Kraujavimas po menopauzės: iššūkiai ir prevencija

Įvadas

Menopauzė – natūrali vaisingumo pabaiga, dažnai moterims sukelianti nerimą, ne tik fiziologinius, bet ir psichoemocinius pokyčius. Išsekus folikulų atsargoms, nustojus funkcionuoti kiaušidėms, estradiolis nebesintezuojamas – jo stoka sukelia pomenopauzinį sindromą. Nors reprodukcinė funkcija baigėsi, moterims menopauzės laikotarpiu svarbu sveikata rūpintis taip pat atsakingai, kaip ir vaisingo amžiaus moterims.

SIGMA, Kanados menopauzės draugija, ragina moteris menopauzės laikotarpiu nepamiršti sveikiau maitintis, reguliariai judėti, mažinti tabako ir alkoholio vartojimą, ieškoti efektyvių streso mažinimo ir atsipalaidavimo būdų [1]. Lytinis aktyvumas su ar be partnerio teigiamai veikia mažojo dubens kraujotaką, padeda išsaugoti makšties audinių elastingumą ir sumažinti urogenitalinius simptomus po menopauzės [2].

Viena dažniausių priežasčių, kodėl moterys poreprodukciniu laikotarpiu kreipiasi į ginekologą, yra kraujavimas iš lytinių takų. Postmenopauziniu kraujavimu (PMK) laikomas bet koks kraujavimas po menopauzės, išskyrus ciklinį, jei moteris vartoja ciklinę pakaitinę hormonų terapiją [3]. Nors kartą PMK patiria 4–11 proc. moterų po menopauzės. Kraujavimo tikimybė mažėja ilgėjant laikotarpiui nuo menopauzės pradžios [4]. Nors dažniausiai PMK siejamas su kraujavimu iš gimdos ertmės, reikia nepamiršti, kad kraujuoti gali iš gimdos kaklelio, makšties, vulvos, taip pat ne lyties organų sričių, pavyzdžiui, šlaplės, šlapimo pūslės, išangės, tarpvietės. Kraujavimui įtaką gali turėti antikoaguliantų, sojų pagrindu pagamintų maisto papildų vartojimas, praeityje taikytas spindulinis gydymas [5].

Etiologija

Dažniausiai kraujavimas pomenopauzėje yra negausus ir savaime praeinantis. Tačiau visos moterys, kurios kreipiasi dėl PMK, turi būti nuodugniai ištiriamos, nes gimdos kūno vėžys sukelia vidutiniškai 10 proc. (įvairių šaltinių duomenimis, 1–25 proc.) PMK [6]. Dažniausia PMK priežastis – makšties ir gimdos gleivinės atrofija [7]. Endometro polipai, hiperplazija, gimdos miomų mazgai taip pat gali sukelti PMS ankstyvuoju laikotarpiu po menopauzės [8].

Gimdos kūno vėžys – gimdos gleivinės piktybinis navikas, besiskverbiantis į gimdos raumeninę sienelę, gimdos kaklelį, vėliau plintantis už gimdos ribų. Atlikus didelę metaanalizę nustatyta, kad apie 9 proc. moterų, besiskundžiančių PMK, diagnozuojamas endometriumo vėžys [9]. Kraujavimas ir vandeningos su kraujo priemaiša išskyros iš gimdos yra svarbiausias ankstyvasis gimdos kūno vėžio simptomas, padedantis ligą diagnozuoti ankstyvoje stadijoje. Endometriumo vėžio rizika tuo didesnė, kuo vėliau nuo menopauzės pradžios prasideda kraujavimas. Vyresnis nei 55 metai amžius, pasikartojantys kraujavimo epizodai ir kraujavimo gausumas, kai prireikia daugiau nei 5 higieninių įklotų, taip pat yra susijęs su didesne endometriumo vėžio rizika [10].

Atlikus sumodeliuotą tyrimą, buvo nustatyta, kad negimdžiusios vyresnės nei 70 metų moterys, sergančios cukriniu diabetu, turėjo 87 proc. endometriumo hiperplazijos ar karcinomos išsivystymo riziką, palyginti su 3 proc. tekusia rizika moterims, kurios šių charakteristikų neturėjo [11].

Endometriumo hiperplazija kliniškai gali pasireikšti PMK. Menopauzės laikotarpiu, kai natūraliai sumažėja estrogenų koncentracija, diagnozavus endometriumo hiperplaziją reikėtų apsvarstyti estrogenų koncentracijos padidėjimo priežastis. Galima priežastis – endogeninė estrogenų produkcija kiaušidžių ar antinksčių navikuose arba egzogeninė vartojant tik estrogeninę pakaitinę hormonų terapiją ar tamoksifeną. Moterys, kurioms diagnozuotas nutukimas, taip pat turi didesnę estrogenų koncentraciją dėl androstenediono konversijos į estroną riebaliniame audinyje.

Gimdos sarkomos, jungiamojo ar raumeninio audinio piktybinės ligos sudaro apie 3–5 proc. visų gimdos vėžinio ligų ir gali būti PMK priežastis. Sarkomas diagnozuoti sudėtinga, nes jos dažnai primena gimdos gerybines lejomiomas, o endometro histologinis tyrimas gali būti be pakitimų. Gimdos mioma, pats dažniausias gimdos gerybinis navikas, gali sukelti PMK. Tai nėra dažna priežastis, todėl esant PMK ir ultragarsiniu tyrimu diagnozavus gimdos miomą vertėtų pagalvoti apie gimdos sarkomos diagnozę [12].

Dažna PMK priežastis perimenopauzės ar ankstyvos menopauzės laikotarpiu – gimdos ertmės polipai. Tai gerybiniai endometro dariniai, kurių augimas gali būti paskatintas, jei moteris vartoja estrogenų terapiją ar tamoksifeną.

Gimdos kaklelio ir makšties vėžio klinikinė išraiška dažnai prasideda kraujavimu, ypač po lytinių santykių, išskyromis su kraujo priemaiša. Augant navikui, kraujavimas gausėja, gali varginti skausmas mažajame dubenyje, karščiavimas. Pradėjus skiepyti vakcina nuo ŽPV gimdos kaklelio vėžio atvejų pasaulyje mažėja. Deja, Lietuvoje tai vis dar viena dažniausių moterų onkologinių ligų.

Menopauzės laikotarpiu sumažėjęs estrogenų kiekis sukelia makšties ir gimdos gleivinės atrofiją – tai dažniausia PMK priežastis. Gimdoje dėl atrofiško gleivinės paviršiaus ir sumažėjusio vandeningumo neišvengiama intrakavitarinės trinties; taip sukeliamos paviršinio epitelio mikroerozijos ir lėtinė uždegiminė reakcija. Kliniškai šie pokyčiai pasireiškia negausiu kraujavimu ir tepančiomis išskyromis [13].

Dažniausi atrofinio vulvovaginito požymiai yra blyški, išsausėjusi, spindinti, praradusi raukšlėtumą makšties gleivinė. Gali būti matoma eritema, petechijos, persišviečiančios per suplonėjusį epitelį kraujagyslės. Be kraujavimo, moterys skundžiasi makšties sausumu, peršėjimu, deginimu, niežuliu, šlapinimosi sutrikimais (šlapimo nelaikymas, deginimas šlapinantis, staigus noras šlapintis), padažnėjusiomis šlapimo takų infekcijomis, skausmingais lytiniais santykiais. Simptomams palengvinti efektyvūs vandens pagrindu gaminti lubrikantai, vietiškai naudojami estrogenai...

Gyd. Aistė Milaknytė

Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

Tęsinys leidinije "Geriatrijos aktualijos" 2019m Nr.1