuriems ŪKS nėra būdingas, tačiau kol kas klinikinėje praktikoje jos naudojimas nepatvirtintas. Remiantis šia taisykle, atmetami pacientai, kurių EKG tyrime nėra naujos išemijos požymių, anamnezėje nėra KŠL epizodų, pacientas yra jaunesnis nei 40 metų, nesiskundžia tipiniu angininiu skausmu, o pradinis troponinų tyrimas yra be patologinių nuokrypių. 41–50 metų pacientams rekomenduojama troponinų tyrimą pakartoti po 6 val.
EDACS (angl. Emergency department assessment of chest pain score) skalė yra dar vienas kardiologinės rizikos vertinimo būdas. Šiuo atveju įvairia balų suma vertinamos 4 kategorijos – paciento amžius grupė, lytis, KŠL anamnezė ar 4 širdies ligų rizikos veiksniai ir 4 krūtinės skausmo charakteristikos. Jei galutinė balų suma yra ≤16, EKG nestebima naujos išemijos požymių, o troponinų tyrimas atitinka normos ribas iš karto ir pakartojus tyrimą po 2 val., vertinama, kad ŪKS rizika yra maža.
Įvairių greitos diagnostikos algoritmų naudojimas skubiosios pagalbos skyriuje yra svarbi pagalbinė priemonė, galinti greitai ir pakankamai tiksliai atskirti didelės ir mažos ŪKS rizikos pacientus. Siekiant įdiegti šiuos metodus į kasdienę klinikinę praktiką, svarbu pasirinkti skalę, geriausiai atitinkančią pagrindinius tikslus – svarbu anksti atmesti ūminio MI tikimybę ar svarbiau patvirtinti didelės rizikos pacientus. Šiuo metu įrodymais pagrįsta medicina rekomenduoja naudoti HEART arba EDACS skalę.

Diagnostika

Vainikinių širdies kraujagyslių kompiuterinės tomografijos angiografija
Didelių imčių klinikiniais tyrimais įrodyta, kad vainikinių kraujagyslių kompiuterinės tomografijos angiografija (KTA) ŪKS diagnostikoje yra ne prastesnis diagnostikos metodas nei tradicinė koronarografija. Nustatyta, kad KTA yra jautrus ir specifiškas tyrimas, patikimai padedantis atrinkti mažos MI rizikos pacientus. Didelės rizikos pacientų grupėse šio tyrimo teigiama prognostinė vertė buvo ribota. Vainikinių arterijų KTA tyrimo indikacijos ir kontraindikacijos pateikiamos 2 lentelėje.
2 lentelė. Vainikinių arterijų KTA tyrimo indikacijos ir kontraindikacijos

Absoliučiosios indikacijos
1.    EKG nestebima miokardo išemijos požymių arba duomenys neaiškūs
2.    Nustatyta maža arba vidutinė ŪKS rizika:
•    TIMI 0–2 balai (maža rizika) arba 3–4 balai (vidutinė rizika)
•    HEART skalėje rizika įvertinta •    Vienas ar daugiau troponinų koncentracijos tyrimas be neigiamų pokyčių
3.    Nepakankamai informatyvūs širdies funkciniai tyrimai per 6 mėnesius
Santykinės indikacijos
1.    Nustatyta didelė ŪKS rizika (pvz., TIMI >4 balai)
2.    Anamnezėje žinoma KŠL
3.    Vainikinių arterijų kalcio įvertis >400 Agatstono vienetų
Santykinės kontraindikacijos
1.    Anamnezėje – alerginė reakcija į kontrastinius jodo preparatus
2.    Glomerulų filtracijos greitis 3.    Veiksniai, galintys turėti įtaką kokybiškam tyrimo atlikimui:
•    Širdies susitraukimų dažnis veikiant beta adrenoblokatoriams –  >70–80 k./min.
•    Kontraindikacijos, neleidžiančios vartoti beta adrenoblokatorių ir sumažinti širdies susitraukimų dažnio
•    Skilvelių virpėjimas ar kiti širdies ritmo sutrikimai
•    Kūno masės indeksas >39 kg/m2
Absoliučiosios kontraindikacijos
1.    Šiuo metu nustatyta KŠL
2.    Glomerulų filtracijos greitis 3.     Anamnezėje – anafilaksinė reakcija į kontrastinius jodo preparatus
4.    Anamnezėje – alerginė reakcija į kontrastinę medžiagą, nepaisant adekvačios premedikacijos steroidiniais ar antihistamininiais vaistais
5.    Nėštumas

 

Artimosios (30 dienų) ir tolimosios išeitys
Literatūroje nurodoma, kad KTA nustačius vainikinių kraujagyslių stenozę
Trigubo atmetimo protokolas
Vainikinių arterijų KTA galimybės diagnozuojant kitas krūtinės skausmo priežastis yra ribotos, tačiau to paties tyrimo metu kontrastuojant vainikines širdies kraujagysles, aortą ir plaučių arterijų baseiną galima atmesti tokias diagnozes kaip KŠL, aortos disekacija ir plaučių arterijų trombembolija (trigubo atmetimo protokolas). Palyginus standartinę vainikinių arterijų KTA ir trigubo atmetimo protokolą, nustatyta, kad taikant abu metodus per 90 dienų nesiskyrė mirtingumo rodikliai, ŪKS, plaučių arterijos trombembolijos ir aortos disekacijos nustatymo dažnis. Turint omenyje, kad naudojant trigubo atmetimo protokolą pacientas gauna didesnę apšvitos ir intraveninio kontrasto dozę ir įvertinus, kad šis metodas nesuteikia jokios papildomos informacijos, palyginti su vainikinių arterijų KTA, jis nėra rekomenduojamas kaip rutininis tyrimas.

Apibendrinimas
Paciento skundai, klinikiniai simptomai ir anamnezės duomenys yra svarbūs, tačiau nepakankami kriterijai ŪKS diagnozuoti. Nauji didelio jautrumo troponinų koncentracijos kraujyje tyrimai ir efektyvus diagnostinių algoritmų naudojimas praktikoje leidžia patikimai atmesti ŪKS diagnozę daugumai pacientų, kurie skundžiasi krūtinės skausmu. Vainikinių arterijų KTA yra patvirtintas metodas, leidžiantis tiksliai ištirti širdies kraujagyslių būklę.

Leidinys "Internistas" Nr. 4- 5  2018 m.

Rašyti komentarą

Captcha