Ką daryti, kai depresija pereina į maniją

Įvadas

 

Depresija – nuotaikos sutrikimas, kuriam būdinga liguistai prislėgta, liūdna nuotaika, sulėtėjęs mąstymas, energijos stoka, prislopę judesiai ir kalba (1 lentelė). Kliniškai tipiniai depresijos simptomai (bent 5 iš 9) turi trukti ilgiau nei 2 savaites. Būna, kad, gydant depresija sergantį pacientą, jam ima reikštis manijos simptomai (2 lentelė). Nuotaikos pakilimas gydant antidepresantais gali rodyti efektyvų gydymą, nepageidaujamą poveikį, nediagnozuotą bipolinį afektinį sutrikimą (BAS) arba depresijos perėjimą į maniją, sergant BAS.

Taigi gydytojui kyla klausimų: ar ši manija rodo, kad tai BAS? O gal maniją sukėlė skiriamas antidepresantas ar kokie nors kiti vartojami vaistai arba jų deriniai? Gal manijos simptomais reiškiasi kita liga? O gal pacientas vartoja narkotinių medžiagų? Kaip atskirti, ar tai yra manija, ar stiprus nerimas, ar akatizija, ar stimuliuojamųjų medžiagų poveikis? Taip pat reikia svarstyti, ar nutraukus skiriamus vaistus manija išnyks; ar reikia daryti papildomų tyrimų (pvz., vertinti neurologinę būseną, atlikti galvos smegenų vaizdinimo tyrimus (3 lentelė)); ar reikia skirti vaistų nuo manijos, kada, kokių ir kokiomis dozėmis?

 

1 lentelė. Depresijos simptomai

Tipiški simptomai • Prislėgta, liūdna nuotaika didžiąją dienos dalį beveik kiekvieną dieną • Sumažėję interesai ir pasitenkinimas • Sumažėjusi energija ir aktyvumas, padidėjęs nuovargis   Kiti įprasti simptomai • Susilpnėjusi dėmesio koncentracija • Sumažėjęs savęs vertinimas ir pasitikėjimas savimi • Kaltės ir nevisavertiškumo mintys • Niūrus ir pesimistinis ateities įsivaizdavimas • Suicidinės mintys ar veiksmai • Sutrikęs miegas • Sumažėjęs apetitas (dažniausiai, nors gali būti ir padidėjęs)   Somatiniai simptomai • Sumažėjęs domėjimasis ir pasitenkinimas ankstesne veikla • Emocinio reagavimo stoka į anksčiau malonias situacijas • Depresija sunkesnė ryte • Būdravimas ryte keletą valandų prieš įprastą kėlimosi laiką • Objektyvūs duomenys apie psichomotorinį slopinimą arba sujaudinimą (ažitaciją) • Skausmai (dažniausiai galvos, pilvo, krūtinės) • Ryškus apetito sumažėjimas • Svorio kritimas • Sumažėjęs lytinis potraukis   Kliedėjimo idėjos (depresijos su psichoze atveju); dažniausiai nusidėjimo, nuskurdimo, neišvengiamos nelaimės temomis   Haliucinacijos (depresijos su psichoze atveju): uoslės (nemalonūs – puvimo, irstančios mėsos kvapai), klausos (šmeižiantys, kaltinantys balsai)

 

2 lentelė. Manijos simptomai

Tipiški simptomai   • Pakili nuotaika (paprastai neatitinkanti aplinkybių) su irzlumu ir agresyvumu • Padidėjusi savivertė, didingumas, nederamas optimizmas, familiarumas • Padidėjęs energingumas • Sumažėjęs miego poreikis • Mąstymo ir kalbos pagreitėjimas • Bloga dėmesio koncentracija • Polinkis į veiklą, susijusią su nuostoliais ar pavojais (neatsargus vairavimas, atsitiktiniai lytiniai santykiai, išlaidavimas) • Reikšmingai sutrikęs darbinis, šeimos ir socialinis gyvenimas   Kiti simptomai, galintys pasireikšti su manija • Disforija • Dalis depresijos simptomų • Įtarumas • Kliedėjimai (didybės ar persekiojimo) • Haliucinacijos

 

3 lentelė. Tyrimai, pirmą kartą pasireiškus manijai

Tyrimas	Tikslas
Toksikologinis tyrimas	Dėl priklausomybę sukeliančių medžiagų vartojimo
Skydliaukės tyrimai	Hipertirozė, hipotirozė
Neurovizualiniai tyrimai	Tikslinga skirti jei: buvusios galvos traumos anamnezė, yra židininių neurologinių simptomų, vyresnio amžiaus pacientas
Elektroencefalografija	Jei stebimi traukuliai, kognityvinių funkcijų sutrikimas, neurologiniai ir motoriniai simptomai, atipiniai manijos simptomai
Lumbalinė punkcija	Neaiškios kilmės delyras, įtariama infekcija, meninginiai simptomai
Infekcinių ligų tyrimai (pvz., Laimo ligos antikūnai, žmogaus imunodeficito virusas)	Jei anamnestiniai ir klinikinio tyrimo duomenys reikalauja tokių tyrimų

 

Nutraukti antidepresantų vartojimą

 

Manija ar tiesiog normos ribas peržengiantis nuotaikos pagerėjimas gydant antidepresantais yra pastebėtas gana seniai, dar 6-ojo praeito amžiaus dešimtmečio pradžioje, t. y. tada, kai buvo pradėta gydyti imipraminu. Nepaisant to, dar ir dabar nėra aišku, ar tokį nuotaikos pagerėjimą lemia pati liga, ar sukelia antidepresantai.

Prasidėjus manijai, antidepresantai tik stiprina ją. Nepaisant to, stebimieji tyrimai (EMBLEM, 2010) rodo, kad antidepresantų ir toliau skiriama apie 15 proc. pacientų, kuriems pasireiškia manijos simptomai. Tyrimai rodo, kad jie ne tik nepadeda, bet, atvirkščiai – sunkina būseną mišrių epizodų atveju ir niekaip neapsaugo nuo pomaniakinės depresijos. Tik antidepresantų nutraukimas gali palengvinti manijos ar mišraus epizodo simptomus. Antidepresantų, net ir esant aiškiems manijos simptomams (ypač trumpo skilimo pusperiodžio selektyviuoius serotonino reabsorbcijos inhibitorius), vartojimą reikėtų nutraukti palaipsniui mažinant jų dozes, kad nepasireikštų vaisto nutraukimo simptomų.

 

Vaistai manijai gydyti

 

Ūminės manijos gydymo standartu išlieka litis ir valproatai (vadinamieji nuotaikos stabilizatoriai). Valproatų skyrimas smarkiai ėmė populiarėti 1990-aisiais, aplenkdamas litį dėl greitesnio poveikio. Praktika rodo, kad manija sergantys pacientai plačiai gydomi klasikiniais (tipiniais, pirmosios kartos) vaistais nuo psichozės (VNP). Dabartiniu metu, siekdami greito poveikio, gydytojai dažnai skiria atipinių VNP, kurie, kaip yra žinoma, turi mažesnę nepageidaujamo poveikio riziką greitos neuroleptizacijos metu. Sunkios manijos būsenos pacientams, kurie sutinka vartoti vaistų, galima skirti litį, valproatus.

Klinikinėje praktikoje konkretus vaistas pasirenkamas atsižvelgiant į paciento simptomų sunkumą, elgsenos sutrikimus (4 lentelė). Ūminiam gydymui, kai pacientas yra itin sujaudintas arba agresyvus, pirmenybė teikiama klasikiniams (tipiniams) VNP. Nors kontroliuojamieji tyrimai parodė, kad atipiniai VNP veiksmingi gydant lengvos ir vidutinio sunkumo formos maniją, kol kas abejojama, ar jie tokie pat veiksmingi ir gydant sunkios formos maniją. Trūksta klinikinės patirties parenkant dozes, o jų didinimas gali sukelti QT intervalo pailgėjimą. Šiuo metu atipiniai VNP, atrodo, tinkamesni nesunkios formos manijai ir hipomanijai gydyti. Išimtis tik klozapinas, kuris pasirodė veiksmingas gydant atsparios formos maniją tiek su euforija, tiek su disforija. Priimant sprendimą, kokio nuotaiką stabilizuojančio medikamento arba kito vaisto skirti konkrečiu atveju, reikėtų atsižvelgti į šiuos veiksnius:

• kokio pobūdžio afektiniai epizodai (manijos / hipomanijos ar depresijos) vyrauja;
• ligos epizodų sunkumą ir jų skaičių;
• susijusius psichopatologinius simptomus;
• ar ankstesni sutrikimo epizodai buvo (nebuvo) susiję su antidepresantų vartojimu;
• ilgalaikę preparato toleravimo prognozę;
• paciento nuomonę.

Funkcinis sveikimas gydant maniją tęsiasi dar ilgai, sumažėjus ir net išnykus jos simptomams. Praėjus manijos epizodui, dažnai lieka subsindrominių simptomų. Kai kurie autoriai nurodo, kad manija trunka vidutiniškai 13 savaičių. Labai svarbu, kad tai suprastų ir pacientas, ir jo šeimos nariai. Žinodami, kad sveikimas yra laipsniškas, ilgai trunkantis procesas, jie labiau linkę bendradarbiauti. Kartu tai padeda pacientui koreguoti gyvenimo, mokymosi, darbo planus.

 

4 lentelė. Klinikinės aplinkybės, galinčios nulemti vaisto pasirinkimą sergant manija

Vaistas	Klinikinės aplinkybės
Litis	Pranašesnis: skiriant tik prasidėjus manijai; jei yra vien manija (vs. mišrūs epizodai) Verta skirti pacientams, kurių artimieji, sirgę bipoliniu afektiniu sutrikimu, buvo veiksmingai gydomi ličiu
Valproatai	Veiksmingesni, kai liga reiškiasi ir manijos, ir depresijos simptomais; pasikartojančių epizodų metu; jei pacientas linkęs vartoti alkoholį ar kitas priklausomybę sukeliančias medžiagas Jei yra impulsyvumas, polinkis į agresiją
Karbamazepinas	Geriau už litį tiktų mišrių epizodų atvejais; jei pacientas linkęs vartoti alkoholį ar kitas priklausomybę sukeliančias medžiagas Neturi poveikio svoriui Reikia stebėti kepenų funkciją, kraujo rodmenis Nėra galutinių išvadų dėl jo veiksmingumo gydant depresiją bipolinio afektinio sutrikimo metu ir atkryčio prevencijai
Topiramatas	Dažnai įvardijamas kaip nuotaikos stabilizatorius; tačiau jo veiksmingumas ūminės manijos metu neįrodytas Gali būti naudingas kaip papildomas vaistas sergant manija, kad sumažintų atkryčio riziką, poliariškumą (ypač depresijos)
Atipiniai VNP	Metaanalizės neparodė reikšmingų skirtumų tarp atskirų šios grupės preparatų; didesni skirtumai galimi dėl atskirų vaistų toleravimo Palyginamųjų duomenų apie vaistų saugumą ir veiksmingumą pirmosios manijos metu nepateikta
Benzodiazepinai	Naudingi papildomi vaistai slopinti sujaudinimą; esant nemigai

 

Apibendrinimas

 

Jei depresija sergančiam ir gydomam antidepresantais pacientui pradeda reikštis manijos ar hipomanijos simptomai, reikia nutraukti antidepresantų vartojimą. Siekiant stabilizuoti būseną, nedelsiant reikia pradėti skirti nuotaikos stabilizatorių ar VNP (ar abiejų grupių vaistų kartu). Surinkti išsamius anamnezės duomenis, paskirti reikiamus tyrimus, konsultacijas, kad ekskliuduotume kitas manijos priežastis, patikslintume diagnozę. Praėjus ūminei manijai, reikia parinkti vaistus ilgam palaikomajam gydymui, apsvarstant geriausius derinius atkryčio prevencijai. Prie gydymo sėkmės smarkiai prisideda geras paciento ir jo artimųjų bendradarbiavimas.

 

Parengė gyd. Alvyda Pilkauskienė

Kauno miesto poliklinikos Dainavos poliklinikos Psichikos dienos stacionaras

 

LITERATŪRA

1. Fiedorowicz JG, Endicott J, Solomon DA, et al. Course of illness following prospectively observed mania or hypomania in individuals presenting with unipolar depression. Bipolar Disord. 2007;14(6):664-671.
2. Goldberg JF, Perlis RH, Ghaemi SN, et al. Adjunctive antidepressant use and symptomatic recovery among bipolar depressed patients with concomitant manic symptoms: findings from the STEP-BD. Am J Psychiatry. 2007;164(9):1348-1355.
3. Perlis RH, Welge JA, Vornik LA, et al. Atypical antipsychotics in the treatment of mania: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry. 2006;67(4):509-516.
4. Pilkauskienė A. Depresija. Manija / Praktinis vadovas, 2017.
5. Rosa AR, Cruz B, Franco C, et al. Why do clinicians maintain antidepressants in some patients with acute mania? Hints from the European Mania in Bipolar Longitudinal Evaluation of Medication (EMBLEM), a large naturalistic study. J Clin Psychiatry. 2010;71(8):1000-1006.
6. Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR, et al. Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med. 2007;356(17):1711-1722.
7. Sidor MM, MacQueen GM. Antidepressants for the acute treatment of bipolar depression: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2011;72(2):156-167.
8. Tondo L,Vázquez GH, Baldessarini RJ. Mania associated with antidepressant treatment: comprehensive meta-analytic review. Acta Psychiatr Scand. 2010;121:404-414.
9. Tohen M, Frank E, Bowden CL, et al. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) Task Force report on the nomenclature of course and outcome in bipolar disorders. Bipolar Disord. 2009;11(15):453-473.
10. Tohen M, Zarate CA Jr, Hennen J, et al. The McLean-Harvard First-Episode Mania Study: prediction of recovery and first recurrence. Am J Psychiatry. 2003;160(12):2099-2107.

 

"Internistas" Nr.10, 2018 m.