Kontaktinis dermatitas – aktuali šių dienų problema

● fizinė ir mechaninė apsauga – ši funkcija yra viena svarbiausių. Ji užkerta kelią daugeliui me­džiagų, taip pat bakterijoms ar virusams, patekti iš išorės. Oda gerai atlieka savo funkcijas tol, kol yra nepažeistas jos vientisumas;

● termoreguliacija – egzokrininės liaukos, esan­čios tikrojoje odoje, reguliuoja vandens išgarini­mą, odos kraujagyslės dilatacijos ir konstrikcijos būdu taip pat padeda palaikyti pastovią kūno temperatūrą;

● imunologinė apsauga – odoje yra įvairių imu­ninių ląstelių, limfmazgių, kurie dalyvauja formuojant imunitetą. Tai pirmoji apsauga nuo infekcijų, toksinų ir piktybinių ląstelių;

● jutiminė funkcija – odoje yra nervinės jutiminės skaidulos, atsakingos už lietimo, gilaus spaudimo, skausmo ir niežėjimo bei temperatūros pojūčius;

● sekrecinė ir ekskrecinė funkcija – ją vykdo pra­kaito ir riebalų liaukos. Su prakaitu pašalinamos organizmui nereikalingos medžiagos;

● rezorbcinė funkcija – oda gerai praleidžia de­guonį, riebaluose tirpias medžiagas;

● apykaitinė funkcija – odoje kaupiasi vanduo, natris, kalis. Sergant kai kuriomis ligomis, odoje kaupiasi metabolizmo produktų;

● fenotipinė odos funkcija – odos būklė lemia žmogaus išvaizdą ir socialinį, seksualinį statusą. Odos tekstūra, pigmentacija skiriasi tarp skirtin­gų regionų, tai lemia žmogaus savitumą.

Žmogaus oda yra sudaryta iš 3 pagrindinių ana­tominių sluoksnių – epidermio, dermos (tikrosios odos) ir poodžio. Šios anatominės struktūros tarpu­savyje yra susijusios kaip funkciniai vienetai, kurių kiekvienas remiasi ir yra susijęs su aplinkiniais audi­niais. Tai lemia darnų visų lygių, nuo molekulių iki ląstelių, bendradarbiavimą ir funkcionavimą (3, 4).

Pirmasis kontaktas su aplinka ir jos pažinimas vyksta per odą, todėl dauguma nepageidaujamų re­akcijų gali pasireikšti būtent joje. Šios reakcijos yra labai įvairios: hiperpigmentacija, hipopigmentaci­ja, spuogai, dilgėlinė, fototoksinės, iritacinės reak­cijos bei įvairūs dermatitai.

 

Kontaktinis dermatitas

KD įprastai yra su darbu susijusi liga. Didžiau­sios rizikos profesijos yra sveikatos priežiūros spe­cialistai, kirpėjos, maisto, statybų ir metalo pra­monės darbuotojai. Jungtinėse Amerikos Valstijo­se KD nustatomas apie 20 proc. bendrosios popu­liacijos – tai sudaro 95 proc. profesinių odos ligų (5). Profesinės odos ligos sudaro 34 proc. visų pro­fesinių ligų Europoje. Tai yra daugiau nei 5 mlrd. eurų ekonominė našta. Daugumą profesinių odos ligų sudaro KD (2).

Yra 2 KD rūšys – iritacinis kontaktinis dermati­tas (IKD) ir alerginis kontaktinis dermatitas (AKD) (6). IKD sudaro apie 80 proc. visų KD, o likusią dalį, apie 20 proc., sudaro AKD (4) (1 pav.).

 

Kliniškai šias 2 rūšis atskirti sunku, ypač lėti­nėje ligos stadijoje. Dažniausia pažeidimo vieta, būdinga abiem dermatitams, yra rankos. Maždaug 2 proc. populiacijos pasireiškia plaštakų dermati­tas, 20 proc. moterų bent 1 kartą gyvenime yra sir­gusios kontaktiniu plaštakų dermatitu (5). KD gali pasireikšti įvairaus amžiaus žmonėms (6).

Ligos pasireiškimas ir sunkumas priklauso nuo individualaus organizmo jautrumo alergenui, odos būklės, pačios cheminės medžiagos savybių (pvz., pH, koncentracijos), kontakto pobūdžio bei trukmės. Taip pat yra išskiriami predisponuojantys veiks­niai, savybės, ligos, sutrikimai, kai yra didesnė ri­zika įsijautrinti.

 

Rizikos veiksniai ir grupės

Didelę riziką susirgti KD turi asmenys, sergantys ar vaikystėje sirgę atopiniu dermatitu. Esant sunkios eigos atopiniam dermatitui ar kai skiriamas gydy­mas mažai efektyvus, patariama pagalvoti apie AKD diagnozę. Nėra retas reiškinys, kai sergantieji ato­piniu dermatitu įsijautrina, ypač vietiškai naudoja­miems vaistams, kosmetikos priemonėse esantiems konservantams ar metalams.

Taip pat didesnę riziką susirgti IKD turi asmenys, kurių odos barjeras anksčiau buvo pažeistas. Dirgi­nančios medžiagos dažniau pažeidžia odą, kurioje yra sutrikusi drėgmės pusiausvyra (6).

 

Asmenys, sergantys staziniu dermatitu, turi di­desnę tikimybę įsijautrinti medžiagoms, kuriomis gydomos susiformavusios opos. Dažnai išorinės ausies uždegimu sergantys ir gy­domi vietiniais kortikosteroidais bei neomicino pre­paratais asmenys turi didesnę tikimybę įsijautrinti šiems medikamentams. Asmenims, kuriuos vargina  išangės ar lytinių organų srities niežulys, AKD gali sukelti vietiškai naudojami benzokaino preparatai. Taip pat dėl nuolat vietiškai naudojamų medika­mentų padidėjusią AKD riziką turi moterys, sergan­čios sklerozuojančia kerplige (lot. lichen sclerosus).

Tam tikros profesijos ar pomėgiai taip pat yra priskiriami prie rizikos veiksnių. Asmenys, kurių darbas ar pomėgiai susiję su dažnu muilo, valiklių, ploviklių, buitinės chemijos vartojimu (pvz., kirpė­jai, asmenys, dirbantys maisto pramonėje, chemi­nės pramonės darbuotojai). Didesnę riziką susirg­ti turi sveikatos priežiūros specialistai (pvz., gydy­tojai, slaugytojai, operacinės personalas). Taip pat dirbantieji cemento, metalo, keramikos pramonėje turi didelę riziką įsijautrinti kobaltui (6).

 

Iritacinis kontaktinis dermatitas

IKD – nealerginis dermatitas, kurį sukelia tie­sioginis odos pažeidimas po sąlyčio su dirginančiu cheminiu ar fiziniu veiksniu. IKD yra vietinės tok­sinės reakcijos rezultatas, kai oda liečiasi su dirgi­nančiomis cheminėmis medžiagomis, pavyzdžiui, muilu, tirpikliu, rūgštimis ar šarmais. Pasireiškia lokalia makuline eritema, kraštai būna neryškūs, o negydant išsivysto hiperkeratozė, odos įtrūkimų bei įplyšimų. Vargina nedilelis skausmas, niežulys ar deginimo jausmas.

Cheminiai nudegimai yra ūminė IKD forma. Jie atsiranda po kontakto su grynomis, neskiestomis iri­tacinėmis medžiagomis (6).

Sauskelnių dermatitas – tai dažniausiai pasireiš­kiantis IKD kūdikiams dėl išmatų ir šlapimo dirgi­nančio poveikio. Sudirginimas pasireiškia sauskel­nių srityje (6).

 

Alerginis kontaktinis dermatitas

AKD yra lėto tipo padidėjusio jautrumo reakci­ja (IV tipo alerginė reakcija), kuri atsiranda, kai oda liečiasi su cheminėmis medžiagomis, kurioms anks­čiau buvo įsijautrinta (4). AKD – sutrikdanti darbin­gumą ir gyvenimo kokybę liga (7).

Būdingos kryžminės reakcijos, kai AKD ser­gantysis tampa jautrus kitoms panašios cheminės struktūros medžiagoms. Pasireiškiant kryžminėms reakcijoms, pirminis įsijautrinimas nėra būtinas, pavyzdžiui, kai asmuo yra jautrus parafenilendia­minui (PPD), kurio dažniausiai randama perma­nentiniuose plaukų dažuose, gali reaguoti ne tik į dažus, bet ir į panašios cheminės struktūros che­mines medžiagas: benzokainą, prokainą, sulfona­midą (6, 8).

AKD būdinga eritema, pažeistos vietos ede­ma, intensyvus niežulys, papulės, dėmės, plokšte­lės, pūslelės, paprastai ūmioje fazėje stebimi aiškių ribų eritemos kraštai. Kai liga tampa lėtine, atsiran­da pleiskanojimas, lichenifikacija (odos sustorėji­mas, piešinio paryškėjimas), supleišėjimas, įtrūki­mų (1 lentelė) (6).

 

Diagnostika

Pirmasis ir svarbiausias žingsnis, kuris gali pa­dėti įtarti kontaktinę alergiją, yra išsami anamne­zė: klinika, ligos eigą sunkinantys ar lengvinantys veiksniai, gyvenimo ar gyvenamosios vietos poky­čiai, nauji pomėgiai, kas, paciento nuomone, galė­tų būti ligos priežastis ir ką jis pats įtaria. Taip pat svarbi šeiminė ir alergologinė anamnezė: kokios vy­raujančios ligos yra šeimoje, giminėje.

Kontaktinė alergija neišgydoma, todėl nustaty­ti kontaktinius alergenus ir juos pašalinti – svar­biausias AKD kontrolės (antrinės profilaktikos) uždavinys. Alergenams nustatyti, kai pacientui įtariamas AKD, naudojami alergenų lopo mėgi­niai. Tinkamai atliktas ir įvertintas lopo mėginys – tai vienintelis patikimas ir saugus tyrimo meto­das, auksinis standartas, pagrindžiantis AKD di­agnozę (9, 10).

Odos lopo testai yra standartizuoti provokaci­niai mėginiai, kuriais tiriamos IV tipo padidėjusio jautrumo odos reakcijos. Alergenai (optimalioje ter­pėje ištirpinta cheminė medžiaga), kurių koncentra­cija žinoma, sudedami į specialias kameras. Kame­ros klijuojamos ant nugaros odos (2 pav.). Pagal Eu­ropos kontaktinio dermatito asociacijos (angl. Eu­ropean Society of Contact Dermatitis – ESCD) (11) rekomendacijas, testas vertinamas, nuėmus kameras po 48 val. ir 72 val. bei po 7 dienų. Odos lopo testai vertinami pagal kriterijus (2 lentelė) (12).

 

Remiantis ESCD odos lopo testų atlikimo re­komendacijomis, išleistomis 2015 metais, reko­menduojama atlikti odos lopo testus, esant AKD įtarimui:

● išsivysčius dermatitui asmenims, kurių darbas yra susijęs su didele profesinio AKD rizika;

● esant būklėms, kurios gali imituoti AKD;

● išsivysčius lėtiniam dermatitui, ypač plaštakose, pėdose, veide ar akių vokuose;

● išsivysčius neaiškios kilmės dermatitui, kuris užsitęsia apie ar daugiau kaip 3 mėnesius ir kurio gydymas neefektyvus;

● įtariant, kad AKD komplikavo jau esamą odos ligą;

● vėlyvų, nuo IgE nepriklausomų, vaistų sukeltų nepageidaujamų reakcijų, pasireiškiančių odoje, diagnostikai;

● atsiradus gleivinės pažeidimui (pvz., konjunk­tyvitai, stomatitai, vulvitai);

● atsiradus bėrimams po implantų implantavimo.

Kontraindikacijos odos lopo testui atlikti:

● nėštumas ir žindymas;

● gydymas sisteminiais kortikosteroidais bei imunomoduliatoriais – naudojant šių grupių vaistus, galimos klaidingai neigiamos reak­cijos. Žinoma, tikslesni tyrimo rezultatai yra nevartojant šių grupių vaistų, tačiau pacientams, kuriems dėl pagrindinės ligos nutraukti vaistų nerekomenduojama, testai gali būti atliekami jų fone. Taip pat leidžiama vartoti prednizolono iki 20 mg/d. Šių grupių vaistus, esant galimybei, rekomenduojama nutraukti prieš 5 vaisto skilimo pusperiodžius;

● gydymas fototerapija, įdegis ar stiprus nude­gimas saulėje, soliariume – UVB spinduliai bei PUVA procedūros gali sumažinti odos jautrumą ir gebėjimą sukelti alergines reak­cijas, tačiau UVA spinduliai įtakos neturi. UV spinduliai sumažina Langerhanso ląstelių kiekį odoje, todėl sumažėja odos jautrumas. Rekomenduojama odos lopo testus nukelti 4 savaitėms;

● gydymas vietiniais kortikosteroidais, imunomo­duliatoriais – nutraukti nerekomenduojama, jei jie nėra skiriami testo aplikacijos vietoje.

Tačiau jei buvo naudojami numatomoje testo aplikacijos vietoje, rekomenduojama nutraukti 7 dienoms iki planuojamų atlikti lopo testų;

● nerekomenduoja atlikti testus asmenims, ku­rie serga generalizuotomis uždegiminėmis, infekcinėmis ar onkologinėmis ligomis, nes gali būti sumažėjęs jautrumas kontaktiniams alergenams;

● taip pat kai yra intensyvus bėrimas numatomoje lopo aplikacijos vietoje, randų, spuogų, derma­titas;

● stiprus plaukuotumas. Atliekant odos lopo mėginius, vartoti antihista­mininius vaistus nėra draudžiama, tai neveikia IV tipo alerginių reakcijų pasireiškimo. Taip pat išski­riamos asmenų grupės, tokios kaip sergantieji ato­piniu dermatitu vaikai – jiems indikacijos ir kon­traindikacijos yra tokios pat kaip ir bendrajai po­puliacijai (11).

 

Pagrindiniai alergenai

Pasaulyje nustatyta daugiau kaip 6 mln. alerge­nų, kurie gali sukelti AKD, tačiau pagrindinių aler­genų yra mažiau nei 30, ir jie sukelia 80 proc. visų AKD (13, 14).

Cheminių medžiagų, kurios dažniausiai su­kelia kontaktinį dermatitą, randama papuošaluo­se, asmeninės higienos produktuose, augaluose, vietinio vartojimo vaistiniuose preparatuose (re­ceptiniuose, nereceptiniuose arba augaliniuose) ir buitinėse prekėse. Pavojingos ir cheminės me­džiagos, su kuriomis susiduriama darbe ar užsi­imant specifiniais pomėgiais, arba per kontaktą nuo kito asmens (6). Trumpai aptarsime pagrindines alergenų gru­pes, kurioms nustatomas didžiausias įsijautrinimas.

 

Metalai

Nikelis, kobaltas ir chromas yra pagrindiniai alergenai metalų grupėje. Pagal EACCI duome­nis, dažniausiai nustatomas alergenas (jautrūs apie 30 proc. bendrosios populiacijos asmenų) yra ni­kelis (15). Per XX amžių pramonės pažanga ir in­dustrializacija lėmė didesnį žmonių kontaktą su šiais metalais bei sparčiai didėjantį įsijautrinimą jiems (16). Atpalaiduoti metalų jonai turi savy­bę susijungti su baltymais ir sudaryti kompleksus, juos atpažinusios dendritinės ląstelės dalyvauja įsiminimo procese, taip lemdamos organizmo įsi­jautrinimą (17).

Nikelis – vienas dažniausiai aptinkamų metalų ir plačiausiai naudojamas, ne tik grynas, bet ir lydi­niuose su kitais metalais (kobaltu, paladžiu, geleži­mi, titanu, auksu ir magniu). Šio metalo yra bižu­terijoje, sagose, laikrodžiuose, užtrauktukuose, in­duose, virtuvės reikmenyse, namų apyvokos daik­tuose, monetose, galvaniniuose elementuose. Esa­ma instrumentų, padengtų nikeliu, kurie naudojami odontologijoje, operacinėse, endoprotezų, protezų gamyboje ir t. t. (18).

Paprastai įsijautrinusiems asmenims po kontakto pasireiškia vietinės reakcijos kontakto vietoje (erite­ma, niežulys, pleiskanojimas, esant sunkesnei aler­ginei reakcijai, formuojasi pūslelės ar pūslės) (19). Tačiau jautrumas gali pasireikšti ir sisteminėmis re­akcijomis (generalizuota egzantema, vadinamuoju babūno sindromu – tai generalizuotas dermatitas, pasireiškiantis sėdmenų, anogenitalinėje, lenkia­mųjų paviršių, akių vokų srityse, dishidrozine rankų egzema). Yra duomenų, kad nikelis, esantis mais­te, taip pat gali paūminti dermatitą asmenims, ku­rie yra alergiški šiam metalui (20). Todėl rekomen­duojama laikytis dietos su sumažintu nikelio kiekiu maiste bei stebėti, ar ligos eiga gerėja ar ne. 2003 metais atliktoje nikelio sukelto sisteminio KDo stu­dijoje aprašytas ryšys tarp suvartojamo nikelio kie­kio ir dermatito paūmėjimų. Pastebėta, kad 4 mg nikelio, gaunamo su maistu, gali paskatinti derma­tito paūmėjimą (21).

Įsijautrinimas kobaltui dažnai nustatomas su sen­sibilizacija nikeliui. Kobalto, kaip ir nikelio, randa­ma metalų lydiniuose, kurie naudojami medicinos įrankių ir protezų gamyboje (18). Šis metalas taip pat naudojamas stiklui, porcelianui dažyti, kaip sau­sinanti medžiaga paveiksluose. Įkvėpus kobalto dul­kių, gali išsivystyti kobalto indukuota astma. Me­talo pramonės gamyklose darbininkams pasireiškia kosulys, švokštimas, dusulys, kurie palengvėja sa­vaitgaliais ar per atostogas (19).

Chromas – tai elementas, kuris plačiai sutin­kamas aplinkoje bei plačiai naudojamas pramo­nėje: gyvūnų odai rauginti, pigmentacijai, dažams gaminti, implantams, protezams, stentams gamin­ti, metalurgijos ir chemijos pramonėje, cemento gamyboje išsiskiria kaip šalutinis produktas, ran­damas maisto papilduose. Chromo druskos, pate­kusios ant odos, gali sukelti dirginimą, kuris gali progresuoti iki sisteminių reakcijų ir įsijautrinimo chromui (22).

2016 metais Turkijos kardiologai aprašė retą (ap­rašyta mažiau kaip 30 atvejų) KD, sukeltą kardiosti­muliatoriaus. 57 metų pacientei, praėjus 24 val. po kardiostimuliatoriaus reimplantacijos, implantato vietoje atsirado lokali eritema aiškiais kraštais bei niežulys. Prieš 8 mėnesius buvo atlikta pirmoji kar­diostimuliatoriaus implantacijos operacija, po sava­nutės atsirado jau minėti simptomai (niežulys, lokalieritema) (3 pav.).

Įtariant pooperacinę infekciją, kar­diostimuliatorius buvo pašalintas. Po pakartotinės operacijos ir atsinaujinus simptomams, įtarta AKD diagnozė. Atlikus odos lopo testus, nustatytas padi­dėjęs jautrumas metalams (nikeliui, chromui, tita­nui), kurių buvo kardiostimuliatoriaus sudėtyje (22).

 

Konservantai

Konservantai – cheminės medžiagos, kurios nau­dojamos produktams nuo mikroorganizmų poveikio apsaugoti, o vartotojus – nuo infekcijos. Jie plačiai naudojami maisto pramonėje, medikamentų gamybo­je, kosmetikos, higienos priemonėse ir kitur. Konser­vantai skirstomi į 2 rūšis – cheminius ir fizinius. Fizi­niai yra šaldymas arba džiovinimas, kurie naudojami ilgą laiką. Vienas populiariausių cheminių konservan­tų yra askorbo rūgštis.

Dažniausiai kosmetikos priemonėse naudojami konservantai yra šie: parabenai, formaldehidas ir for­maldehidą atpalaiduojančios medžiagos, metilizotia­zolinonas ir metilchlorizotiazolinonas (MI / MCI).

Parabenai – dažnai kosmetikos pramonėje nau­dojami konservantai. Plačiausiai naudojami me­til-, etil-, propil-, butilparabenai. Naudojami ir kaip maisto konservantai (salotų, aštriuose padažuose, majoneze, šaldytuose pieno gaminiuose, kepiniuo­se) bei vaistų gamyboje. MI / MCI anksčiau naudotas tik dažuose, tirpikliuo­se, klijuose, valikliuose – chemijos pramonėje. Nuo 2005 metų pradėta plačiai naudoti kosmetikos ir buiti­nėje pramonėje, tačiau paaiškėjo, kad tai stiprus aler­genas. Pirmieji pranešimai Europoje apie sensibiliza­ciją MI / MCI pasirodė 1980 metais ir toliau įsijautri­nimo atvejų daugėja (23). Lietuvoje šis konservantas plačiai naudojamas asmens priežiūros produktuose.

Formaldehidas (dar žinomas kaip metanalis) – bespalvės dujos, turinčios specifinį nemalonų kva­pą. Gali būti randamas miškų gaisrų dūmuose, au­tomobilių išmetamosiose dujose, tabako dūmuose. Atmosferoje susiformuoja saulės šviesai ir deguo­niui sąveikaujant su metanu ir kitais anglies jungi­niais. Formaldehidas yra daugumos organizmų me­tabolinių procesų šalutinis produktas (mažais kie­kiais), įskaitant ir žmones. Formaldehidas buvo pir­moji organinė molekulė, atrasta kosmose (1969 me­tais) (24). Tai seniai žinomas kontaktinis alergenas bei kancerogenas, todėl kosmetikoje praktiškai ne­naudojamas, tačiau kai kurie konservantai, aplin­koje esant vandens, sąveikaudami atpalaiduoja for­maldehidą (8). Jis yra naudojamas baldų, plastiki­nių apdailos medžiagų, presuotos medienos, izolia­cinių medžiagų gamyboje bei įeina į šių medžiagų sudėtį. Nedideli kiekiai šios medžiagos yra kosme­tikos priemonėse, dezodorantuose, tirpikliuose bei dezinfekcinėse medžiagose (18). Laisvojo formal­dehido galutiniuose produktuose galima rasti jiems senstant, esant priemaišų žaliavoje arba dėl lėto at­sipalaidavimo iš plastmasinės taros (13).

 

Kvapiosios medžiagos

Įsijautrinimas kvapiosioms medžiagoms – dažnai nustatoma AKD priežastis. Amerikos kontaktinio der­matito asociacija (angl. American Contact Dermati­tis Society – ACDS) 2007 metais pripažino kvapią­sias medžiagas kaip kontaktinį alergeną (25). Viena­me produkte gali būti aptinkama daug ir įvairių kva­piųjų medžiagų, tačiau tik nedidelė jų dalis yra kon­taktiniai alegenai (25). Daugiau kaip 2 500 kvapiųjų medžiagų naudojama kvepalų ir kvepiančių produk­tų gamybai – tai kosmetikos priemonės, minkštikliai, plovikliai ir kiti buitiniai produktai (26).

1999 metais paskeltos 26 kvapiosios medžiagos, kurios privalo būti žymimos produkto informacinia­me lapelyje. Nuo 2005 metų jas privaloma žymėti Europos Sąjungos šalyse, jei jų koncentracija kos­metikos, nenuplaunamose priemonėse ir buitiniuose produktuose yra didesnė kaip 0,001 proc., nuplau­namose priemonėse – daugiau kaip 0,01 proc. (26).

Kai kurie produktai yra pažymėti, kad yra be kva­piųjų medžiagų, vadinasi, jose nėra pastebimo, stipraus kvapo. Dažnai šiuose produktuose randama medžia­gų, kurios maskuoja sudedamųjų dalių aromatus (25).

 

Apibendrinimas

Šiame straipsnyje pateikta trumpa ir naudinga informacija, padėsianti tikslingai atkreipti dėme­sį į pacientą varginančius simptomus bei įtarti KD.

 

Leidinys "internistas"  (164)

 

Literatūros sąrašas redakcijoje