Kaip metus rūkyti pasikeičia rizika susirgti kardiovaskulinės sistemos ligomis?

Gabija Visockytė Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

Parengta pagal Anderson P, Vega CP. What Is the Effect of Smoking Cessation and Cardiovascular Risk? Medscape Education Clinical Briefs, October 11, 2019.

Klinikinis aktualumas

Kiekvieno sveikatos priežiūros specialisto pareiga paskatinti savo pacientus mesti rūkyti. Pasaulio sveikatos organizacijos viešai skelbiamose iniciatyvose, susijusiose su tabako ir jo gaminių vartojimo mažinimu, pateikiama svarbi naujausia informacija apie rūkymo žalą ir tą naudą, kuri pasireiškia atsisakius šio žalingo įpročio (1). Pastebima, kad širdies susitraukimų dažnis ir arterinis kraujo spaudimas (AKS) metus rūkyti pradeda mažėti praėjus vos 20 min. Išsami tokio pobūdžio informacija yra pritaikyta ir pasiekiama tiek sveikatos priežiūros specialistams, tiek pacientams.
Tikroji nerūkymo nauda didėja su laiku. Kosulys ir oro trūkumas metus rūkyti pastebimai sumažėja praėjus vos vienam mėnesiui. Palyginti su ilgą laiką nuolat rūkančiu žmogumi, rizika susirgti plaučių vėžiu per 10 metų metusiems rūkyti yra 50 proc. mažesnė. Taip pat sumažėja rizika susirgti stemplės, ryklės ir šlapimo pūslės vėžiu.
Atsisakiusių rūkymo žmonių gyvenimo trukmė yra ilgesnė nei nuolat rūkančių. Skaičiuojama, kad metus rūkyti 30 metų, gyvenimo trukmė pailgėja 10 metų. Net atsisakius šio įpročio 60 metų prognozuojama 3 metais ilgesnė gyvenimo trukmė, palyginti su rūkaliais. Su metimu rūkyti susijusį ilgaamžiškumą lemia sumažėjusi kardiovaskulinių ligų ir įvykių rizika, tačiau pastebėta, kad šis poveikis gali būti ir pervertintas.

Klinikinio tyrimo apžvalga ir perspektyvos

Įvairūs klinikiniai tyrimai atskleidė, kad niekada gyvenime nerūkusių ir atsisakiusių šio įpročio žmonių kardiovaskulinių ligų rizika ilgainiui tampa vienoda, tačiau laiko, kuris turi praeiti nuo metimo rūkyti pradžios, intervalas pateikiamas labai platus – nuo 2 iki 20 metų. Naujausiais duomenimis, anksčiau aktyviai rūkiusiems pacientams kardiovaskulinių ligų rizika ilgą laiką išlieka padidėjusi – tik praėjus 15 metų nuo metimo rūkyti ji pasiekia bendrosios populiacijos rizikos lygį.
Visuomenėje yra paplitusi nuomonė, kad žmonės, neberūkantys 5 metus, yra lygiai tokie pat sveiki kaip ir likusi populiacijos dalis. Klinikiniame tyrime, 2019 metais rugpjūčio 20 dieną publikuotame The Journal of the American Medical Association, atskleidžiama, kad aktyvus ir gausus rūkymas anamnezėje ilgai išlieka kardiovaskulinių ilgų rizikos veiksniu. Tokiems pacientams, net ir neberūkantiems ilgą laiką, neretai rekomenduojami ir kiti papildomi gyvenimo būdo pokyčiai.
Tyrėjai pastebi, kad daugumoje automatinių kardiovaskulinių ligų rizikos skaičiuoklių yra grafa rūkantis arba nerūkantis, tačiau neišskiria pacientų, metusių rūkyti. Net ir tos skaičiuoklės, kuriose šis pasirinkimas yra (pvz., Atherosclerotic CVD Risk Estimator Plus, parengė Amerikos kardiologų draugija pagal 2013 metų Amerikos širdies asociacijos gaires), automatiškai sukalibruotos taip, kad, praėjus 5 ir daugiau metų nuo metimo rūkyti pradžios, prilygina pacientą niekada nerūkusiam.
Metusių rūkyti žmonių gretos didėja. Siekiant kuo tiksliau įvertinti jų sveikatą ir su ja susijusią riziką, svarbu nustatyti, kaip kardiovaskulinių ligų rizikos veiksniai kinta laikui bėgant.

Framinghamo širdies studijos duomenys

Duomenys naujausiam klinikiniam tyrimui buvo renkami iš Framinghamo širdies studijos duomenų bazės – buvo naudojami originalių tiriamųjų ir jų palikuonių kohortų duomenys. Į tyrimą įtraukta 8 770 dalyvių (vidutinis amžius – 42,2 metai, 56 proc. sudarė moterys).
Duomenys apie tiriamųjų rūkymo įpročius buvo vertinami pakartotinai. Pirminė tiriamosios grupės analizė buvo atliekama 1954–1958 metais, o jų palikuonių grupės – 1971–1975 metais. Nustatyta, kad abiejose grupėse 46,9 proc. tiriamųjų aktyviai rūkė, 13,6 proc. buvo metę rūkyti ir 39,5 proc. niekada gyvenime nerūkė. Rūkalių grupėje vidutinis per dieną surūkomų cigarečių skaičius siekė 20. Metusių rūkyti grupėje vidutinis laiko tarpas nuo paskutinės surūkytos cigaretės buvo 5,9 metų. Taip pat buvo apskaičiuoti pakelių metai – per dieną surūkomų cigarečių pakelių skaičius, padaugintas iš skaičiaus metų, kiek buvo aktyviai rūkoma. Rezultatai aktyviai rūkančiųjų grupėje siekė 18,8, o metusiųjų rūkyti grupėje – 12.
Buvo tiriamas ryšys tarp laiko, kuris praėjo žmogui metus rūkyti, ir kardiovaskulinių ligų rizikos. Buvo palyginti aktyviai rūkančių, metusių rūkyti bei niekada nerūkiusių žmonių rezultatai. Didžiausias tyrimo privalumas – duomenys buvo renkami daugiau nei 50 metų, jie yra daug išsamesni ir tikslesni nei anksčiau atliktuose tyrimuose.
Taip pat buvo įvertinti ir kiti kardiovaskulinių ligų rizikos veiksniai (amžius, lytis, sistolinis AKS, antihipertenzinių vaistų vartojimas, cukrinis diabetas, cholesterolio kiekis kraujyje, kūno masės indeksas, alkoholio vartojimo įpročiai ir pacientų išsilavinimas) bei buvę įvykiai, įskaitant miokardo infarktus, insultus, širdies nepakankamumo atvejus ir su kardiovaskuliniu įvykiu susijusias mirtis. Į tyrimą nebuvo įtraukta mitybos įpročių ir fizinio aktyvumo analizė, nes pirminių tiriamųjų grupėje šie duomenys nebuvo nuosekliai renkami.
Įpusėjus tyrimui, kai nuo jo pradžios buvo praėję daugiau nei 26 metai, bendrojoje tiriamųjų grupėje buvo registruoti 2 435 pirminiai kardiovaskuliniai įvykiai. Aktyvus rūkymas buvo siejamas su gerokai didesniu kardiovaskulinių įvykių skaičiumi 1 tūkst. žmonių per metus, palyginti su niekada nerūkiusių žmonių grupe ar bendrąja tyrimo populiacija.
Metimas rūkyti siejamas su kardiovaskulinių ligų rizikos mažėjimu, pasireiškiančiu beveik iš karto. Jau po 5 nerūkymo metų rizika buvo reikšmingai mažesnė (santykinė rizika (SR) 0,61; 95 proc. pasikliautinasis intervalas (PI) 0,49–0,76); skirtumas tarp įvykių dažnio 1 tūkst. žmonių per metus tarp aktyviai rūkančių ir metusių rūkyti prieš 5 metus – 4,51, 95 proc. PI nuo –5,90 iki –2,77.

Neaprėpiama nauda

Šie tyrimo rezultatai dar labiau pagrindžia metimo rūkyti naudą. Vertinant tiriamuosius, kurie anamnezėje ilgai ir daug rūkė, praėjus 5 metams nuo metimo rūkyti pradžios jų kardiovaskulinių ligų rizika sumažėjo 39 proc., palyginti su žmonėmis, kurie toliau intensyviai rūkė.
Visi buvę rūkaliai pastebi šio žalingo įpročio atsisakymo rezultatus – į tyrimą buvo įtrauktos pačios įvairiausios grupės, įskaitant jaunus, vyresnio amžiaus ar daug gretutinių rizikos veiksnių turinčius žmones. Nepaisant to, kol metusiųjų rūkyti kardiovaskulinių ligų rizika pasiekė bendrosios populiacijos lygį, turėjo praeiti 10–15 metų (SR 1,25, 95 proc. PI 0,98–1,60); įvykių dažnio skirtumas tarp niekada nerūkiusių ir metusių prieš 10–15 metų – 1,27, 95 proc. PI nuo –0,10 iki 3,95. Pastebėta, kad šis laiko tarpas tarp skirtingų tiriamųjų grupių reikšmingai skyrėsi. Pirminių tiriamųjų grupėje, praėjus 5–10 metų nuo metimo rūkyti pradžios, rūkymas jau nebuvo siejamas su padidėjusia kardiovaskulinių ligų rizika. Kad ši rizika palikuonių grupėje pasiektų populiacijos lygį, prireikė ne mažiau kaip 25 metų.
Tyrėjai pastebi, kad 10–15 metų po metimo rūkyti yra minimalus laiko tarpas rizikai sumažėti, todėl klinikinėje praktikoje rekomenduojama anamnezėje aktyviai rūkiusius pacientus bent ketvirtį amžiaus stebėti kaip padidėjusios rizikos grupę. Tikslesniam neberūkymo laikotarpio ir kardiovaskulinių įvykių rizikos mažėjimo santykiui nustatyti reikalingi papildomi išsamūs klinikiniai tyrimai.
Aiškių priežasčių, kodėl palikuonių grupėje rizika nerūkančios populiacijos lygį pasiekė lėčiau, nėra. Manoma, kad šį skirtumą galėtų paaiškinti tiriamųjų amžius: pirminėje grupėje amžiaus vidurkis siekė 50 metų, palikuonių grupėje – 36 metus. Šis 14 metų skirtumas turėjo reikšmingą įtaką, nes su laiku amžius tarp kitų kardiovaskulinių ligų rizikos veiksnių, tokių kaip padidėjęs AKS, tampa vis svarbesnis. Kita teorija, aiškinanti šį skirtumą, paremta skirtingų kartų tendencijomis – svarbu atsižvelgti į tai, kad laikui bėgant keitėsi ir cigarečių sudėtis, jos tapo kenksmingesnės ir sukeliančios didesnę priklausomybę.
Tyrėjai pripažįsta, kad valgymo ir fizinio aktyvumo įpročių stebėjimas būtų padėjęs tiksliau įvertinti padėtį. Amerikos širdies asociacija rekomenduoja sveiką ir visavertę mitybą, aktyvų gyvenimo būdą buvusiems rūkaliams, siekiantiems ne tik sustiprinti savo širdį, bet ir pagerinti plaučių funkciją, padidinti fizinę ištvermę. Šiuo metu dieta ir fizinis aktyvumas nėra įtraukti į jokią kardiovaskulinių ligų rizikos skaičiuoklę.
Siekiant statistinio patikimumo ir kuo tikslesnių rezultatų, tyrime dėmesys buvo kreipiamas į ilgai ir daug rūkančius ar rūkiusius žmones. Remdamiesi anksčiau atliktais klinikiniais tyrimais plaučių vėžio tema, tyrėjai nuspėjo, kad didžiausia kardiovaskulinių ligų rizika bus būtent aktyviai rūkiusiųjų grupėje. Vis dėlto į šį tyrimą nebuvo įtraukti visą pasaulio populiaciją atspindintys tiriamieji, todėl pripažįstama, kad tarptautinių gairių ir rizikos skaičiuoklių, remiantis vieno tyrimo rezultatais, keisti nereikėtų.
Kitame klinikinio tyrimo etape planuojama Framinghamo širdies studijos duomenims pritaikyti metodus, taikytus rengiant Aterosklerozinių kardiovaskulinių ligų rizikos veiksnių skaičiuoklę, papildomai pridedant informaciją apie pacientų rūkymo statusą.

Apibendrinimas

Vienas The Journal of the American Medical Association leidinio redaktorių pastebėjo, kad šio klinikinio tyrimo rezultatai yra tiksliausi iš visų iki šios atliktų (3). Naujausia informacija yra itin aktuali gydytojams klinicistams ir patiems pacientams.
Kalbant apie likusią populiaciją, šis tyrimas daug kam atvėrė akis. Tikėtina, kad tokiose šalyse kaip Jungtinės Amerikos Valstijos (JAV) ar Japonija didės ilgiau nei 10–15 metų neberūkančių pacientų skaičius ir atitinkamai mažės kardiovaskulinių ligų rizika. Tuo tarpu tokiose šalyse kaip Kinija ar Indonezija, kur daugiau žmonių pradeda rūkyti, šių ligų rizika toliau didės. Visoms šalims, siekiančioms užkirsti kelią rūkymui ir paskatinti rūkalius atsisakyti šio žalingo įpročio, rekomenduojama kontroliuoti tabako ir jo gaminių rinkodarą ir pardavimą.
Šio naujausio tyrimo rezultatai atitinka liepos mėnesį Journal of the American College of Cardiology publikuoto panašaus tyrimo rezultatus (4). Pagrindinis šių tyrimų skirtumas – naujajame nustatyta, kad anamnezėje buvęs rūkymas įtaką kardiovaskulinei sistemai daro iki 25 metų po metimo rūkyti, o pirmojo tyrimo metu rezultatai rodo, kad ši įtaka tęsiasi iki 20 metų nustojus rūkyti. Ankstesniojo tyrimo autoriai nurodo, kad būta ir metodologijos skirtumų. Jų teigimu, rezultatai skyrėsi dėl to, kad pirmajame tyrime buvo vertinami tokie kardiovaskuliniai įvykiai kaip periferinių arterijų liga, koronarinė liga ir insultas, o antrajame tyrime dėmesys kreiptas į koronarinę širdies ligą, insultą ir širdies nepakankamumą.
Nepaisant rasinės tiriamųjų įvairovės trūkumo, naujojo tyrimo modelis ir duomenų analizė yra puikūs, o rezultatai – patikimi. Abiejų tyrimų autoriai sutinka, kad, siekiant patobulinti kardiovaskulinių ligų rizikos nustatymą, į rekomendacijas ir automatines skaičiuokles būtina įtraukti platesnę ir konkretesnę informaciją apie paciento rūkymo įpročius.

Klinikinio tyrimo akcentai

• Duomenys šiam klinikiniam tyrimui buvo surinkti iš Framinghamo širdies studijos pirminių (originalių) ir palikuonių kohortų. Kardiovaskulinių įvykių anamnezėje patyrę pacientai į tyrimą buvo neįtraukti.
• Tyrimo pradžioje buvo surinkta išsami informacija apie tiriamųjų sveikatos būklę, įskaitant ir rūkymo įpročius. Ši informacija buvo atnaujinama kas 2–4 metus. Iki 2015 metų buvo registruojami visų tiriamųjų kardiovaskuliniai įvykiai, tokie kaip miokardo infarktas, insultas, širdies nepakankamumas ir su kardiovaskulinėmis priežastimis susijusi mirtis.
• Pirminis tyrimo rezultatas – ryšio tarp metimo rūkyti ir kardiovaskulinių įvykių rizikos nustatymas. Vertinimas buvo pritaikytas atsižvelgiant į įprastinius rizikos veiksnius.
• Tyrime buvę aktyvūs rūkaliai (anamnezėje >20 pakelių metų) lyginti su buvusiais mažiau aktyviais rūkaliais.
• Į tyrimą įtraukta 8 770 tiriamųjų. Vidutinis jų amžius – 42,2 metų, 56 proc. sudarė moterys. Pradinio sveikatos vertinimo metu 2 proc. tiriamųjų sirgo cukriniu diabetu, 27 proc. – arterine hipertenzija.
• 60 proc. visų tiriamųjų buvo rūkantys arba metę rūkyti žmonės. Vidutinis pakelių metų skaičius grupėje siekė 17,2. Beveik pusė šių žmonių atitiko aktyvaus buvusio ar esamo rūkaliaus kriterijus.
• 38,6 proc. tiriamųjų, kurie tyrimo pradžioje aktyviai rūkė, pakartotinių sveikatos patikrinimų metu šio žalingo įpročio atsisakė. Beveik 85 proc. metusiųjų rūkyti tyrimo metu prie šio įpročio negrįžo.
• Įpusėjus tyrimui (praėjus 26,4 metams nuo pradžios), buvo užregistruoti 2 435 kardiovaskuliniai įvykiai. Palyginti prieš 5 metus metusių rūkyti ir šiuo metu rūkančių tiriamųjų duomenis, kardiovaskulinių įvykių santykinė rizika siekė 0,61, 95 proc. PI 0,49–0,76. Tokie patys rezultatai gauti ir tiriant tik aktyviai rūkiusius ar rūkančius pacientus.
• Anamnezėje aktyviai rūkę pacientai per 10–15 metų nuo metimo rūkyti nepasiekė niekada nerūkiusių žmonių kardiovaskulinių ligų rizikos lygio. Ryškus skirtumas tarp šių grupių buvo stebimas palikuonių kohortoje, kuri prie tyrimo prisijungė 1971–1975 metais.

Klinikinė reikšmė

• Kosulys ir oro trūkumas gali pagerėti praėjus vos 1 mėnesiui nuo metimo rūkyti pradžios. Palyginti su aktyviai rūkančiu žmogumi, per 10 metų rizika susirgti plaučių vėžiu metusiems rūkyti sumažėja perpus. Taip pat mažėja stemplės, ryklės ir šlapimo pūslės vėžio rizika. Metus rūkyti 30 metų, gyvenimo trukmė pailgėja papildomai 10 metų. Net atsisakius šio įpročio 60 metų, prognozuojama 3 metais ilgesnė gyvenimo trukmė, palyginti su rūkaliais.
• Šis naujausias klinikinis tyrimas įrodo, kad metus rūkyti per 5 pirmus metus kardiovaskulinių ligų rizika sumažėja beveik 40 proc. Nepaisant to, jei anamnezėje buvo ilgai ir aktyviai rūkoma, gali prireikti iki 10–15 metų, kol pacientų kardiovaskulinių ligų rizika pasieks niekada nerūkiusių žmonių lygį.
• Sveikatos priežiūros specialistams rekomenduojama atsižvelgti ne tik į esamą paciento rūkymo statusą, bet ir atidžiai įvertinti visą rūkymo anamezę ir, esant indikacijoms, rekomenduoti papildomus gyvenimo būdo pokyčius kardiovaskulinių ligų rizikai mažinti.

Literatūra

1. Tobacco Free Initiative (TFI). Fact sheet about health benefits of smoking cessation. https://www.who.int/tobacco/quitting/benefits/en/. Accessed August 20, 2019.
2. Duncan MS, et al. Association of smoking cessation with subsequent risk of cardiovascular disease. JAMA. 2019;322(7):642-650.
3. Cole TB. Smoking Cessation and Reduction of Cardiovascular Disease Risk. JAMA. 2019;322(7):651.
4. Ding N, et al. Cigarette smoking, smoking cessation, and long-term risk of 3 major atherosclerotic diseases. J Am Coll Cardiol. 2019;74(4):498-507.

Leidinys "Internistas" Nr. 8, 2019 m.