Įtampa darbe ir mirties rizika sergant kardiometabolinėmis ligomis: multikohortinio tyrimo apžvalga

2022-10-13 | Ligos.lt

Vera Bukina

 

Įžanga
Perspektyvinių kohortinių tyrimų metaanalizių duomenimis, psichosocialinis stresas padidina širdies ir kraujagyslių sistemos ligų ir cukrinio diabeto (CD) išsivystymo riziką (1–4). Patofiziologiniai ryšiai tarp šių veiksnių sutrikdo parasimpatinės ir simpatinės nervų sistemos pusiausvyrą, pagumburio, hipofizės ir antinksčių ašį, o tai skatina metabolinio sindromo vystymąsi ir gali sukelti kairiojo skilvelio disfunkciją, aritmijas, didinti uždegiminį bei prokoaguliacinį atsakus (5, 6). Stresas veikia su sveikata susijusius veiksnius – lemia mažesnį fizinį aktyvumą, didesnį alkoholio vartojimą, neoptimalų gydymo režimo laikymąsi (6).
Širdies ir kraujagyslių sistemos ligų prevencijos gairėse streso mažinimo svarba bendrajai populiacijai nėra akcentuojama (7–9), tačiau rekomenduojamas streso valdymas asmenims, jau sergantiems kardiovaskuline patologija ar CD (7). Ši rekomendacija grindžiama tuo, kad pacientai, sergantys kardiometaboline patologija, patiria daugiau nepageidaujamų su sveikata susijusių reiškinių, palyginti su bendrąja populiacija. Darant prielaidą, kad santykinė streso keliama rizika yra vienoda visiems jį patiriantiems žmonėms, daugiau nepageidaujamų sveikatos įvykių būtų išvengta sumažinus stresą asmenims, priklausantiems didesnės rizikos grupei.
Mokslinis tokių rekomendacijų pagrindimas yra menkas. Daugiausia jis paremtas ligų sergamumo tyrimais (1–4,10, 11) ir labai nedaug didelės apimties tyrimų, analizuojančių kardiovaskulinėmis ligomis sergančių pacientų patiriamą stresą ir mirtingumą, duomenimis (13–17). Nėra žinoma, ar perteklinę riziką, susijusią su stresu darbe ir asmeniniame gyvenime, galima sumažinti pakoregavus rizikos veiksnius (pvz., arterinį kraujospūdį, cholesterolio koncentraciją) ir pakeitus gyvenimo būdą (padidinus fizinį aktyvumą, normalizavus svorį).
Individualių dirbančiosios populiacijos duomenų metaanalizės konsorciumas (angl. The Individual-Participant-Data Meta-analysis in Working Populations) (1–10) yra didžiausias multikohortinių tyrimų bendradarbiavimo projektas, nagrinėjantis darbo keliamo streso ir kliniškai patvirtintos kardiovaskulinės patologijos bei CD sąsajas (1, 3, 10). Šiuo projektu siekta patikslinti streso, kaip kardiometabolinės rizikos veiksnio, vaidmenį. Tirtos sąsajos tarp 2 dažnų darbo stresorių (darbo įtampos ir disbalanso tarp pastangų bei atlygio) ir mirtingumo asmenų, sergančių CD, koronarine širdies liga (KŠL) arba patyrusių insultą. Siekiant išsiaiškinti, ar įprastinių rizikos veiksnių bei gyvensenos korekcija galėtų pašalinti perteklinę mirties riziką, susijusią su stresu darbe, papildomai buvo įtraukti pacientai, sergantys kardiometaboline patologija, bet turintys mažai kitų rizikos veiksnių (nesergantys arterine hipertenzija, nenutukę, fiziškai aktyvūs, nerūkantys, nevartojantys alkoholio). Jei stresas būtų susietas su pertekliniu mirtingumu net ir mažos rizikos pacientų pogrupiuose, streso valdymo priemonės galėtų papildyti standartinės priežiūros protokolus.

Metodai
Į analizę buvo įtrauktos 7 kohortinės studijos, vykdytos 1985–2002 metais Suomijoje, Švedijoje ir Jungtinėje Karalystėje. Iš kiekvienos studijos atrinkti tiriamieji, kurių amžius, lytis, duomenys apie patiriamą įtampą darbe, pastangų ir atlygio disbalansą, esamą kardiometabolinę patologiją ir CD buvo prieinami ir kurie buvo stebimi dėl mirtingumo. Be demografinių rodiklių, fiksuoti duomenys apie kardiovaskulinės rizikos veiksnius:
•    rūkymą (niekada nerūkė / rūkė anksčiau / rūkantis);
•    alkoholio vartojimą (nevartoja, vartoja vidutiniškai (1–14 alkoholio vienetų per savaitę moterims ir 1–21 alkoholio vienetų per savaitę vyrams), vartoja gausiai (>14 alkoholio vienetų per savaitę moterims ir >21 alkoholio vienetų per savaitę vyrams));
•    laisvalaikio fizinį aktyvumą (jokio ar labai mažas / vidutinis / didelis fizinis aktyvumas ar treniruotės);
•    kūno masės indeksą (KMI) (18,5 kg/m2 – nepakankamas svoris, 18,5–24,9 kg/m2 – normalus svoris, 25–29,9 kg/m2 – antsvoris, ≥30 kg/m2 – nutukimas);
•    socioekonominį statusą (aukštas / vidutinis / žemas, paremtas pareigomis arba, viename tyrime, dalyvio išsilavinimu (1)).
3 iš 7 tyrimų buvo prieinami duomenys apie sistolinį ir diastolinį kraujospūdį ir bendrojo cholesterolio koncentraciją (1). 4 tyrimuose buvo įmanoma atsekti tiriamųjų, sergančių CD, KŠL arba insultu, vartojamus vaistus (naudotasi receptinių vaistų registru). Daryta prielaida, kad antidiabetinių, cholesterolį mažinančių, antihipertenzinių vaistų ir antikoaguliantų nuolatinis išrašymas rodo gydymo režimo laikymąsi.
Analizė buvo paremta 2 streso darbe metrikomis – darbo keliamų reikalavimų ir darbuotojo sprendžiamosios galios deriniu (t. y. darbo įtampa), pastangų bei atlygio disbalansu. Darbo keliama įtampa matuota naudojant validizuotus Darbo turinio klausimynus ir Reikalavimų bei kontrolės klausimynus. Pastangų ir atlygio darbe klausimynu vertintos detalės apie darbo pareigas, dedamas pastangas ir piniginį / nepiniginį atlygį. Klausimynai buvo pateikti tiriamiesiems visų 7 studijų pradžioje, skirtingos versijos suderintos ir validizuotos prieš analizuojant mirtingumą (18, 19). Duomenys buvo kiekybiškai apibrėžti, tiriamieji suskirstyti į grupes: patiriantys įtampą darbe ir nepatiriantys, patiriantys pastangų ir atlygio disbalansą ir jo nepatiriantys. Vertintas šių veiksnių poveikis pavieniui ir kartu (2).
Esama kardiometabolinė patologija apėmė dažnas mirties priežastis – KŠL, CD (neišskiriant jo tipų) ir insultą. KŠL buvo patvirtinama valstybinių ligoninių priėmimo ir išrašymo registrų duomenimis arba klinikinės apžiūros metu pagal MONICA apibrėžimą (20, 21). Insultai fiksuoti remiantis tiriamųjų nurodytu gydytojo diagnozuotu insultu anamnezėje, atsekant įvykius per valstybinių ligoninių registrus. CD buvo nustatomas naudojant ligoninių priėmimo registrus, antidiabetinių vaistų kompensavimo duomenis arba 2 val. gliukozės tolerancijos testo rezultatus (22). Duomenys apie mirtingumą, įskaitant datą ir priežastį, buvo gauti iš nacionalinių mirčių registrų.
Grupės suskirstytos remiantis kardiometabolinės patologijos buvimu tyrimo pradžioje (KŠL, insultas, CD arba nė vieno jų). Tiriamieji buvo stebimi iki anksčiausio iš 3 įvykių: mirties, pasitraukimo iš tyrimo ir tyrimo pabaigos (po 20 metų). Skaičiuotas pagal amžių koreguotas mirties dažnis 10 tūkst. asmens metų (AM) vyrams ir moterims. Sąryšiui tarp darbo stresorių ir tiriamųjų mirtingumo nustatyti naudota Cox proporcinė rizikos regresijos analizė. Daugkartiniam palyginimui kompensuoti naudota Bonferroni korekcija. Minimaliai koreguotuose modeliuose buvo atsižvelgta į amžių. Multifaktoriniuose modeliuose atsižvelgta į socioekonominę padėtį, KMI, rūkymą, alkoholio vartojimą, fizinį aktyvumą; atsižvelgta į kraujospūdį ir bendrojo cholesterolio koncentraciją tuose pogrupiuose, kuriuose šie duomenys buvo prieinami. Amžiaus poveikis buvo tirtas suskirsčius tiriamuosius į grupes (54 metų).
Ryšio tarp darbo stresorių ir mirtingumo tvirtumas pogrupiuose tikrintas stratifikuojant analizę pagal atskirus rizikos veiksnius. Analizuota, ar įtampa darbe turi kokį nors poveikį kardiometabolinėmis ligomis sergantiems, bet kitų rizikos veiksnių neturintiems pacientams. Tirtas ryšys tarp darbo stresorių ir mirtingumo pogrupiuose, kuriuose tiriamieji laikėsi optimalaus gydymo režimo, turėjo normalų kraujospūdį (sistolinis ir diastolinis arterinis kraujo spaudimas buvo <140/90 mm Hg) ir normalią rytinę bendrojo cholesterolio koncentraciją (<6,2 mmol/l, o taikant jautrumo testus – Tyrėjai analizavo, kaip kontaktas su abiem, vienu ar nė vienu stresoriaus veiksniu darbe buvo susijęs su mirtingumu ir kaip nutukimas, dabartinis rūkymas, gausus alkoholio vartojimas ir fizinio aktyvumo stoka siejosi su mirtingumu.

Rezultatai
7 studijose, vykdytose 1985–2002 metais, dalyvavo 105 284 tiriamieji. 2 621 asmuo nebuvo įtrauktas į šį tyrimą dėl neprieinamų duomenų apie įtampą darbe, esamą kardiometabolinę patologiją arba mirtingumą. Tiriamųjų, sergančių kardiometaboline patologija, detalesnis aprašymas pateikiamas 1 lentelėje.
1 lentelė. Kardiometaboline patologija sergančių asmenų grupės duomenys

Kardiometabolinė patologija (+) Vyrai Moterys
Iš viso 1 975 1 466
KŠL 396  73 
Insultas 214  153 
CD  1 425 1 266 
2 veiksniai  54 18 
3 veiksniai 4  

 

Vidutiniškai stebėjimas dėl mirtingumo truko 13,9 metų (standartinis nuokrypis – ±3,9 metų). Per 1 423 753 AM įvyko 3 841 mirtis, iš jų 397 – tarp asmenų, sirgusių kardiometaboline patologija.
Sveikų vyrų grupėje pastangų ir atlygio disbalanso buvimas buvo susijęs su padidėjusia mirties rizika (mirtingumo skirtumas tarp jį patiriančių ir nepatiriančių – 6,6/10 000 AM), šis ryšys išliko reikšmingas ir po daugiaveiksnės analizės bei daugkartinio palyginimo korekcijos. Nenustatyta jokio reikšmingo nevienalytiškumo atskirų studijų vertinimuose (I²=0 proc., p=0,4) ar koregavus pagal amžių (p=0,10). Mirtingumo skirtumas šioje grupėje buvo mažesnis, nei lyginant tiriamuosius, turinčius ir neturinčius konvencinių rizikos veiksnių (rūkymas, nutukimas, fizinio aktyvumo stoka). Sveikų moterų grupėje pastangų ir atpildo disbalansas nebuvo susijęs su mirtingumu. Vien didelė įtampa darbe ar kartu su pastangų ir atpildo disbalansu nebuvo susiję su mirtingumu ir sveikų vyrų, ir moterų grupėse.
Vyrų, kuriems diagnozuota kardiometabolinė patologija, grupėje įtampa darbe buvo susijusi su didesne mirties rizika (1 pav.). Ši sąsaja išliko reikšminga ir po Bonferroni korekcijos. Pagal amžių koregavus duomenis, mirštamumo rodiklis buvo 149,8/10 000 AM patiriantiems įtampą darbe ir 97,7/10 000 AM jos nepatiriantiems (rizikos skirtumas 52,1/10 000 AM). Šios grupės vyrams, patiriantiems įtampą darbe, didesnė mirtingumo rizika buvo stebima visą tiriamąjį laikotarpį ir nekito stratifikuojant pagal rizikos veiksnius (rūkymą, alkoholio vartojimą, fizinį aktyvumą, KMI ir socioekonominį statusą). Nenustayta reikšmingo nevienalytiškumo vertinant atskirus tyrimus (I²=0 proc., p=0,96), taip pat ir skirtumo tarp skirtingų amžiaus grupių (p=0,62).

1 pav. Įtampa darbe ir pagal amžių koreguotas mirtingumas. Įtampa darbe ir mirtingumas grupėse be (A) ir su kardiometaboline patologija (B) ir kumuliatyvinė rizika grupėse su kardiometaboline patologija (C).

 

Palyginus tiriamuosius (buvo žinomas kraujospūdis, cholesterolio koncentracija), patiriančius ir nepatiriančius įtampos darbe, mirtingumo rizikos santykis buvo 1,84 (95 proc. PI 1,06–3,18, p=0,029, 94 mirtys tarp 569 dalyvių). Analizuojant specifines mirčių priežastis, įtampos darbe rizikos santykis buvo 1,71 (minimaliai koreguota pagal tyrimą ir amžių) (95 proc. PI 1,08–2,71, p=0,02) mirčiai dėl kardiovaskulinių priežasčių. Nebuvo stebėta jokių tvirtų asociacijų su mirtingumu nuo vėžio ar nekardiovaskulinių ir neonkologinių priežasčių. Pastangų ir atpildo disbalansas pradžioje buvo susijęs su mažesne mirties rizika kardiometabolinę patologiją turinčių vyrų grupėje, tačiau ši asociacija dingo koreguojant duomenis pagal Bonferroni.
Moterų, sergančių kardiometaboline patologija, grupėje pagal amžių koreguoti mirtingumo rodikliai 10 000 AM buvo 64,0 įtampai darbe ir 53,2 nesant įtampos darbe (skirtumas 10,8/10 000 AM). Mirtingumas nebuvo reikšmingai susijęs su stresu darbe arba pastangų ir atlygio disbalansu. Šių stresorių derinys nebuvo susijęs su mirtingumu tiek vyrų, tiek moterų, sergančių kardiometaboline patologija, grupėse.

Norint įvertinti santykinę įtampos darbe, kaip rizikos veiksnio, svarbą vyrams su esama kardiometaboline patologija, lygintas mirtingumas, susijęs su įtampa darbe ir  konvenciniais rizikos veiksniais (2 pav.). Mirtingumo skirtumas tarp asmenų, patiriančių ir nepatiriančių streso darbe (52,1/10 000 AM), buvo beveik toks pat, kaip lyginant dabar rūkančius asmenis su niekada nerūkiusiais ar rūkiusiais anksčiau (78,1/10 000 AM). Šis skirtumas buvo didesnis, nei lyginant sergančius / nesergančius arterine hipertenzija, fiziškai aktyvius ir stokojančius fizinio aktyvumo, gausiai vartojančius ir visai nevartojančius alkoholio tiriamuosius (5,9–44,0/10 000 AM). Įtampa darbe buvo susijusi su 2–6 kartus didesniu vyrų, sergančių kardiometaboline patologija, bet turinčių mažai tradicinių rizikos veiksnių, mirtingumu.
2 pav. Vyrų, sergančių kardiometaboline patologija, mirtingumas pagal įtampą darbe ir gyvenimo būdo veiksnius.

 

Diskusija
Jungtiniai 7 Europoje atliktų kohortinių studijų rezultatai rodo, kad įtampa darbe yra mirtingumo rizikos veiksnys vyrams, jau sergantiems kardiometaboline patologija (pvz., KŠL, galvos smegenų insultas, CD). Mirtingumo skirtumas tarp vyrų grupių, patiriančių ir nepatiriančių įtampos darbe, buvo reikšmingas ir nepriklausomas nuo socioekonominio statuso, tirtų įprastinių ir gyvenimo būdo rizikos veiksnių (rūkymo, antsvorio, fizinio nejudrumo, gausaus alkoholio vartojimo, hipertenzijos, hiperlipidemijos) ir farmakoterapijos. Absoliučiais terminais, skirtumas tarp pagal amžių koreguoto mirtingumo tarp dabartinių rūkalių ir dabar nerūkančių vyrų buvo didesnis, nei tarp patiriančių ir nepatiriančių streso darbe. Kiti konvenciniai rizikos veiksniai buvo susiję su mažesniu mirtingumo skirtumu nei įtampa darbe.
Šie rezultatai atitinka Jungtinių Amerikos Valstijų pacientų, patyrusių miokardą infarktą, tyrimo duomenis: pacientų, nurodžiusių įtampą gyvenime, mirtingumas buvo didesnis nei tų, kurie jos nenurodė (rizikos santykis 1,4, 95 proc. PI 1,2–1,8) (14). Panašius duomenis pateikia ir keli ankstesni mažos apimties prognostiniai pacientų, sergančių kardiovaskulinėmis ligomis, tyrimai (23–26). Juose nustatyta, kad su stresu yra susijusi 1,6 karto didesnė pasikartojančių kardiovaskulinių įvykių rizika (17). Šie rezultatai paaiškinami ir biologiškai. Streso hormonas kortizolis stimuliuoja gliukoneogenezę kepenyse ir mažina insulino poveikį periferiniams audiniams – abu šie procesai gali bloginti prognozę pacientams, sergantiems CD (5, 6). Stresas gali neigiamai veikti kardiometabolinę sistemą per trumpalaikės endotelio disfunkcijos skatinimą, miokardo išemiją, aritmiją ir taip didinti letalių ir neletalių kardialinių įvykių riziką (6).
Tyrėjų žiniomis, tai yra pirmoji didelio masto studija, analizuojanti streso ir mirtingumo ryšį, stratifikuotą pagal kardiometabolinės rizikos veiksnius. Gauti duomenys rodo, kad įtampa darbe didina mirtingumo riziką net vyrams, sergantiems kardiometaboline patologija, bet turintiems mažai rizikos veiksnių. Tai rodo, kad standartinė priežiūra, sutelkta į konvencinius ir gyvenimo būdo veiksnius (kraujo spaudimą, lipidų koncentraciją, rūkymą, nutukimą, nejudrumą), nebūtinai pašalina perteklinę mirties riziką, susijusią su patiriamu stresu darbe. Europos prevencijos gairėse (7) ir Amerikos širdies asociacijos rekomendacijose (8) nurodomas psichosocialinis stresas kaip potencialus barjeras laikytis sveiko gyvenimo būdo ir optimalaus gydymo režimo. Minėtose gairėse rekomenduojama stresą mažinti individams, patiriantiems didelę kardiovaskulinę riziką ar jau sergantiems tokia  patologija. Turimi duomenys paremia šias rekomendacijas ir rodo, kad žalingas streso poveikis nėra susijęs su gyvenimo būdo rizikos veiksniais ar gydymo režimo nesilaikymu. Perteklinė mirtingumo rizika buvo stebima net tarp pacientų, kurie buvo sėkmingai gydomi dėl kardiovaskulinės patologijos, turėjo normalų kraujospūdį, buvo nenutukę, fiziškai aktyvūs, turėjo normalią bendrojo cholesterolio koncentraciją ir nerūkė bei gausiai nevartojo alkoholio.
Norint sumažinti streso darbe poveikį sveikatai, galima išplėsti standartinės priežiūros apimtis ir imtis įvairių intervencijų, pavyzdžiui, skirti konsultacijas, reabilitaciją, keisti darbo pobūdį, trumpinti darbo valandas, išeiti į pensiją dėl sveikatos (6, 7). Cochrane apžvalga, kurioje vertinti 35 atsitiktinės imties kontroliuojamieji tyrimai, kuriuose dalyvavo 10 703 pacientai, sergantys KŠL ir stebėti bent 6 mėnesius, rodo, kad stresą mažinančios psichologinės intervencijos sumažino kardialinį mirštamumą (27).
Su stresu susiję mirtingumo rodikliai kitose grupėse buvo maži ir nereikšmingi. Pavyzdžiui, darbingo amžiaus moterų, sergančių kardiometaboline liga, grupėje įtampa darbe nebuvo susijusi su reikšmingu mirtingumo rizikos padidėjimu. Pastangų ir atpildo disbalansas nebuvo susijęs su asmenų, turinčių kardiometabolinę patologiją, padidėjusiu mirtingumu. Tai rodo, kad įtampos darbe ir pastangų bei atlygio disbalanso prognostinė reikšmė yra skirtinga. Įtampa darbe apima tik išorinius streso šaltinius, o į pastangų ir atlygio disbalansą įeina ir paties individo elgesys. Pacientai, sergantys sunkesne kardiometaboline patologija, yra linkę susimažinti darbo valandas dėl sveikatos, taip sumažindami pastangų ir atlygio disbalansą (10, 28). Spėjama, kad šis pokytis sušvelnina sąryšį tarp pastangų ir atlygio disbalanso bei mirtingumo, o įtampą keliantys išoriniai veiksniai, išsivysčius ligai, darbe nepakinta. Kaip ir tikėtasi, įtampa darbe reikšmingai nepadidino mirtingumo rizikos sveikiems žmonėms, nors vyrų, nesirgusių kardiometaboline patologija, grupėje buvo stebėtas vidutinio stiprumo ryšys tarp pastangų ir atlygio disbalanso bei mirties rizikos.
Šio tyrimo privalumai yra didelė imtis, iš anksto apibrėžti streso darbe įvertinimai, duomenys, gauti iš kelių Europos šalių, ir mirtingumo rodikliai, susieti su registrais. Tyrimo trūkumai – naudotas vienas stresorių darbe ir rizikos veiksnių matavimo būdas, kuriuo neįvertinama lėtinis aspektas ir pokyčiai per tam tikrą laiką. Taip pat galima esamos kardiometabolinės patologijos hipodiagnostikos tikimybė tuose tyrimuose, kuriuose nebuvo vertintas nediagnozuotas CD ir kardiovaskulinės ligos (pvz., nebylusis miokardo infarktas). Tyrėjai atsižvelgė į konvencinių ir gyvenimo būdo rizikos veiksnių įtaką, bet ne visų tiriamųjų kraujospūdžio ir lipidogramos duomenys buvo žinomi. Nebuvo prieinami duomenys apie kardiometabolinės patologijos trukmę ar sunkumą. Į pradinį įvertinimą nebuvo įtraukti keli veiksniai, kurie dažnesni asmenims, patiriantiems stresą, ir galintys išprovokuoti fatališkus cerebrovaskulinius ar kardiovaskulinius įvykius (pvz., streso sukelta išemija, aritmija, nedidelis sisteminis uždegimas, padidėjęs kraujo viskoziškumas, trombocitų aktyvacija ir padidėjusios koaguliacinių ir fibrinolizinių faktorių koncentracijos, maža ir per didelė miego trukmė, miego sutrikimai, rūpinimosi savimi sumažėjimas) (6, 29, 30). Norint įvertinti šių veiksnių vaidmenį, reikia atlikti daugiau tyrimų.
Šios jungtinės studijos rezultatai rodo, kad vyrams, sergantiems kardiometaboline patologija, įtampos darbe poveikis mirties rizikai yra kliniškai reikšmingas ir nepriklausomas nuo konvencinių rizikos ar gyvenimo būdo veiksnių bei jų korekcijos. Tolesni tyrimai turėtų įvertinti intervencijų efektyvumą – ar sistemingas tikrinimas dėl streso ir stresorių korekcija pagerintų sveikatos išeitis vyrams, sergantiems KŠL, CD ar patyrusiems insultą.

Leidinys "Internistas" Nr. 7  2018 m.

 

Literatūra
1.    Kivimäki M, Nyberg ST, Batty GD, et al. Job strain as a risk factor for coronary heart disease: a collaborative meta-analysis of individual participant data. Lancet 2012; 380: 1491–97.
2.    Dragano N, Siegrist J, Nyberg ST, et al. Effort–reward imbalance at work and incident coronary heart disease: a multi-cohort study of 90,164 individuals. Epidemiology 2017; 28: 619–26.
3.    Nyberg ST, Fransson EI, Heikkilä K, et al. Job strain as a risk factor for type 2 diabetes: a pooled analysis of 124 808 men and women. Diabetes Care 2014; 37: 2268–75.
4.    Huang Y, Xu S, Hua J, et al. Association between job strain and risk of incident stroke: a meta-analysis. Neurology 2015; 85: 1648–54.
5.    Brotman DJ, Golden SH, Wittstein IS. The cardiovascular toll of stress. Lancet 2007; 370: 1089–100.
6.    Kivimäki M, Steptoe A. Effects of stress on the development and progression of cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol 2018; 15: 215–29.
7.    Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: the Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37: 2315–81.
8.    Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, et al. AHA guidelines for primary prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002 update: consensus panel guide to comprehensive risk reduction for adult patients without coronary or other atherosclerotic vascular diseases. Circulation 2002; 106: 388–91.
9.    Anderson TJ, Gregoire J, Pearson GJ, et al. 2016 Canadian Cardiovascular Society guidelines for the management of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in the adult. Can J Cardiol 2016; 32: 1263–82.
10.    Kivimäki M, Jokela M, Nyberg ST, et al. Long working hours and risk of coronary heart disease and stroke: a systematic review and meta-analysis of published and unpublished data for 603838 individuals. Lancet 2015; 386: 1739–46.
11.    Eaker ED, Sullivan LM, Kelly-Hayes M, D’Agostino RB Sr, Benjamin EJ. Marital status, marital strain, and risk of coronary heart disease or total mortality: the Framingham Offspring Study. Psychosom Med 2007; 69: 509–13.
12.    Sheps DS, McMahon RP, Becker L, et al. Mental stress-induced ischemia and all-cause mortality in patients with coronary artery disease: results from the Psychophysiological Investigations of Myocardial Ischemia study. Circulation 2002; 105: 1780–84.
13.    Sabbath EL, Mejía-Guevara I, Noelke C, Berkman LF. The long-term mortality impact of combined job strain and family circumstances: a life course analysis of working American mothers. Soc Sci Med 2015; 146: 111–19.
14.    Stewart RAH, Colquhoun DM, Marschner SL, et al. Persistent psychological distress and mortality in patients with stable coronary artery disease. Heart 2017; 103: 1860–66.
15.    Arnold SV, Smolderen KG, Buchanan DM, Li Y, Spertus JA. Perceived stress in myocardial infarction: long-term mortality and health status outcomes. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1756–63.
16.    Orth-Gomer K, Wamala SP, Horsten M, Schenck-Gustafsson K, Schneiderman N, Mittleman MA. Marital stress worsens prognosis in women with coronary heart disease: the Stockholm Female Coronary Risk Study. JAMA 2000; 284: 3008–14.
17.    Li J, Zjang M, Loerbroks A, Angerer P, Siegrist J. Work stress and the risk of recurrent coronary heart disease events: a systematic review and meta-analysis. Int J Occup Med Environ Health 2015; 28: 8–19.
18.    Fransson EI, Nyberg ST, Heikkila K, et al. Comparison of alternative versions of the job demand-control scales in 17 European cohort studies: the IPD-Work consortium. BMC Public Health 2012; 12: 62.
19.    Siegrist J, Dragano N, Nyberg ST, et al. Validating abbreviated measures of effort–reward imbalance at work in European cohort studies: the IPD-Work consortium. Int Arch Occup Environ Health 2014; 87: 249–56.
20.    Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, Arveiler D, Rajakangas AM, Pajak A. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation 1994; 90: 583–612.
21.    Kivimäki M, Batty GD, Singh-Manoux A, Britton A, Brunner EJ, Shipley MJ. Validity of cardiovascular disease event ascertainment using linkage to UK hospital records. Epidemiology 2017; 28: 735–39.
22.    Tabák AG, Jokela M, Akbaraly TN, Brunner EJ, Kivimäki M, Witte DR. Trajectories of glycaemia, insulin sensitivity, and insulin secretion before diagnosis of type 2 diabetes: an analysis from the Whitehall II study. Lancet 2009; 373: 2215–21.
23.    Aboa-Eboule C, Brisson C, Maunsell E, et al. Job strain and risk of acute recurrent coronary heart disease events. JAMA 2007; 298: 1652–60.
24.    Biering K, Andersen JH, Lund T, Hjollund NH. Psychosocial working environment and risk of adverse cardiac events in patients treated for coronary heart disease. J Occup Rehabil 2015;
25.    770–75. 25 Aboa-Eboule C, Brisson C, Maunsell E, et al. Effort–reward imbalance at work and recurrent coronary heart disease events: a 4-year prospective study of post-myocardial infarction patients. Psychosom Med 2011; 73: 436–47.
26.    Laszlo KD, Ahnve S, Hallqvist J, Ahlbom A, Janszky I. Job strain predicts recurrent events after a first acute myocardial infarction: the Stockholm Heart Epidemiology Program. J Intern Med 2010; 267: 599–611.
27.    Richards SH, Anderson L, Jenkinson CE, et al. Psychological interventions for coronary heart disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol 2018; 25: 247–59.
28.    Sokejima S, Kagamimori S. Working hours as a risk factor for acute myocardial infarction in Japan: case-control study. BMJ 1998; 317: 775–80.
29.    St-Onge M-P, Grandner MA, Brown D, et al. Sleep duration and quality: impact on lifestyle behaviors and cardiometabolic health: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2016; 134: e367–86.
30.    Liu T-Z, Xu C, Rota M, et al. Sleep duration and risk of all-cause mortality: a flexible, non-linear, meta-regression of 40 prospective cohort studies. Sleep Med Rev 2017.