Kaip laiku nustatyti šlapimo pūslės vėžį? Ką galime padaryti geriau?

ĮVADAS

Šlapimo pūslės vėžys Europos Sąjungoje (ES) tarp visų piktybinių ligų užima 6 vietą [1]. Kiekvienais metais ES nu­statomi 124 tūkst. naujų šlapimo pūslės vėžio atvejų, daugiau kaip 40 tūkst. žmonių miršta nuo šios ligos [1]. Manoma, kad iki 2030 metų sergamumas šia liga ES šalyse per metus gali išaugti iki 219 tūkst. atvejų, kurių du penktadaliai gali būti nulemti senėjančios Europos populiacijos [1]. Dėl šios prie­žasties onkologinės priežiūros planavimas Europoje turėtų būti nukreiptas ne tik į epidemiologinių rodiklių gerinimą, bet ir į gerą ligos diagnostiką, ekonomiškai naudingo gydy­mo pasirinkimą [2].

Šlapimo pūslės vėžio sergamumo ir mirtingumo rodikliai skirtingose šalyse skiriasi. Tai lemia skirtingas vyraujančių ri­zikos veiksnių paplitimas, diagnostikos ir gydymo galimybės. Naujausiais Lietuvos nacionalinio vėžio registro duomenimis, 2011 metais Lietuvoje diagnozuoti 407 nauji ligos atvejai, iš ku­rių 300 – vyrams ir 107 – moterims. Standartizuotas sergamu­mo rodiklis Lietuvoje siekė 13,4 naujų ligos atvejų 100 tūkst. gyventojų, o pasaulyje 8,9 – vyrams ir 2,2 – moterims [3, 4]. Pasaulyje apie 75 proc. naujų ligos atvejų diagnozuojamas rau­menis neinfiltruojantis šlapimo pūslės navikas, o Lietuvoje pas­tarasis 2011 metais sudarė tik 41 proc. [4]. Standartizuotas mir­tingumo rodiklis 100 tūkst. žmonių pasaulyje yra 3,9 vyrams ir 0,9 moterims, o Lietuvoje 2011 metais jis siekė net 7,7 [3, 5]. Šiame straipsnyje apžvelgsime šlapimo pūslės vėžio rizi­kos veiksnius, galimas chemoprevencines priemones bei nau­jausius diagnostikos metodus, galinčius padėti greičiau ir tiks­liau nustatyti šlapimo pūslės vėžio diagnozę, paskirti adekva­tų šios ligos gydymą.

ŠLAPIMO PŪSLĖS VĖŽIO RIZIKOS VEIKSNIAI

Pagrindinis šlapimo pūslės vėžio rizikos veiksnys yra rūkymas. Jis nustatomas pusei šlapimo pūslės vėžio atve­jų. Tabako dūmų sudėtyje yra aromatinių aminų ir policikli­nių aromatinių hidrokarbonatų, kurie šalinami per inkstus ir tiesiogiai kancerogeniškai veikiančių urotelį. Kitas svarbus rizikos veiksnys, stebimas 10 proc. ligos atvejų, yra nuola­tinis darbas dažų, metalo, naftos ar kitoje pramonės srity­je, kurioje gausu aromatinių aminų, policiklinių aromatinių hidrokarbonatų ar hidrokarbonato chloridų [5–7]. Jonizuo­jamoji spinduliuotė, šistosomatozė ir lėtinis cistitas (šlapimo takų akmenligė, svetimkūniai) – taip pat įrodyti rizikos veiks­niai [5]. Plaukų dažų poveikis šlapimo pūslės vėžio etiopato­genezėje šiuo metu dar nėra aiškus, tačiau esama tyrimų, ro­dančių rizikos padidėjimą, naudojant plaukų dažus, turinčius NAT2 lėto acetilinimo fenotipą [8, 9]. Manoma, kad gene­tinis polinkis taip pat yra svarbus, ypač esant nuolatiniam kitų rizikos veiksnių poveikiui [5]. Šlapimo pūslės vėžio ri­zikos veiksniai pacientams, kuriems nustatoma mikrohema­turija, pateikti 1 lentelėje.

 

ŠLAPIMO PŪSLĖS VĖŽIO DIAGNOSTIKA

Pagrindinis šlapimo pūslės vėžio požymis yra kraujin­gas šlapimas (hematurija). Net 85 proc. ligos atvejų stebimas bent vienas makrohematurijos epizodas. 12–20 proc. pacien­tų, kuriems šlapimo tyrime stebima mikrohematurija, nusta­tomas šlapimo pūslės vėžys. Apatiniai šlapimo takų simpto­mai (nepilnas pasišlapinimo jausmas, dažnas noras šlapintis,

nikturija, dizurija, kt.), maudimas pilvo apačioje – nėra tipiški šlapimo pūslės vėžio simptomai, tačiau, esant pastariesiems, reikėtų atkreipti dėmesį dėl galimos šlapimo pūslės karcino­mos in situ (CIS).

Visiems pacientams, kuriems buvo makrohematurijos epizodas, rekomenduojamas urologinis ištyrimas [11]. Be­simptomė mikrohematurija (BMH) įvairių sveikatos patikri­nimų metu gali būti nustatoma net penktadaliui pacientų. At­metus gerybines priežastis, šiems pacientams reikėtų rekomen­duoti urologinį ištyrimą. BMH ištyrimo algoritmas pateiktas 1 pav. [12]. Svarbu, kad bendrasis šlapimo tyrimas būtų atlie­kamas su mikroskopija iš rytinio vidurinės srovės šlapimo.

Joks ligonio fizinis ištyrimas negali patvirtinti ar paneigti šlapimo pūslės vėžio diagnozės. Pats pirmasis ir paprasčiau­sias neinvazinis, mažiausiai sąnaudų reikalaujantis tyrimo me­todas – šlapimo takų echoskopija, kurios metu įvertinami inkstai bei šlapimo pūslė. Šlapimo pūslės echoskopija atliekama esant pilnai šlapimo pūslei. Tai leidžia įvertinti visas jos sieneles. Ta­čiau mažiems šlapimo pūslės dariniams tyrimo diagnostinis jautrumas mažas, tad atliekant echoskopiją ir nestebint patologi­nių darinių šlapimo pūslėje, šlapimo pūslės vėžio diagnozės paneigti negalima.

 

Baltos šviesos cistoskopija

Remiantis Amerikos urologų draugijos (angl. American Uro­logical Association – AUA) rekomendacijomis, urologinio išty­rimo metu cistoskopiją reikėtų atlikti visiems 35 metų ir vyres­niems BMH sergantiems pacientams. Tyrimuose stebėta, kad dau­giau kaip 99 proc. pacientų, kuriems pilno urologinio ištyrimo metu nustatytas šlapimo pūslės vėžys, buvo vyresni nei 35 metų. Jaunesniems pacientams šlapimo pūslės vėžio tikimybė yra labai maža. Apibendrinus tyrimų duomenis AUA apžvalgoje, šlapimo pūslės vėžys nustatytas 4 pacientams iš 504 (1,2 proc.), jaunes­niems nei 35 metų. Dėl cistoskopijos poreikio turėtų spręsti gy­dytojas urologas. Cistoskopija taip pat turi būti atliekama šlapi­mo takų piktybinių navikų rizikos veiksnių turintiems pacien­tams (1 lentelė). Įprastos diagnostinės cistoskopijos metu anti­bakterinė profilaktika nerekomenduojama [13].