Kirkšnies išvaržų epidemiologija, diagnostika, klinika ir gydymas
Gyd. Vilius Kontenis
Įvadas
Daugelis pilvo sienos išvaržų yra besimptomės ar sukelia nedidelį skausmą ir diskomfortą, tačiau dažnai gali išsivystyti ūminės komplikacijos, kurioms gydyti reikalinga skubi chirurginė intervencija. Dauguma pacientų pirmiausia kreipiasi į bendrosios praktikos gydytojus, kurie diagnozuoja didžiąją dalį išvaržų ir siunčia pacientą tolesniam gydymui. Skubi ir laiku atlikta diagnostika turi didelę reikšmę, nes Vakarų Europoje kirkšnies išvaržos operacijos yra vienos dažniausių.
Epidemiologija
Dažniausios yra išorinės pilvo sienos išvaržos (dažnis bet kurioje amžiaus grupėje siekia 1,7 proc., vyresniems nei 45 metų – 4 proc.), kai susilpnėjusioje pilvo sienoje susidaro anga arba defektas, per kurį į poodį gali išsiveržti riebalinis audinys ar pilvo organai, padengti pilvaplėvės lapeliu. Išorinėms pilvo sienos išvaržoms priskiriamos kirkšninės, šlauninės, ventralinės (bambinės, baltosios linijos – paraumbilikalinės, epigastrinės ir hipogastrinės), neišskiriant pooperacinių išvaržų ir rečiau – lateralinių (2). Kirkšninės išvaržos operacija yra dažniausiai vyrams atliekama operacija Vakarų Europoje ir 3 pagal dažnį iš visų atliekamų operacijų pasaulyje. Kirkšnies srities išvaržos apima kirkšnies bei šlaunies išvaržas, kurios susiformuoja kirkšnies srities raumenų-aponeurotinėje angoje (myopectineal orifice). Kirkšninės išvaržos yra dažnesnės už šlaunines ir kitas pilvo sienos išvaržas, tačiau šlauninėms išvaržoms būdingas didesnis komplikacijų dažnis (1).
Vyrams ir baltaodžiams asmenims išvaržos dažnesnės, palyginti su moterimis ir kitomis rasėmis (3). Palyginti su moterimis, vyrams būdinga 8 kartus didesnė išvaržos išsivystymo tikimybė ir 20 kartų dažniau reikalingas jos gydymas. Rizika, kad išsivystys išvarža, vyrams yra iki 25 proc., moterims – mažiau nei 5 proc. Moterims išvaržos manifestuoja sulaukus vyresnio amžiaus. Vienoje apžvalgų moterų vidutinis amžius, kai buvo nustatomos išvaržos, buvo 60–79 metai, o vyrų – 50– 69 metai (4).
Kirkšnies išvaržos pagal anatomiją skirstomos į kirkšninę (tiesioji ar įstrižoji) arba šlauninę. Pateikiame keletą įdomesnių klinikinių apžvalgų duomenų:
• apytiksliai 96 proc. kirkšninių išvaržų sudaro kirkšninės ir tik 4 proc. yra šlauninės;
• įstrižinės kirkšninės išvaržos tarp abiejų lyčių atstovų yra dažniausios kirkšnies išvaržos (4);
• tiesioji kirkšninė išvarža būdinga 30–40 proc. vyrų, kirkšnies išvaržų – 14–21 proc. moterų (4);
• šlauninės išvaržos sudaro mažiau kaip 10 proc. tarp visų kirkšnies išvaržų, tik 2–4 proc. – tarp visų gydomų kirkšnies išvaržų. Šlauninių išvaržų chirurginis gydymas moterims sudaro 20–31 proc., vyrams – tik 1 proc. Vyresniems pacientams dažnesnės šlauninės negu kirkšninės išvaržos. Vyresniems kaip 70 metų pacientams šlauninės išvaržos chirurginis gydymas atliekamas 52 proc. moterų ir 7 proc. vyrų (4, 5).
Rizikos veiksniai, kurie skatina išvaržų išsivystymą (3, 5):
• anksčiau buvusios išvaržos;
• vyresnis amžius;
• vyriškoji lytis;
• baltaodžių rasė;
• užsitęsęs kosulys;
• lėtinis vidurių užkietėjimas;
• rūkymas;
• šeiminė anamnezė;
• pilvo sienos pažeidimas.
Klasifikacija ir patogenezė
Kirkšnies išvaržos gali būti klasifikuojamos pagal etiologiją (įgimtoji ar įgytoji) ir anatominę lokalizaciją. Įgimtosios išvaržos dažniausios kirkšnies srityje (95 proc.). Žinoma, galimos ir kitose vietose (pvz., bambinės, šlaunies kanalo, baltosios linijos). Paprasčiausia ir dažniausiai taikoma anatominė sistema skirsto kirkšnies išvaržas į tiesiąsias ir įstrižines kirkšnines išvaržas ir šlaunines išvaržas. Jų pradžia yra skirtingose raumenų ir aponeurotinės angos srityse: įstrižoji prasideda lateralinio trikampio srityje, išvaržos maišas eina per vidinį kirkšnies kanalo žiedą ir yra susijęs su sėkliniu virželiu arba apvaliuoju gimdos raiščiu; tiesioji – medialinio trikampio srityje, išvaržos maišas nėra susijęs su sėkliniu virželiu ir eina tiesiai per užpakalinę kirkšnies kanalo sienelę; šlaunies išvarža – šlaunies trikampio srityje, išvaržos maišas eina per šlaunies kanalą.
Išvaržos klasifikuojamos pagal etiologiją priklausomai nuo to, ar išvarža išsivystė dėl įgimtojo ar įgytojo defekto. Įgimtoji išvarža yra nenormalaus vystymosi rezultatas, o įgytoji – kai susilpnėjusioje pilvo sienoje susidaro anga arba defektas. Vyrams ir moterims pasireiškia skirtingi anatominiai struktūrų vystymosi skirtumai, o tai turi įtaką kiekvienos išvaržos pobūdžiui. Įgimtoji kirkšninė išvarža susidaro pilnai neužakus makštinei ataugai dėl embriogenezės sutrikimų. Pro kirkšninį kanalą berniukams nusileidžianti sėklidė sudaro pilvaplėvės išgaubimą, makštinę ataugą. Nusileidus sėklidei į kapšelį, makštinė atauga būna užakusi. Ataugai neužakus, lieka jungtis su pilvo ertme, pro kurią išlenda išvarža. Mergaitėms pro kirkšnies kanalą praeina apvalusis gimdos raištis, neužakus makštinei ataugai, išvaržos maiše gali būti kiaušidė (6, 7).
Įgytoji išvarža išsivysto dėl susilpnėjusio ar sutrikusio pilvo sienos raumeninio audinio, kai susidaro anga, per kurią į poodį gali išsiveržti riebalinis audinys ar pilvo organai, padengti pilvaplėvės lapeliu. Gali išsivystyti dėl būdingų jungiamojo audinio sutrikimų, ankstesnio pilvo sienos pažeidimo, galimo vaistų poveikio. Sutrinka kolageno metabolizmas dėl įgimtųjų ar įgytųjų biocheminių ar metabolinių medžiagų apykaitos sutrikimų (8). Išvaržų išsivystymui svarbi ir šeiminė anamnezė. Aortos aneurizma, kuri susieta su jungiamojo audinio sutrikimais, taip pat turi sąsajų su kirkšnies išvaržomis. Retos įgimtosios medžiagų apykaitos ligos, tokios kaip kolageno I ir III tipo sintezės sutrikimai, gali būti pagrindinė išvaržų išsivystymo priežastis. Audinių vientisumo silpnėjimas galimas dėl farmakologinio poveikio, pavyzdžiui, ilgalaikis gliukokortikoidų vartojimas yra susijęs su odos plonėjimu ir minkštųjų audinių silpnėjimu. Kiti veiksniai, turintys įtaką jungiamojo audinio vientisumui, yra vyresnis amžius, rūkymas (5). Padidėjęs intraabdominalinis slėgis ir pilvo sienos vientisumo pažeidimas turi įtaką įgytajai išvaržai. Intraamdominalinis slėgio padidėjimas galimas dėl užsitęsusio kosulio, vidurių užkietėjimo, nėštumo, intensyvaus fizinio aktyvumo. Skiauterinio raumens atrofija su amžiumi gali daryti įtaką šlauninės išvaržos išsivystymui.
Kirkšnies išvaržos klasifikuojamos ir pagal anatominę pilvo sienos defekto vietą. Visos žinomos išvaržų klasifikacijos turi tam tikrų trūkumų. Nyhus kirkšninių išvaržų klasifikacija yra viena dažniausiai naudojamų, tačiau gana sudėtinga ir sunkokai įsimenama. Stoppa klasifikacijoje papildomai įtraukti sunkinantys veiksniai. Gana paprasta ir lengvai įsimenama klasifikacija, kurioje atsispindi išvaržos anatomija (įstrižoji arba lateralinė / tiesioji arba medialinė) ir dydis (<1,5, 1,5–3, >3 cm), yra Aacheno klasifikacija (9).
Klinikinės kirkšnies srities išvaržų klasifikacija:
• besimptomė kirkšnies išvarža: išvarža, nesukelianti pacientui jokių klinikinių simptomų ar diskomforto;
• mažai simptomų sukelianti kirkšnies išvarža: išvarža, kurios simptomai netrikdo kasdienės žmogaus veiklos;
• simptominė išvarža: išvarža, kuri sukelia klinikinius simptomus.
Klinika
Daugelis pilvo sienos išvaržų yra besimptomės ar sukelia nedidelį skausmą ir diskomfortą, tačiau neretai gali išsivystyti ūminės komplikacijos, kurioms gydyti reikalinga skubi chirurginė intervencija. Skubi ir laiku atlikta diagnostika yra labai svarbi, nes gydymo uždelsimas yra susijęs su didesniu mirtingumu. Dažniausios pilvo sienos išvaržų komplikacijos yra įstrigimas, žarnų nepraeinamumas, stranguliacija. Literatūros duomenimis, dauguma stranguliacijų yra dėl kirkšninių išvaržų (43–62 proc. visų stranguliacijų), dėl šlauninių išvaržų (19–46 proc.). Dažniausiai apžiūrint išvaržos vietoje stebimas išsikišimas, guzelis kirkšnies srityje, kuris gali išnykti gulint, atsistojus, o pakosėjus vėl atsirasti. Vėliau guzas didėja, vargina skausmas fizinio krūvio metu. Daugeliu atvejų lengviau ir patikimiau vertinti išvaržos maišą pacientui stovint, o stranguliacines išvaržas vertinti pacientui gulint. Du trečdaliai kirkšnies išvaržų būna dešinėje pusėje. Patvirtinti išvaržą galima uždėjus ranką ant išsikišimo ir paprašius paciento pakosėti arba atlikti Valsalvos manevrą.
Vienas dažniausių ir sunkiausių padarinių, sukeliančių pilvo sienos išvaržos komplikaciją, yra jos įstrigimas. Tokia išvarža savaime neatsikuria, todėl svarbi ankstyvoji diagnostika. Iš dažniausiai pasitaikančių pilvo sienos išvaržų – kirkšninių (75 proc. visų pilvo sienos išvaržų) – įstrigimo rizika 18 metų vyrui siekia 0,27 proc., o 75 metų – 0,03 proc. Įstrigimui neatsikūrus, vystosi įstrigusio organo obstrukcija, išemija ir gangrena, vadinama stranguliacija. Rizikos veiksniai, susiję su išvaržos įstrigimu, kai būtinas skubus chirurginis gydymas, yra amžius, šlauninė išvarža ir pasikartojančios išvaržos. Žinoma, visos kirkšnies išvaržos gali įstrigti, tačiau šlauninei išvaržai tai būdinga dažniau. Esant įstrigusiai arba stranguliuotai išvaržai, palpacija yra skausminga (10). Pacientas gali karščiuoti, pasireikšti kirkšnies odos eritema. Stranguliacijos metu gali pasireikšti žarnų nepraeinamumo simptomai, įskaitant pykinimą, vėmimą, pilvo skausmą ir pūtimą, guzelis kietas, taip pat galimi sisteminiai simptomai, jei pasireiškia žarnos nekrozė. Peritonito nebūna įstrigus išeminiam ar nekrotiniam audiniui išvaržos maiše, tik plyšus pažeistam žarnos segmentui, galimas pilvaplėvės uždegimas.
Diagnostika
Daugeliu atvejų kirkšnies išvaržos diagnozuojamos remiantis anamneze ir objektyvia apžiūra, todėl papildomi tyrimai nebūtini. Vieno tyrimo duomenimis, chirurgų apžiūros specifiškumas diagnozuojant kirkšnines išvaržas yra 75 proc., jautrumas – 96 proc. (11). Sudėtingiau diagnozuoti nedideles išvaržas arba išvaržas nutukusiems ligoniams, diferencijuoti su kitos kilmės pilvo sienos dariniais. Atsiradus diagnostikos sunkumų, rekomenduojama atlikti instrumentinius tyrimus, galinčius padėti nustatyti slaptąją išvaržą, diferencijuoti kirkšninę išvaržą nuo šlauninės, atskirti išvaržą nuo kitų galimų ligų. Vaizdinimo tyrimai svarbūs tada, kai įtariamos komplikacijos. Neįtarus intraabdominalinių komplikacijų, rekomenduojamas kirkšnies ultragarsinis tyrimas, nes jis yra neinvazyvus, nebrangus, pasižymintis dideliu jautrumu ir specifiškumu, leidžiantis atskirti nuo kitų kirkšninių patologijų (15). Kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tomografija ir herniografija gali būti naudinga išskirtinėmis aplinkybėmis.
Ultragarsinis tyrimas yra geriausias pradinis diagnostinis būdas nustatyti nepatvirtintą / slaptąją kirkšninę išvaržą pacientams, nurodantiems išvaržos simptomus, tačiau išvarža nenustatoma atliekant fizinį ištyrimą. Sisteminėje apžvalgoje ir metaanalizėje nustatyta, kad dažniausiai slaptajai išvaržai nustatyti naudojamas ultragarsas ir herniografas (12). Herniografija – transkutaninė punkcija ir skystos kontrastinės medžiagos suleidimas į pilvaplėvės ertmę. Šiuo metodu galima nustatyti išvaržą ir jos maišo konfigūraciją. Tyrimo jautrumas ir specifiškumas dideli, o komplikacijų dažnis mažas. Esant neaiškios priežasties skausmui kirkšnies srityje, kai išvaržos diagnozė nėra aiški, rekomenduojama tokia tyrimų seka:
• ultragarsinis tyrimas: turi atlikti patyręs gydytojas radiologas;
• jeigu ultragarsinis tyrimas neinformatyvus, rekomenduojama atlikti MRI tyrimą su Valsalva mėginiu;
• jeigu ir MRI neinformatyvus, rekomenduojama herniografija.
Metaanalizėje nustatyta, kad ultragarso jautrumo ir specifiškumo įvertinimas buvo 86 proc. ir 77 proc. (6 studijos), herniografijos – atitinkamai 91 proc. ir 83 proc. (16 studijų), o kompiuterinės tomografijos – atitinkamai 80 proc. ir 65 proc. (2 studijos) (12). Diagnostinė laparoskopija galima siekiant galutinai nustatyti arba pašalinti išvaržą.
Atskirti kirkšninę išvaržą nuo šlauninės gali būti sunku, ypač nutukusiems, nurodantiems klinikinius simptomus pacientams. Laukimas ir stebėjimas galimas besimptomiams pacientams arba minimalius simptomus jaučiantiems pacientams, tačiau nerekomenduojama esant šlauninei išvaržai dėl galimo didelio komplikacijų dažnio. Kai negalima diferencijuoti šlauninės kirkšnies išvaržos, rekomenduojama papildomai atlikti radiologinius tyrimus.
Asmenims, kuriems išsivysto išvaržų komplikacijos, pasireiškia pykinimas, vėmimas, pučia pilvą. Minėti skundai susiję su kirkšnies skausmu arba gumbu. Tokiu atveju reikia įtarti žarnų nepraeinamumą arba stranguliaciją. Daugumai pacientų, kuriems nustatytos įstrigusios ir / ar stranguliavusios išvaržos, prieš pradedant chirurginį gydymą nereikia papildomų vaizdinimo tyrimų. Pacientams, turintiems klinikinių žarnų nepraeinamumo požymių, kuriems nepatvirtinta išvaržos diagnozė ir kurie neturi indikacijų skubiam chirurginiam gydymui, dažnai kompiuterinė tomografija naudingesnė už ultragarsinį tyrimą.
Diferencinė diagnostika
Kirkšnies srities patologijos diferencinė diagnostika apima bet kurią patologiją, kuri gali sukelti skausmą ar gumbą kirkšnies srityje, įskaitant minkštuosius audinius, limfinį audinį, kaulų struktūras, kraujagysles ar reprodukcinę sistemą, todėl neretai gydytojui tenka diferencijuoti užčiuopiamus kirkšnyje darinius:
• kirkšnies išvarža;
• šlaunies išvarža;
• limfadenitas kirkšnyje;
• ektopinė sėklidė;
• lipoma;
• varikocelė;
• hematoma;
• M. psoas pūlinys;
• hidrocelė;
• limfoma;
• metastazės;
• epididimitas;
• šlaunies arterijos aneurizma arba pseudoaneurizma.
Nėščioms pacientėms diagnozuoti išvaržą sudėtinga, nes ne kiekvienas gumbas kirkšnies srityje yra būtinai išvarža. Apvaliųjų raiščių skausmas gali varginti nėštumo metu ir būti lengvai supainiojamas su išvarža (13).
Apčiuopos metu diferenciacija tarp tiesiosios ir įstrižosios išvaržos nėra tokia svarbi, nes galutinė išvaržos diferenciacija atliekama operuojant.
Gydymas
Išvaržoms gydyti naudojami specialūs tvarsčiai, korsetai, ortopediniai diržai. Šios priemonės leidžia pristabdyti išvaržos didėjimą, tačiau nuo jos komplikacijų neapsaugo. Pagrindinis gydymo būdas yra chirurginis (14). Hernioplastikai būdinga nedaug kontraindikacijų: terminalinės lėtinių ligų būklės, imunosupresija, ligonio amžius (vyresni ligoniai). Besimptomės ir mažai simptomų sukeliančios kirkšnies išvaržos gali būti atidžiai stebimos ir operuojamos vėliau. Simptominės kirkšnies išvaržos (išskyrus įstrigusias) gydomos planine operacija – hernioplastika. Visas kirkšnies išvaržų operacijas galima suskirstyti į 2 dideles grupes: kirkšnies kanalo užpakalinės sienelės plastika savais audiniais; plastika be audinių tempimo, t. y. panaudojant įvairias sintetines medžiagas (tinkleliai, kamščiai, kt.).
Leidinys "Internistas" Nr. 4- 5 2018 m.
LITERATŪRA
1. Nilsson H, Stylianidis G, Haapamäki M, Nilsson E, Nordin P. Mortality after groin hernia surgery. Ann Surg 2007; 245: 656–660.
2. Aguirre DA, Santosa AC, Casola G, Sirlin C. B. Abdominal Wall Hernias: Imaging Features, Complications, and Diagnostic Pitfalls at Multi-Detector Row CT. RadioGraphics. 2005; 25: 1501–1520.
3. McIntosh A, Hutchinson A, Roberts A, Withers H. Evidence-based management of groin hernia in primary care--a systematic review. Fam Pract 2000; 17:442.
4. Kark AE, Kurzer M. Groin hernias in women. Hernia 2008; 12:267.
5. Ruhl CE, Everhart JE. Risk factors for inguinal hernia among adults in the US population. Am J Epidemiol 2007; 165:1154.
6. McClusky DA 3rd, Mirilas P, Zoras O, et al. Groin hernia: anatomical and surgical history. Arch Surg 2006; 141:1035.
7. Attah AA, Hutson JM. The anatomy of the female gubernaculum is different from the male. Aust N Z J Surg 1991; 61:380.
8. Klinge U, Binnebösel M, Mertens PR. Are collagens the culprits in the development of incisional and inguinal hernia disease? Hernia 2006; 10:472.
9. S.Tamulis Europos išvaržos asociacijos (EHS), pasiūlyta pilvo sienos išvaržų klasifikacija.
10. Leubner KD, Chop WM Jr, Ewigman B, et al. Clinical inquiries. What is the risk of bowel strangulation in an adult with an untreated inguinal hernia? J Fam Pract 2007; 56:1039.
11. Rosenberg J, Bisgaard T, Kehlet H, et al. Danish Hernia Database recommendations for the management of inguinal and femoral hernia in adults. Dan Med Bull 2011; 58:C4243.
12. Robinson A, Light D, Kasim A, Nice C. A systematic review and meta-analysis of the role of radiology in the diagnosis of occult inguinal hernia. Surg Endosc 2013; 27:11.
13. IJpma FF, Boddeus KM, de Haan HH, van Geldere D. Bilateral round ligament varicosities mimicking inguinal hernia during pregnancy. Hernia 2009; 13:85.
14. Simons MT, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009; 13: 343–403.
15. Robinson A, Light D, Nice C. Meta-analysis of sonography in the diagnosis of inguinal hernias. J Ultrasound Med 2013; 32:339.
