Meniu

Įtampos galvos skausmas. Kaip padėti jį patiriančiam pacientui?

2020-02-20

Įtampos galvos skausmas. Kaip padėti jį patiriančiam pacientui?

Gabija Visockytė
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

Įvadas

Retas žmogus gali pasigirti nė karto nepatyręs galvos skausmo – įkyraus, varginančio ir neretai kasdienę veiklą apsunkinančio jausmo, kuris pasireiškia netikėtai ir gali trukti nuo kelių minučių iki kelių dienų ar net savaičių. Tikslų šio simptomo paplitimą nustatyti sudėtinga, tačiau manoma, kad daugiau nei 90 proc. žmonių per gyvenimą bent kartą jautė galvos skausmą, o maždaug kas antram suaugusiam žmogui galvą skaudėjo bent 1 kartą per praėjusius metus. Galvos skausmas yra dažniausias pasaulyje nervų sistemos sutrikimas (1).
Galvos skausmas nėra atskira liga – tai yra tik simptomas, organizmo siunčiamas ženklas, kad kažkas yra negerai. Skausmo priežastys gali būti labai įvairios – nuo paprasčiausio nuovargio ir streso iki sunkių ir pavojingų ligų. Dėl šios priežasties į neįprastą, pasikartojantį, stiprų ir užsitęsusį galvos skausmą, kurio nenumalšina vaistai, derėtų nenumoti ranka ir kreiptis į gydytojus. Tiek pirminių, tiek antrinių galvos skausmo priežasčių yra labai daug, todėl tikslią diagnozę ir atitinkamą gydymą paskirti gali tik specialistas, atlikęs visus reikalingus tyrimus.

Galvos skausmo rūšys 

Pagal etiologiją galvos skausmas yra skirstomi į pirminį (prasideda be jokios kitos predisponuojančios priežasties) ir antrinį (sukelia gretutiniai veiksniai, pavyzdžiui, ligos, būklės, vartojami vaistai ar aplinkos veiksniai). Remiantis 2018 metų Trečiąja tarptautine galvos skausmo sutrikimų klasifikacija, yra išskiriami šie galvos skausmo tipai (2):

1.    Pirminiai galvos skausmai.
a.    Migrena – epizodinis galvos skausmas, lydimas įvairių neurologinių, virškinimo trakto ir autonominės nervų sistemos sutrikimų. Skaičiuojama, kad ja serga daugiau nei 10 proc. žmonių pasaulyje. Nustatyta, kad 2010 metais migrena buvo trečia labiausiai paplitusi liga pasaulyje, o 2015 metais paskelbta, kad tai yra trečia dažniausiai negalią sukelianti liga tarp jaunesnių nei 50 metų žmonių. Perpus dažniau migrena serga moterys – manoma, kad uždegiminiai, skausmą aplink nervus ir kraujagysles sukeliantys citokinai aktyvesni veikiant tam tikriems hormoniniams mechanizmams.
b.    Įtampos tipo galvos skausmas – dažniausias pirminis galvos skausmas, pasireiškiantis 3 proc. (trunka 15 ir daugiau dienų per mėnesį) ir 70 proc. (trunka mažiau nei 15 dienų per mėnesį) gyventojų. Dažnai apibūdinams kaip spaudžiančio ir veržiančio pobūdžio, gali būti susijęs su patiriamu stresu ar kaklo kaulų ir raumenų sistemos problemomis.
c.    Trišakio nervo autonominės cefalgijos – stipraus vienpusio skausmo epizodai, pasireiškiantys orbitaliniame, supraorbitaliniame ir / ar temporaliniame regionuose, vargina 15–180 min. Šiam tipui priskiriami ir klasterinis galvos skausmas, kuris gali pasireikšti ūmine epizodine arba lėtine forma.
d.    Kiti pirminiai galvos skausmo sutrikimai.
2.    Antriniai galvos skausmai.
a.    Galvos skausmas, susijęs su galvos ir / ar kaklo trauma.
b.    Galvos skausmas, susijęs su kaklo ir / ar galvos kraujagyslių patologija.
c.    Galvos skausmas, susijęs su nekraujagyslinės kilmės intrakranijine patologija.
d.    Galvos skausmas, susijęs su tam tikros medžiagos vartojimu ar jos nutraukimu.
e.    Galvos skausmas, susijęs su infekcija.
f.    Galvos skausmas, susijęs su homeostazės procesų sutrikimais.
g.    Galvos ar veido skausmas, susijęs su kaukolės, kaklo, akių, ausų, nosies, veido ančių, dantų, burnos ar kitos veido ar kaklo struktūros patologija.
h.    Galvos skausmas, susijęs su psichiatriniu sutrikimu.
i.    Kiti galvos skausmo sutrikimai.

Įtampos tipo galvos skausmas

Įtampos tipo galvos skausmas – nervų sistemos sutrikimas, kuriam būdingas padidėjęs polinkis į silpno ir vidutinio stiprumo galvos skausmo priepuolius (4). Nepaisant gausių ir išsamių klinikinių tyrimų, patofiziologinis šio skausmo mechanizmas nėra iki galo neaiškus. Manoma, kad nedažną, priepuolinį įtampos tipo galvos skausmą lemia padidėjęs periferinių aferentinių neuronų, ateinančių iš galvos ir kaklo raumenų, sujaudinimas. Sergant lėtine liga, skausmo išsivystymui įtaką turi ilgalaikis raumenų įsitempimas ir psichologinis stresas, tačiau tai nėra vieninteliai su tuo susiję veiksniai. Kai kuriais atvejais pacientams kartu gali būti nustatomas generalizuotas padidėjęs jautrumas skausmui ar smegenų skausmo suvokimo centrų sutrikimas.
Nors ši liga gali būti diagnozuojama ir vaikams, didžiausias sergamumas nustatytas 40–49 metų žmonių grupėje. Moterims įtampos tipo galvos skausmas nustatomas kiek dažniau nei vyrams (santykis 5:4). Šis skirtumas didėja kalbant apie lėtinį ligos tipą. Nustatytas tiesioginis ryšys tarp išsilavinimo lygio ir sergamumo įtampo tipo galvos skausmu (4, 5).

1 pav. Įtampos skausmui būdingiausios zonos (7)

 

 

Klinikiniai simptomai

Lengva epizodinė įtampos tipo galvos skausmo forma pasireiškia ratais, neilgai trunkančiais silpno ar vidutinio stiprumo (vizualinėje analoginėje skalėje vertinama ≤3 balais) galvos skausmo priepuoliais, kurie praeina savaime arba išgėrus įprastų vaistų nuo skausmo. Pacientai apibūdina skausmą kaip raumenų įsitempimo, veržimo, pulsavimo jausmą, kuris jaučiamas simetriškai abipus ir kartais vadinamas juosiančiu galvą. Neretai skausmas kyla ar gali išplisti ir į užpakalinę kaklo dalį (1 pav.). Šiuo atveju, kitaip nei sergant migrena, galvos skausmas retai būna susijęs su tokiais papildomais simptomais kaip jautrumas šviesai ir garsui, pykinimas, vėmimas, regos ar kalbos praradimas, tam tikros grupės raumenų nusilpimas ir kt. Konkretus įtampos galvos skausmo ligos tipas priklauso nuo simptomų dažnio, jų stiprumo ir atsako į įprastus vaistus nuo skausmo (5, 8).

Retas epizodinis įtampos tipo galvos skausmas

Pacientams pasireiškia tipinis galvos skausmas, trunkantis nuo kelių minučių iki kelių dienų. Šio tipo skausmas neblogėja įprastinės fizinės veiklos metu ir nėra siejamas su pykinimu, nors kartais gali pasireikšti šviesos ar garsų baimė. Diagnostiniai kriterijai:
1.    Ne mažiau negu 10 skausmo epizodų, pasireiškiančių vidutiniškai 2.    Skausmas trunka nuo 30 min. iki 7 dienų.
3.    Skausmas atitinka ne mažiau negu 2 požymius:
a.    Jaučiamas abipus.
b.    Spaudžiančio ar veržiančio (ne pulsuojančio) pobūdžio.
c.    Silpnas ar vidutinio stiprumo.
d.    Užsiimant įprasta fizine veikla (pvz., einant ar lipant laiptais) neblogėja
4.    Skausmui būdingi abu požymiai:
a.    Nėra su skausmu susijusio pykinimo ar vėmimo.
b.    Pasireiškia ne daugiau nei vienas iš simptomų: šviesos ARBA garso baimė.
5.    Neatitinka kitų galvos skausmo sutrikimų diagnostinių kriterijų.

Dažnas epizodinis įtampos tipo galvos skausmas

Kaip sufleruoja ligos pavadinimas, šis skausmas nuo pirmojo tipo skiriasi tik pasireiškimo dažniu, visos kitos charakteristikos yra lygiai tokios pat. Esminis diagnostinis kriterijus:
1.    Ne mažiau nei 10 galvos skausmo epizodų, pasireiškiančių vidutiniškai 1–14 dienų per mėnesį daugiau nei 3 mėnesius (≥12 ir
Lėtinis įtampos tipo galvos skausmas
Ši liga išsivysto progresuojant dažnam epizodiniam įtampos tipo galvos skausmui. Pacientai skundžiasi labai dažnais (kartais – kasdieniais) įprasto pobūdžio galvos skausmais, kurie gali trukti nuo kelių valandų iki kelių dienų arba nuolat. Diagnostiniai kriterijai:
1.    Galvos skausmas trunka vidutiniškai ne mažiau nei 15 dienų per metus ilgiau nei 3 mėnesius (≥180 dienų per metus) ir atitinka 2–4 kriterijus.
2.    Skausmas trunka nuo kelių valandų iki kelių dienų arba yra nuolatinis.
3.    Skausmas atitinka ne mažiau negu 2 požymius:
a.    Jaučiamas abipus.
b.    Spaudžiančio ar veržiančio (ne pulsuojančio) pobūdžio.
c.    Silpnas ar vidutinio stiprumo.
d.    Užsiimant įprasta fizine veikla (pvz., einant ar lipant laiptais) neblogėja.
4.    Skausmui būdingi abu požymiai:
a.    Pasireiškia ne daugiau nei 1 iš simptomų: šviesos ARBA garso baimė ARBA nesunkus pykinimas.
b.    Nėra stipraus pykinimo ir vėmimo.
5.    Neatitinka kitų galvos skausmo sutrikimų diagnostinių kriterijų.

Tikėtinas įtampos tipo galvos skausmas

Galvos skausmas, kuris neatitinka nė vieno įtampos tipo galvos skausmo kriterijų, tačiau pasižymi šiam skausmui būdingomis savybėmis. Ši diagnozė gali būti nustatoma tik tuo atveju, jei pacientui nenustatytas joks kitas galvos skausmo sutrikimas (2, 3).

Įtampos tipo galvos skausmo diagnostika

Šios ligos diagnostika daugiausia remiasi tikslios paciento ligos ir gyvenimo anamnezės surinkimu. Tam, kad būtų galima nustatyti, kokio tipo galvos skausmas vargina žmogų, dažnai yra prašoma pildyti skausmo dienyną. Jame pacientai žymi:
•    Kada prasideda skausmas (kurią dieną ir valandą).
•    Kiek laiko skausmas trunka.
•    Skausmo pobūdį ir stiprumą .
•    Skausmo pradžios ir plitimo vietas.
•    Kokie papildomi simptomai pasireiškė kartu su galvos skausmu.
•    Kokiomis aplinkybėmis skausmas prasidėjo (svarbu atkreipti dėmesį į stresą, miego trūkumą, valgymo režimo pokyčius, moters menstruacinio ciklo fazę, alkoholio vartojimą ir pan.).
•    Kas palengvino skausmą.
Analizuojant bent 1–3 mėnesius paciento pildomą dienoraštį ir atsižvelgiant į diagnostinius kriterijus, galima nustatyti ar bent įtarti konkrečią įtampos galvos skausmo rūšį. Laboratoriniai ar vaizdinimo tyrimai diagnozei patvirtinti nėra naudingi, todėl rutiniškai paprastai neatliekami. Papildomas paciento ištyrimas gali būti skiriamas siekiant atmesti antrines galvos skausmo priežastis, jeigu yra jų įtarimas (6).
Atsižvelgiant į paciento galvos skausmo savybes ir siekiant pritaikyti efektyviausią gydymą, galima ir diferencinė diagnostika tarp skirtingų galvos skausmo tipų (1 lentelė).


1 lentelė. Skirtingų tipų pirminio galvos skausmo diferencinė diagnostika (8, 9)
+ – būdingas požymis, (+) – gali būti būdingas požymis, – – nebūdingas požymis.

Savybė Migrena

Įtampos tipo galvos

skausmas

Klasterinis galvos

skausmas

Skausmo vieta       
 Šviesos baimė + (+) -
Garsų baimė  + (+) -
Pykinimas ir / ar vėmimas  +  - -
Aura   (+)  -  -
Ašarojimas  -  -  +
Rinorėja   -  -  +
Skausmo stiprėjimas esant stresui  + -  -
Tik vienpusis skausmas  -  -  +
Teigiamas atsakas į triptanus   + -  +
Teigiamas atsakas į deguonies terapiją  - -  +

 

 Įtampos tipo galvos skausmo gydymas

Gydymo tikslai priklauso nuo konkretaus ligos tipo. Esant epizodinei ligos formai, skiriamas simptominis gydymas. Pagrindinis jo tikslas yra sumažinti skausmą ir pagerinti žmonių gyvenimo kokybę. Jei pacientai yra adekvatūs ir bendradarbiaujantys, gali būti skiriamas savarankiškas gydymas nereceptiniais vaistais nuo skausmo. Nesikeičiant galvos skausmo simptomams (skausmas nestiprėja, nedažnėja ir neatsiranda papildomų simptomų), ilgalaikis stebėjimas ir priežiūra šiems pacientams nėra reikalinga.
Esant labai dažnam epizodiniam ar lėtiniam įtampos tipo galvos skausmui, pirminis pagrindinis gydymo tikslas yra pasiekti ilgalaikę ligos remisiją. Jei to padaryti nepavyksta, svarbu atrasti balansą tarp simptomų mažinimo vartojant vaistus nuo skausmo ir vaistų perdozavimo, kuris papildomai gali sukelti antrinį galvos skausmą ir pabloginti bendrą paciento būklę. Dėl šios priežasties lėtiniu galvos skausmu besiskundžiantiems pacientams rekomenduojama vartoti tik gydytojo paskirtus vaistus, savarankiškai nedidinti jų dozių ar vartojimo dažnio ir periodiškai apsilankyti pas savo šeimos gydytoją.

Medikamentinis gydymas

Daugumai pacientų efektyvus simptominis medikamentinis galvos skausmo gydymas gali būti skiriamas, jei jo epizodai kartojasi ne dažniau nei 2 dienas per savaitę. Tokiu atveju patariama vartoti nereceptinius preparatus nuo skausmo (aspiriną 600–900 mg (išskyrus jaunesnius nei 16 metų vaikus), ibuprofeną 400 mg), kartais indikuotina skirti nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (ketoprofeną 25–50 mg, naprokseną 250–500 mg). Paracetamolis (500–1 000 mg) yra mažiau efektyvus (8, 10).
Lėtiniam galvos skausmui simptominis gydymas negalimas dėl medikamentų perdozavimo pavojaus. Šiems pacientams gali būti skiriamos šios alternatyvos:
•    Naprokseno 150–500 mg 3 savaičių gydymo kursas, kai vaistai vartojami reguliariai kasdien. Šio gydymo tikslas yra nutraukti nuolatinių ar dažnai pasikartojančių galvos skausmų ciklą. Jei vienas gydymo kursas buvo nesėkmingas, jo kartoti nerekomenduojama (10).
•    Amitriptilinas – triciklių antidepresantų klasės vaistas, šiuo atveju naudojamas ne dėl su depresijos simptomų mažinimu susijusių savybių. Nustatyta, kad pradedant gydymą nedidelėmis dozėmis (10–25 mg nakčiai) ir kas 1–2 savaites dozę didinant (po 10–25 mg) iki galutinės 75–100 mg nakčiai, vaistai veikia profilaktiškai ir neleidžia išsivystyti ilgalaikiam ar nuolatiniam galvos skausmui. Jeigu 4–6 mėnesius vartojant vaistus išlieka pagerėjimas, galima bandyti gydymą nutraukti tikintis, kad paciento sveikata nepablogės. Gydymas tricikliais antidepresantais gali būti nesėkmingas dėl per mažos paskirtos dozės, nepakankamos gydymo trukmės ar pacientų nebendradarbiavimo – siekiant išvengti šių trikdžių, pacientai iš anksto turėtų būti informuojami, kokio tipo vaistais jie bus gydomi ir ko galima tikėtis gydomuoju laikotarpiu (8, 10, 11).

Jei medikamentinis gydymas neveiksmingas

Lėtinis įtampos tipo galvos skausmas dažnai gali būti atsparus medikamentiniam gydymui. Tokiems pacientams, atsižvelgiant į jų motyvaciją ir asmenines charakterio savybes, gali būti rekomenduojama išbandyti nespecifines alternatyviąsias gydymo metodikas. Kai kurios skausmo klinikos siūlo kognityvinės elgesio terapijos užsiėmimus, kaklo ir sprando raumenų akupunktūrą ir transkutaninę elektrinę nervų stimuliaciją. Tai nėra patvirtinti gydymo metodai, tačiau daliai pacientų jie palengvina ligos eigą, pagerina gyvenimo kokybę, ypač derinant su medikamentiniu gydymu amitriptilinu.

Prevencija

Pastebėta, kad įtampos galvos skausmo (ypač epizodinio) išsivystymo yra glaudžiai susijęs su aplinkos veiksnių poveikiu. Dėl šios priežasties, siekiant užkirsti kelią galvos skausmo priepuoliams, pirmiausia pacientams rekomenduojama keisti gyvenimo būdo įpročius:
•    Įtampos tipo galvos skausmas dažnesnis žmonėms, kurių gyvenimo būdas yra sėslus. Tokiems pacientams rekomenduojama į kasdienę rutiną įtraukti vienos ar kitos rūšies fizinę veiklą – daugiau vaikščioti ar bėgioti gryname ore, lankytis sporto klube, šokti ar užsiimti kita mėgstama sporto šaka. Tai ne tik pagerina fizinę žmogaus būklę, bet ir sumažina stresą.
•    Kompleksinė kineziterapija gali būti siūloma žmonėms, turintiems kaulų ir raumenų sistemos problemų. Specialistai, taikydami masažą, mobilizacijos technikas, specialias mankštas ir kūno laikysenos korekciją, sumažina kaklo bei sprando raumenų įtampą. Šis metodas efektyvus gydant ligą, kurios simptomai atsirado po patirtos traumos. Esant degeneraciniams kaklo slankstelių pokyčiams, rezultatas gali būti ne toks geras. Pradėjus taikyti kineziterapiją, galvos skausmo simptomai pradžioje gali sustiprėti, tačiau ilgainiui pasiekiamas ilgalaikis pagerėjimas.
•    Jei pacientai nurodo, kad galvos skausmo priepuoliai prasideda stresinių situacijų metu arba po jų, tokiems žmonėms gali būti rekomenduojamos įvairios atsipalaidavimo terapijos. Kognityvinės elgesio terapijos metu pacientai gali būti mokomi įvairių streso įveikos metodų, kitiems efektyvesnė yra joga ar meditacija (8, 10, 11).

Apibendrinimas

Įtampos tipo galvos skausmas – dažną žmogų kamuojantis nemalonus jausmas, dažnai pabloginantis bendrą savijautą, nuotaiką ir sumažinantis produktyvumą. Koreguojant gyvenimo būdo įpročius, priepuolių pasireiškimo dažnį galima sumažinti iki minimumo, o laiku vartojami nespecifiniai vaistai nuo skausmo užtikrina greitą simptomų numalšinimą. Retais atvejais, esant lėtinei ligos formai ir siekiant ligos remisijos, gali tekti taikyti sudėtingą sudėtinį gydymą tricikliais antidepresantais ir nemedikamentinėmis priemonėmis. Svarbu nepamiršti, kad vaistų perdozavimas ir jo sukeltas antrinis galvos skausmas paciento būklę gali dar labiau pabloginti.

Leidinys "Internistas" Nr. 8 2019 m.

Literatūra

1.    Pasaulio sveikatos organizacija. Galvos skausmo sutrikimai, 2016 m.
Prieiga internete: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/headache-disorders.
2.    Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018; 38(1), 1–211.
3.    Benoliel R, Eliav E. Primary headache disorders. Dent Clin North Am. 2013 Jul;57(3):513-39.
4.    Mier RW, Dhadwal S. Primary headaches. Dent Clin North Am. 2018 Oct;62(4):611-628.
5.    Loder E, Rizzoli P. Tension-type headache. BMJ. 2008; 336 (7635): 88–92.
6.    Chowdhury D. Tension type headache. Ann Indian Acad Neurol. 2012;15(Suppl 1):S83–S88.
7.    Tension-Type Headache: Areas of Pain (iliustacija). Prieiga internete: https://myhealth.alberta.ca/Health/Pages/conditions.aspx?hwid=tp12150.
8.    May A. Hints on Diagnosing and Treating Headache. Dtsch Arztebl Int. 2018;115(17):299–308.
9.    American migraine foundation. Can Your Headaches Worsen in Number and Why? (iliustracija).
Prieiga internete: https://americanmigrainefoundation.org/resource-library/can-your-headaches-worsen-in-number-and-why/.
10.    British Association for the Study of Headache. National Headache Management System for Adults 2019.
Prieiga internete: http://www.bash.org.uk/downloads/guidelines2019/01_BASHNationalHeadache_Management_SystemforAdults_2019_guideline_versi.pdf.
11.    Bendtsen L, et al. EFNS. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache - report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2010 Nov;17(11):1318-25.

Rašyti komentarą

Captcha