Kaip laiku nustatyti šlapimo pūslės vėžį? Ką galime padaryti geriau?
2017-01-08

ĮVADAS
Šlapimo pūslės vėžys Europos Sąjungoje (ES) tarp visų piktybinių ligų užima 6 vietą [1]. Kiekvienais metais ES nustatomi 124 tūkst. naujų šlapimo pūslės vėžio atvejų, daugiau kaip 40 tūkst. žmonių miršta nuo šios ligos [1]. Manoma, kad iki 2030 metų sergamumas šia liga ES šalyse per metus gali išaugti iki 219 tūkst. atvejų, kurių du penktadaliai gali būti nulemti senėjančios Europos populiacijos [1]. Dėl šios priežasties onkologinės priežiūros planavimas Europoje turėtų būti nukreiptas ne tik į epidemiologinių rodiklių gerinimą, bet ir į gerą ligos diagnostiką, ekonomiškai naudingo gydymo pasirinkimą [2].
Šlapimo pūslės vėžio sergamumo ir mirtingumo rodikliai skirtingose šalyse skiriasi. Tai lemia skirtingas vyraujančių rizikos veiksnių paplitimas, diagnostikos ir gydymo galimybės. Naujausiais Lietuvos nacionalinio vėžio registro duomenimis, 2011 metais Lietuvoje diagnozuoti 407 nauji ligos atvejai, iš kurių 300 – vyrams ir 107 – moterims. Standartizuotas sergamumo rodiklis Lietuvoje siekė 13,4 naujų ligos atvejų 100 tūkst. gyventojų, o pasaulyje 8,9 – vyrams ir 2,2 – moterims [3, 4]. Pasaulyje apie 75 proc. naujų ligos atvejų diagnozuojamas raumenis neinfiltruojantis šlapimo pūslės navikas, o Lietuvoje pastarasis 2011 metais sudarė tik 41 proc. [4]. Standartizuotas mirtingumo rodiklis 100 tūkst. žmonių pasaulyje yra 3,9 vyrams ir 0,9 moterims, o Lietuvoje 2011 metais jis siekė net 7,7 [3, 5]. Šiame straipsnyje apžvelgsime šlapimo pūslės vėžio rizikos veiksnius, galimas chemoprevencines priemones bei naujausius diagnostikos metodus, galinčius padėti greičiau ir tiksliau nustatyti šlapimo pūslės vėžio diagnozę, paskirti adekvatų šios ligos gydymą.
ŠLAPIMO PŪSLĖS VĖŽIO RIZIKOS VEIKSNIAI
Pagrindinis šlapimo pūslės vėžio rizikos veiksnys yra rūkymas. Jis nustatomas pusei šlapimo pūslės vėžio atvejų. Tabako dūmų sudėtyje yra aromatinių aminų ir policiklinių aromatinių hidrokarbonatų, kurie šalinami per inkstus ir tiesiogiai kancerogeniškai veikiančių urotelį. Kitas svarbus rizikos veiksnys, stebimas 10 proc. ligos atvejų, yra nuolatinis darbas dažų, metalo, naftos ar kitoje pramonės srityje, kurioje gausu aromatinių aminų, policiklinių aromatinių hidrokarbonatų ar hidrokarbonato chloridų [5–7]. Jonizuojamoji spinduliuotė, šistosomatozė ir lėtinis cistitas (šlapimo takų akmenligė, svetimkūniai) – taip pat įrodyti rizikos veiksniai [5]. Plaukų dažų poveikis šlapimo pūslės vėžio etiopatogenezėje šiuo metu dar nėra aiškus, tačiau esama tyrimų, rodančių rizikos padidėjimą, naudojant plaukų dažus, turinčius NAT2 lėto acetilinimo fenotipą [8, 9]. Manoma, kad genetinis polinkis taip pat yra svarbus, ypač esant nuolatiniam kitų rizikos veiksnių poveikiui [5]. Šlapimo pūslės vėžio rizikos veiksniai pacientams, kuriems nustatoma mikrohematurija, pateikti 1 lentelėje.
ŠLAPIMO PŪSLĖS VĖŽIO DIAGNOSTIKA
Pagrindinis šlapimo pūslės vėžio požymis yra kraujingas šlapimas (hematurija). Net 85 proc. ligos atvejų stebimas bent vienas makrohematurijos epizodas. 12–20 proc. pacientų, kuriems šlapimo tyrime stebima mikrohematurija, nustatomas šlapimo pūslės vėžys. Apatiniai šlapimo takų simptomai (nepilnas pasišlapinimo jausmas, dažnas noras šlapintis,
nikturija, dizurija, kt.), maudimas pilvo apačioje – nėra tipiški šlapimo pūslės vėžio simptomai, tačiau, esant pastariesiems, reikėtų atkreipti dėmesį dėl galimos šlapimo pūslės karcinomos in situ (CIS).
Visiems pacientams, kuriems buvo makrohematurijos epizodas, rekomenduojamas urologinis ištyrimas [11]. Besimptomė mikrohematurija (BMH) įvairių sveikatos patikrinimų metu gali būti nustatoma net penktadaliui pacientų. Atmetus gerybines priežastis, šiems pacientams reikėtų rekomenduoti urologinį ištyrimą. BMH ištyrimo algoritmas pateiktas 1 pav. [12]. Svarbu, kad bendrasis šlapimo tyrimas būtų atliekamas su mikroskopija iš rytinio vidurinės srovės šlapimo.
Joks ligonio fizinis ištyrimas negali patvirtinti ar paneigti šlapimo pūslės vėžio diagnozės. Pats pirmasis ir paprasčiausias neinvazinis, mažiausiai sąnaudų reikalaujantis tyrimo metodas – šlapimo takų echoskopija, kurios metu įvertinami inkstai bei šlapimo pūslė. Šlapimo pūslės echoskopija atliekama esant pilnai šlapimo pūslei. Tai leidžia įvertinti visas jos sieneles. Tačiau mažiems šlapimo pūslės dariniams tyrimo diagnostinis jautrumas mažas, tad atliekant echoskopiją ir nestebint patologinių darinių šlapimo pūslėje, šlapimo pūslės vėžio diagnozės paneigti negalima.
Baltos šviesos cistoskopija
Remiantis Amerikos urologų draugijos (angl. American Urological Association – AUA) rekomendacijomis, urologinio ištyrimo metu cistoskopiją reikėtų atlikti visiems 35 metų ir vyresniems BMH sergantiems pacientams. Tyrimuose stebėta, kad daugiau kaip 99 proc. pacientų, kuriems pilno urologinio ištyrimo metu nustatytas šlapimo pūslės vėžys, buvo vyresni nei 35 metų. Jaunesniems pacientams šlapimo pūslės vėžio tikimybė yra labai maža. Apibendrinus tyrimų duomenis AUA apžvalgoje, šlapimo pūslės vėžys nustatytas 4 pacientams iš 504 (1,2 proc.), jaunesniems nei 35 metų. Dėl cistoskopijos poreikio turėtų spręsti gydytojas urologas. Cistoskopija taip pat turi būti atliekama šlapimo takų piktybinių navikų rizikos veiksnių turintiems pacientams (1 lentelė). Įprastos diagnostinės cistoskopijos metu antibakterinė profilaktika nerekomenduojama [13].
Pasišlapinto šlapimo ar šlapimo pūslės nuoplovų citologinis ištyrimas pasižymi dideliu jautrumu nustatant didelio laipsnio G3 navikus (84 proc.), tačiau pakankamai mažu jautrumu mažo laipsnio G1 navikams (16 proc.) [14]. Šio tyrimo jautrumas nustatant CIS varijuoja nuo 28 iki 100 proc. [15]. Citologinis tyrimas atliekant cistoskopiją yra itin naudingas G3/CIS ligos atveju. Teigiamas citologinis šlapimo tyrimas parodo galimą urotelio naviką bet kurioje šlapimo takų vietoje. Kita vertus, neigiamas šlapimo citologinis tyrimas nepadeda atmesti urotelio naviko diagnozės.
Citologinio tyrimo kokybė labai priklauso nuo tyrėjo patirties [16]. Šio tyrimo rezultatams įtakos gali turėti mažas ląstelių kiekis, šlapimo takų infekcija, buvusios intravezikinės preparato instiliacijos, tačiau patyrusiose specialisto rankose tyrimo specifiškumas gali siekti iki 90 proc. [17]. Jei citologinis tyrimas atliekamas ne iš šlapimo pūslės nuoplovų, o tiesiogiai iš šlapimo, šiam tyrimui nerekomenduojama naudoti rytinio šlapimo dėl dažnai nustatomos citolizės. Šlapimo citologinis tyrimas atliekamas iš šviežiai priduoto šlapimo su tinkama preparato fiksacija.