Kaip apsaugoti galvos smegenis nuo neigiamo hipertenzijos poveikio?

Įvadas

Hipertenzija – viena pa­grindinių sveikatos proble­mų išsivysčiusiose šalyse. Ji diagnozuojama tuomet, kai sistolinis kraujospūdis yra didesnis nei 140 mm Hg, o diastolinis – didesnis nei 90 mm Hg. Remiantis sta­tistiniais duomenimis, padi­dėjusį kraujospūdį turi dau­giau nei 25 proc. bendrosios populiacijos. Nustatyta, kad hipertenzija yra vienas pa­grindinių galvos smegenų, širdies, kraujagyslių, inks­tų patologijų rizikos veiks­nių (1). Apie kraujospūdžio kontrolės mechanizmus žinoma nemažai, tačiau tiks­li hipertenzijos išsivystymo priežastis nustatoma tik nedidelei daliai pacientų. Kai padidėjusio kraujospū­džio priežasčių nustatyti nepavyksta, diagnozuojama pirminė, arba esencialinė, hipertenzija.

Šiuo metu rinkoje yra daug efektyvių vaistų, pa­dedančių koreguoti padidėjusį kraujospūdį, sumažinti neigiamą jo poveikį įvairiems organams ir audiniams, tačiau dauguma šių vaistų veikia sistemiškai ir nėra organospecifiški. Pastaraisiais metais vis daugiau dė­mesio skiriama hipertenzijos poveikio konkretiems organams analizei. Tai padeda geriau suvokti, kaip ir kokie pažeidimai organizme gali išsivystyti padidė­jus kraujospūdžiui, parinkti efektyviausias organus taikinius apsaugančias priemones (1).

Vienas pagrindinių organų, kuriuose neigiamai veikia padidėjęs kraujospūdis, yra galvos smegenys. Hipertenzija labai padidina galvos smegenų insul­to, intracerebrinės hemoragijos, kognityvinių funk­cijų sutrikimo, demencijos (ir Alzheimerio tipo) iš­sivystymo riziką (1 pav.) (2, 3). Dėl šių priežasčių skiriant kompleksinį hipertenzijos gydymą, reikia pagalvoti ir apie specifiškai galvos smegenis apsau­gančias priemones.

Šiame straipsnyje trumpai pristatomas hiper­tenzijos ir cerebrovaskulinės disfunkcijos ryšys bei vienas medikamentų, padedančių apsaugoti galvos smegenis nuo neigiamo hipertenzijos poveikio, – vinpocetinas.

Smegenų kraujotaka ir adaptaciniai mechanizmai

Iš Vilizijaus žiedo atsišakojusios stambesnės ar­terijos palaipsniui suskyla į smulkesnes ir kapiliarus, aprūpinančius visas galvos smegenų struktūras. Kaip ir bet kuriuose kituose organizmo audiniuose ir or­ganuose, galvos smegenų kraujagyslės yra išklotos endotelinėmis ląstelėmis. Arterijos ir arteriolės turi 1 ar 2 lygiųjų raumenų ląstelių sluoksnius, susitrauki­mais reguliuojančius kraujagyslės spindį. Smulkiau­sios kraujagyslės – kapiliariai – neturi lygiųjų raume­nų ląstelių. Vietoj jų išorinį kraujagyslės sluoksnį su­daro pericitai. Smegenų arterijas ir arterioles įnervuoja nervinės skaidulos, ateinančios iš galvos smegenų au­tonominių ir sensorinių ganglijų (4). Smulkesnių krau­jagyslių susitraukimus reguliuoja astrocitai. Galvos smegenyse yra vadinamasis hematoencefalinis barje­ras – smulkiosios kraujagyslės (kapiliarai) yra nepra­laidūs daugumai kraujyje cirkuliuojančių medžiagų (5). Intracerebrinės ir galvos smegenų paviršiuje esančios kraujagyslės skiriasi rezistentiškumu – paviršines galvos smegenų struktūras (žievę) aprūpinančios krau­jagyslės yra beveik 3 kartus jautresnės įvairiems kraujo tėkmės pokyčiams nei in­tracerebrinės (6).

Galvos smegenys ne­turi praktiškai jokių ener­getinių medžiagų atsargų, todėl normaliai gali funk­cionuoti tik tuomet, kai yra gerai aprūpinamos krauju ir jame esančiu deguonimi bei energijos teikiančiomis me­džiagomis. Esama nema­žai adaptacinių mechaniz­mų, padedančių užtikrinti normalias galvos smege­nų funkcijas net ir tuomet, kai įvyksta įvairūs kraujotakos sutrikimai (išskyrus kritinius). Tai:

● funkcinė hiperemija. Kraujotakos intensyvu­mas įvairiose galvos smegenų srityse skiriasi. Kai tam tikra galvos smegenų sritis ima aktyviau funkcionuoti, kraujotaka joje suaktyvėja. Šis fenomenas vadinamas funkcine hiperemija (4). Tyrimuose nustatyta, kad neuronai, astrocitai ir kraujagyslėse esančios ląstelės, suaktyvėjus konkrečios galvos smegenų srities funkcijoms, išskiria įvairias kraujagysles plečiančias me­džiagas – azoto oksidą, anglies monoksidą, prostanoidus, citochromo p450 metabolitus, adenoziną, K+ jonus (4). Kad galvos smegenų intraparenchiminės ir dangalų kraujagyslės ko­ordinuotai išsiplėstų, būtina darni sąveika tarp kraujagyslių ląstelių ir greta jų esančių astrocitų (4);

● cerebrovaskulinė autoreguliacija. Įvairūs cerebrovaskulinės autoreguliacijos procesai užtikrina, kad vidutiniam arteriniam kraujo­spūdžiui kintant nuo 60 iki 150 mm Hg, galvos smegenų kraujotaka išliktų nepakitusi (7). Kaip žinoma, arterinis kraujospūdis per parą gali smarkiai kisti (8). Norint išlaikyti optimalią kraujotaką galvos smegenyse, intracerebrinės arteriolės susitraukia, kai sisteminis arterinis kraujospūdis padidėja, ir išsiplečia, kai arteri­nis kraujospūdis sumažėja. Cerebrovaskulinė autoreguliacija užtikrinama tik tuomet, kai normaliai funkcionuoja kraujagyslių sienelėse esantys miocitai (miogeninis atsakas į kraujo tėkmės pokyčius) (9). Optimaliomis sąlygomis, padidėjus intravaskuliniam spaudimui, įvyksta depoliarizacija miocitų membranose, Ca2+ jonai patenka į ląstelę, skatinama miocitų kontrakcija. Šiame procese, be Ca2+ jonų, taip pat dalyvauja ir proteinkinazė C bei Rho kinazė (9, 10);

● endotelinė reguliacija. Galvos smegenų kraujagyslių endotelio ląstelės išskiria daug medžiagų, reguliuojančių kraujagyslių tonusą. Vazodilataciniu poveikiu pasižymi azoto oksi­das, prostaciklinas, bradikininas, kt. Vazokons­trikciją sukelia endotelinas, endotelio išskirtas kontstrikcijos faktorius, kt. (11). Endoteliocitų išskirtos vazoaktyviosios medžiagos labiausiai veikia kraujagysles ramybėje (esant optimaliam sisteminiam kraujospūdžiui ir įprastam galvos smegenų aktyvumui), tačiau turi nedidelį poveikį ir užtikrinant normalią galvos smegenų kraujota­ką esant pastebimiems sisteminio kraujospūdžio svyravimams (11).

Hipertenzijos poveikis smegenų kraujagyslėms

Hipertenzija gali neigiamai veikti galvos smege­nų kraujagysles įvairiais būdais. Pagrindiniai jų yra:

● aterosklerozė ir lipohialinozė. Tyrimuose nustatyta, kad hipertenzija skatina aterosklero­zinių plokštelių formavimąsi galvos smegenų arterijose ir arteriolėse. Dėl šios priežasties gali užsikimšti kraujagyslės ir įvykti išeminis pažeidimas (infarktas) (2, 12). Esama duomenų, kad hipertenzija sukelia baltąją galvos smegenų medžiagą penetruojančių arterijų ir arteriolių fibrinoidinę nekrozę (lipohialinolizę), susijusią su nedideliais baltosios smegenų medžiagos infarktais (lakūnomis) ar hemoragijomis (12));

● hipertrofija, remodeliacija ir sukietėjimas. Esant nuolatinei hipertenzijai tiek sisteminės, tiek galvos smegenų arterijos pakinta – hipertro­fuoja ir / ar hiperplazuoja kraujagyslių sienelėse esančios ląstelės, atsiranda lygiųjų raumenų sluoksnio įgaubų į kraujagyslės spindį. Dėl šios priežasties kraujagyslių sienelės sustandėja, o jų spindis sumažėja (13). Dėl hipertenzijos gali vykti ir eutrofinė remodeliacija, kai kraujagyslės spindis sumažėja dėl lygiųjų raumenų ląstelių persigrupavimo, pernelyg nepakintant jų skai­čiui ir dydžiui. Užsitęsus ar esant nuolatinei hipertenzijai, kraujagyslių sienelėse susikaupia kolageno, kuris lemia kraujagyslių rigidiškumą ir sukietėjimą.

Smegenų kraujagyslių sienelių hipertrofija iš­sivysto dėl padidėjusios simpatinės perivaskulinės inervacijos (12) ir dėl to, kad mechaninis intravas­kulinio spaudimo padidėjimas skatina augimo fak­torių, oksidacinį stresą palaikančių molekulių atsi­palaidavimą bei slopina NO gamybą (14, 15). NO veikia antiproliferaciškai, todėl sumažėjus jo kie­kiui kraujagyslių sienelėse, sparčiau progresuoja miocitų hipertrofija.

Vienas pagrindinių veiksnių, susijusių su sme­genų kraujagyslių remodeliacija, yra angiotenzi­nas II (16). Tyrimuose su laboratoriniais gyvū­nais, kuriems diagnozuota pirminė hipertenzija, nustatyta, kad, paskyrus angiotenzino II recepto­rių blokatorių, intracerebrinių kraujagyslių remo­deliacijos procesai sulėtėdavo (17). Ryškaus teigia­mo angiotenzino II receptorių blokatorių poveikio miocitų hipertrofijai nenustatyta. Aktyvūs laisvie­ji deguonies radikalai skatina kraujagyslių remo­deliaciją, didindami angiotenzino II sistemos ak­tyvumą, suaktyvindami miocitų proliferaciją, ska­tindami ekstraląstelinio matrikso struktūrinius po­kyčius (16, 18).

Smegenų kraujagyslių sienelių hipertrofija ir remodeliacija pirmiausia yra adaptacinės priemo­nės, padedančios išlaikyti optimalią galvos smege­nų kraujotaką kintant sisteminiam arteriniam krau­jospūdžiui. Sutrikus šiems mechanizmams, pakinta galvos smegenų kraujotaka, išsivysto intracerebri­nė edema, kiti kraujagysliniai sutrikimai (13, 19). Esant nuolat padidėjusiam sisteminiam kraujospū­džiui, užsitęsę hipertrofijos ir remodeliacijos pro­cesai tampa žalingi: negrįžtamai pakinta intrace­rebrinių kraujagyslių sienelės struktūra, sumažėja jų spindis, trinka tam tikros galvos smegenų sri­ties kraujotaka, progresuoja kognityvinių funkci­jų sutrikimas, gali išsivystyti galvos smegenų in­farktas (19, 20).

Hipertenzija neigiamai veikia intracerebrinę kraujotaką ramybės būsenoje ir sutrikdo adaptacinius mechanizmus

Keliuose tyrimuose nustatyta, kad hipertenzija sergančių asmenų galvos smegenų kraujotaka ramy­bės būsenoje yra lėtesnė nei normalų kraujospūdį turinčių asmenų (21–23). Kraujotakos sulėtėjimas gali išsivystyti dėl kelių priežasčių: organizmo senė­jimo, sumažėjusio galvos smegenų aktyvumo (ypač tam tikrose srityse), kraujagyslių susiaurėjimo, nuo­lat padidėjusio kraujagyslių tonuso (dėl endotelio disfunkcijos). Sulėtėjus kraujotakai ramybėje, gali vystytis lakūniniai infarktai, atsirasti įvairių centri­nės nervų sistemos sutrikimų.

Esant lėtinei hipertenzijai, sutrinka funkcinė hi­peremija. Suintensyvėjus tam tikros galvos smegenų srities veiklai, kraujotaka joje netampa aktyvesnė. Dėl šio sutrikimo gali atsirasti ir progresuoti įvai­rūs pažintinių funkcijų sutrikimai.

Dėl nuolat padidėjusio ar dažnai padidėjančio sisteminio kraujospūdžio vystosi cerebrovaskuli­nių kraujagyslių endotelio disfunkcija, t. y. sutrin­ka nuo endotelio ląstelių priklausomas galvos sme­genų kraujagyslių atsipalaidavimas (24). Taip pat hipertenzija sergantiems pacientams sutrinka gal­vos smegenų kraujagyslių autoreguliaciniai me­chanizmai. Normaliam galvos smegenų struktū­rų aprūpinimui krauju reikia didesnio perfuzinio spaudimo. Taigi, kai sisteminis kraujospūdis su­mažėja (net iki normalaus lygio), galvos smege­nų kraujotaka tampa nepakankama, vystosi išemi­ja (25). Pačios jautriausios tokios kilmės išemijai yra šalia galvos smegenų skilvelių esančios bal­tosios medžiagos sritys, kadangi šioje vietoje iš­sišakoja iš galvos smegenų dangalų nusileidžian­čios arterijos ir iš bazalinių ganglijų pakylančios arterijos (26). Tyrimuose nustatyta, kad hipertenzi­ja sergančių asmenų periskilvelinės baltosios me­džiagos pažeidimo dydis koreliuoja su autoregu­liacinės disfunkcijos dydžiu ir pažintinių funkcijų sutrikimo laipsniu (27, 28).

Oksidacinio streso vaidmuo hipertenzijos patofiziologijoje

Pastaraisiais metais atliktuose tyrimuose gau­ta nemažai duomenų, kad oksidacinis stresas atlie­ka svarbų vaidmenį įvairiuose su hipertenzija susi­jusiuose patofiziologiniuose procesuose. Nustaty­ta, kad oksidacinio streso žymenų kiekis kraujyje padidėja esant pirminei arterinei hipertenzijai, re­novaskulinei hipertenzijai, antrinei hipertenzijai,

preeklampsijai (29). Eksperimentiniuose tyrimuose su hipertenzija sergančiomis laboratorinėmis pelė­mis nustatyta, kad galvos smegenų kraujagyslių en­dotelio disfunkcija iš dalies išsivysto veikiant lais­viesiems deguonies radikalams (30). Pagrindinis jų šaltinis galvos smegenyse – NADPH oksidazės fer­mentinės sistemos. Šiek tiek jų pagamina ir mito­chondrijų fermentai bei ksantino oksidazės.

Tyrimuose nustatyta, kad galvos smegenų krauja­gyslių pažeidimas išsivysto tuomet, kai laisvieji de­guonies radikalai susijungia su NO, susidaro peroksi­nitritai, sukeliantys DNR pažaidas, lipidų peroksida­ciją, sutrikdantys kraujagyslės sienelės intraląstelinių ir ekstraląstelinių baltymų funkcijas (31). Naujausių tyrimų duomenys atskleidė, kad peroksinitritai atlieka svarbų vaidmenį ir su angiotenzino II sistema susiju­siuose cerebrovaskulinės kraujotakos sutrikimuose.

Hipertenzijos ir Alzheimerio ligos ryšys

Įprasta manyti, kad Alzheimerio liga – tai neuro­degeneracinė patologija, išsivystanti tuomet, kai su­trinka normali neuronų veikla dėl beta amiloido su­sikaupimo galvos smegenyse ir neuronų citoskeleto pakitimų, ir pasireiškianti progresuojančiu pažinti­nių (kognityvinių funkcijų) sutrikimu (3). Naujausių tyrimų duomenys atskleidė, kad vienas Alzheime­rio ligos išsivystymą skatinančių veiksnių yra lėti­nė hipertenzija, ypač tuomet, kai ji pasireiškia vi­dutinio amžiaus žmonėms. Neurovizualiniai tyrimai atskleidė, kad lėtine hipertenzija sergančiųjų galvos smegenyse yra daugiau atrofijos plotų, amiloidinių plokštelių ir neuronų citoskeleto pokyčių (32). Nu­statyta, kad tais atvejais, kai Alzheimerio liga ser­gančio asmens galvos smegenyse randama hiperten­zijai būdingų baltosios medžiagos pokyčių, pažin­tinių funkcijų deficitas yra didesnis nei tuomet, kai asmuo neturi padidėjusio kraujospūdžio (33). Taip pat pastebėta, kad Alzheimerio liga sergančiųjų pa­cientų galvos smegenyse dažniau randami išeminiai pažeidimai bei labiau pažengusi kraujagyslių atero­sklerozė (34). Kaip tiksliai Alzheimerio liga susijusi su hipertenzija, nėra aišku. Tai turėtų paaiškėti atli­kus detalesnius tyrimus.

Kaip apsaugoti galvos smegenis nuo neigiamo hipertenzijos poveikio? Vinpocetino nauda

Norint apsaugoti galvos smegenis nuo neigiamo hipertenzijos poveikio, pirmiausia reikia adekvačiai koreguoti kraujospūdį bei imtis visų galimų hiperten­zijos profilaktikos priemonių. Deja, ne visais atve­jais tai įmanoma. Persistuojanti hipertenzija sukelia įvairius struktūrinius pakitimus galvos smegenyse, pablogina pažintines funkcijas. Tokiais atvejais rei­kėtų skirti medikamentus, padedančius apsaugoti galvos smegenis nuo neigiamo hipertenzijos povei­kio, sumažinti pažintinių funkcijų sutrikimus. Vie­nas tokių vaistų yra vinpocetinas.

Vinpocetinas (etilapovinkaminatas) – vaistas, selektyviai stimuliuojantis galvos smegenų kraujo­taką, aprūpinimą deguonimi, gerinantis kraujo reo­logines savybes, mažinantis trombocitų agregaciją, slopinantis fermentą fosfodiesterazę, pasižymintis antitraukuliniu poveikiu. Tyrimuose, kuriuose daly­vavo pacientai, sergantys įvairaus sunkumo krauja­gysline demencija, nustatyta, kad vinpocetinas labai pagerino pažintines funkcijas, atmintį, kalbą, skai­tymą (35, 36). Japonijoje atliktame tyrime nustaty­ta, kad skiriant vinpocetiną pacientams, patyrusiems galvos smegenų infarktą, greičiau atsikuria pažeis­tos centrinės nervų sistemos funkcijos (taip pat ir kognityvinės) (37). Minėtas vaistas veiklus ir esant retoms demencijos formoms. Viename tyrimų daly­vavo reta Binswangerio tipo demencija sergantys as­menys (šio tipo demencijai būdingi smulkūs infakti­niai žindiniai baltojoje galvos smegenų medžiagoje). Nustatyta, kad paskyrus vinpocetiną, labai pagerėjo struktūriškai pakitusių galvos smegenų sričių krau­jotaka ir aprūpinimas deguonimi, sumažėjo pažinti­nių funkcijų deficitas (38).

Vinpocetinas yra stiprus vazodilatatorius, geban­tis tiesiogiai atpalaiduoti lygiuosius kraujagyslių rau­menis. Esant cerebrovaskulinei patologijai, vinpoce­tinas padeda pagerinti kraujotaką galvos smegenyse. Šis vaistas taip pat naudingas tiems pacientams, ku­rie turi padidėjusią trombų formavimosi riziką, ka­dangi jis sumažina trombocitų ir eritrocitų agrega­ciją, padidina eritrocitų membranų lankstumą (39).

Tyrimais įrodyta, kad vinpocetinas pasižymi an­tiišeminiu poveikiu. Priešingai nei kiti panašiai vei­kiantys vaistai, vinpocetinas nesukelia ,,apvogimo“ fenomeno (t. y. būklės, kai labiau krauju aprūpina­ma išemijos pažeista zona, tačiau nukenčia kitų gal­vos smegenų sričių kraujotaka). Gyvūnų modeliuo­se pastebėta, kad anoksijos atveju vinpocetinas pa­deda sumažinti galvos smegenų edemą ir padidina išgyvenamumą (40).

Įprastai skiriama vinpocetino dozė yra 15– 45 mg/d. Pasitelkus vaizdinius tyrimus, nustatyta, kad suvartojus šį vaistą per os, jau per 10 min. jis patenka į galvos smegenis, kuriose pasiskirsto he­terogeniškai, t. y. daugiau tose srityse, kuriose krau­jotaka yra labiausiai sutrikusi (40). Vaistas įprastai yra toleruojamas gerai. Labai retai pasitaikančios

nepageidaujamos reakcijos yra odos bėrimai, parau­dimas, virškinimo trakto simptomai. Įprastai jie nėra intensyvūs, ir pacientai vaisto vartojimo nenutraukia. Svarbu tai, kad vinpocetinas nesukelia pripratimo, vartojant ilgą laiką, jo poveikis nesilpnėja. Reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad maksimalus terapinis po­veikis pasireiškia ne iš karto, o praėjus kelioms gy­dymo savaitėms, taigi vaistą vartoti reikėtų ilgą laiką.

Apibendrinimas

Hipertenzija – viena pagrindinių sveikatos problemų daugelyje išsivysčiusių šalių. Skiriant gydymą, būtina pagalvoti ne tik apie adekvatų kraujospūdžio sumažinimą, bet ir apie priemo­nes, padedančias sumažinti hipertenzijos padari­nius organizme. Vienas vaistų, kuris turėtų būti įtraukas į hipertenzija sergančio asmens gydymo planą, yra vinpocetinas. Šis augalinės kilmės me­dikamentas pagerina galvos smegenų kraujota­ką, aprūpinimą deguonimi ir kitomis energetinė­mis medžiagomis, efektyviai sumažina dėl krau­jotakos sutrikimų atsiradusius pažintinių funkci­jų sutrikimus.

Parengė gyd. Berta Zaleckienė

Šaltinis "Internistas"