Meniu

Išsėtinės sklerozės simptominis gydymas: pagalba pacientui

2017-03-08

Išsėtinės sklerozės simptominis gydymas: pagalba pacientui

Bendrieji išsėtinės sklerozės simptominio gydymo principai

Išsėtinė sklerozė (IS) – lėtinė uždegiminė demie­linizuojanti centrinės nervų sistemos (CNS) liga, su­kelianti ilgalaikę negalią. Ypač aktualu ir skaudu tai, kad IS daugiausiai serga jauni žmonės, kurių gyveni­mo kokybė ir darbingumas smarkiai nukenčia nuo ligos simptomų (1). Pagal eigą IS skirstoma į 4 formas – re­cidyvuojančią remituojančią, pirminę progresuojančią, antrinę progresuojančią ir recidyvuojančią progresuo­jančią (2). Nepaisant tam tikrų šių formų skirtumų, be­veik visi IS sergantys pacientai skundžiasi nuovargiu, nuotaikos ir atminties sutrikimais, galūnių silpnumu ir sustingimu, jutimo, koordinacijos, regėjimo sutrikimo simptomais bei šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimais (1). Nors pastaruoju metu vis plačiau taikomas ligos eigą modifikuojantis gydymas, kuris veikia ir minėtus skundus, tačiau pacientams dažnai praverstų papildo­mas dėmesys atskiriems juos varginantiems simpto­mams tiek iš juos prižiūrinčių specialistų (neurologo, psichiatro, reabilitologo, kt.), tiek iš šeimos gydytojų pusės. Be to, ligai perėjus į antrinę progresuojančią for­mą, suretėjus ligos atakoms ir nebetaikant ligos eigą modifikuojančios terapijos, simptominis gydymas daž­nai yra vienintelis būdas pagerinti šių pacientų kasdie­nio gyvenimo kokybę.

Kadangi IS sergantys pacientai kenčia nuo dau­gelio skirtingų simptomų vienu metu, tikslingas in­dividualus gydymo planas kiekvienam iš jų, kuriame būtų numatytos medikamentinės priemonės, reabi­litacija, paciento ir jo artimųjų mokymas. Gydymas skiriamas įvertinus galimas simptomų priežastis, jų sunkumo (išreikštumo) laipsnį, ligos fazę (ankstyva ar toli pažengusi) ir paciento funkcinę būklę. Vieno apsilankymo pas gydytoją metu rekomenduojama skirti tik vieno simptomo medikamentinį gydymą, nes keleto naujų vaistų derinys gali sukelti naujus, su liga nesusijusius, simptomus.

Straipsnyje apžvelgiami dažniausi IS simptomai, pristatomos medikamentinės ir nemedikamentinės jų gydymo priemonės. Vieni IS simptomai lengvai dia­gnozuojami ir gydomi, o kiti koreguojami daug sun­kiau ar net visai nepasiduoda gydymui ir reikalau­ja didelio gydytojo patyrimo ir profesionalumo (1).

 

IS simptomai ir jų dažnis

Paroksizminiai IS simptomai

IS simptomų įvairovė yra labai didelė, jų pasi­reiškimas nepriklauso nuo ligos trukmės (vieniems ligoniams tas pats simptomas gali būti pirmasis ligos manifestacijos požymis, kitiems atsiranda pažengus ligai), ligos formos ar vaizdiniuose tyrimuose ste­bimo nugaros ir galvos smegenų pažeidimo masto (demielinizacinių židinių skaičiaus) (1). Yra įvairių IS simptomų klasifikacijos schemų, viena praktiš­kiausių – pagal pažeidimo CNS lokalizaciją (1 len­telė), nors dalį simptomų, tokių kaip nuovargis, sun­ku priskirti tam tikrai kategorijai.

Atskirai paminėtini paroksizminiai IS simptomai, nes jie sukelia nemažai diagnostinių problemų ir daž­nai painiojami su kitos etiologijos nusiskundimais. Tai trumpi, stereotipiniai, daug kartų per dieną galintys pa­sikartoti simptomai, kuriuos provokuoja įvairūs dirgi­kliai – motoriniai, sensoriniai stimulai, hiperventiliaci­ja, kt. Paroksizminiai simptomai išsivysto staiga, tęsiasi nuo kelių dienų iki kelių mėnesių, kol išnyksta savaime arba paskyrus gydymą vaistais nuo epilepsijos (VNE). Nenuostabu, kad dažniausiai šie simptomai ir diferen­cijuojami nuo židininių epilepsijos priepuolių, praei­nančių smegenų išemijos priepuolių ar klasifikuojami kaip IS paūmėjimai. Nemažai daliai pacientų diagno­zuojamos psichosomatinio pobūdžio problemos, nu­vertinant jų skundus.

Dažniausi paroksizminių simp­tomų pavyzdžiai pateikiami 2 lentelėje (1).

Sunkiausias uždavinys bet kuriam gydytojui šioje situacijoje – tinkamai diferencijuoti simptomus, nes tai lemia radikalius gydymo taktikos pokyčius. Be to, pažymėtina, kad simptomų pobūdis tam pačiam paci­entui ligos metu gali kisti. Manoma, kad tai susiję su pacientai kartais skundžiasi būklės pablogėjimu pa­skyrus didesnes raumenis atpalaiduojančių medika­mentų dozes). Spastiškumas gali būti toninis (nuo­lat padidėjęs) ir fazinis (kintantis), dažnai lydimas skausmingų raumenų spazmų.

Spastiškumui gydyti naudojamos medikamen­tinės ir reabilitacinės priemonės, jų pasirinkimas priklauso nuo spastiškumo laipsnio. Lengvo laips­nio spastiškumui koreguoti dažnai užtenka kasdie­nės mankštos. Didelio laipsnio spastiškumui gy­dyti įprastai skiriamas medikamentinis gydymas ir reabilitacinės priemonės. Pirmo pasirinkimo vais­tai spastiškumui gydyti, sergant IS, išlieka baklo­fenas ir tizanidinas. Dažniausiai praktikoje skiria­mas baklofenas, pradedant nuo 5 mg dozės 3–4 k./d. ir didinant iki efektyvios (maksimali paros dozė – 120 mg). Tizanidinas skiriamas nuo 2 mg 3 k./d. ir titruojamas iki efektyvios dozės (maksimali paros dozė – 36 mg). Dažniausi šių vaistų sukeliami ne­pageidaujami reiškiniai, kuriuos nurodo pacientai, yra silpnumas ir galvos svaigimas, taip pat pacien­tai turėtų būti stebimi dėl galimo kepenų funkcijos sutrikimo: pirmus 6 mėnesius – kartą per mėnesį, vėliau – retesniais intervalais (1, 8). Baklofeno var­tojimas turėtų būti mažinamas laipsniškai, nes gali išsivystyti abstinencijos simptomai (primenantys alkoholio abstinencijos simptomus), šie reiškiniai stebėti tiek pacientams, vartojusiems geriamuosius miorelaksantus, tiek nutraukus baklofeno skyrimą per intratekalinę pompą (6, 7).

Spastiškumui gydyti gali būti skiriami dantro­lenas ir tolperizonas, tačiau dėl veiksmingumo įro­dymų stokos ir sunkių dantroleno nepageidaujamų reiškinių jis lieka antro pasirinkimo vaistu. Kartais raumenų tonusui mažinti skiriami benzodiazepinai (klonazepamas po 0,125–3 mg nakčiai ar diazepa­mas po 5 mg 2–4 k./d. iki maksimalios 40 mg dozės (rekomenduojama vidutinė 15 mg paros dozė (8)), ypač jeigu ligonis dar skundžiasi sutrikusiu miegu ar raumenų spazmais. Šių vaistų vartojimą riboja nepageidaujami reiškiniai (bendras silpnumas, atak­sija, kognityvinių funkcijų pablogėjimas, padidėju­si griuvimų rizika) ir greitas priklausomybės jiems išsivystymas (1). Įdomu tai, kad, keliuose kliniki­niuose tyrimuose palyginus baklofeno ir diazepamo veiksmingumą spastiškumui gydyti, terapinis efek­tas buvo panašus, tačiau diazepamo grupės pacien­tai skundėsi dažnesniais nepageidaujamais reiški­niais, ypač mieguistumu (8).

 

Tam tikrą nišą spastiškumui gydyti turi VNE. Kaip pasirinkimo vaistas gali būti naudojamas ga­bapentinas, kuris geriausiai veikia fazinį (kintantį) spastiškumo komponentą, kiek mažiau – pastovų (toninį). Pradedama nuo 300 mg 3–4 k./d., titruo­jant iki efektyvios ar toleruotinos dozės (maksimali paros – 3 600 mg). Gabapentinas gali sukelti galvos svaigimą, mieguistumą, ataksiją ir nuovargį; galėtų būti pasirinkimo vaistu pacientams, kuriems reika­linga terapija ne tik spastiškumui, bet ir paroksiz­miniams simptomams gydyti (1). Deja, nėra klini­kinių tyrimų, kuriuose būtų lyginamas gabapentino ir kitų vaistų, vartojamų spastiškumui gydyti, efek­tyvumas (8).

Iš retesnių priemonių, taikomų didelio laipsnio spastiškumui mažinti, minėtinos intratekalinės ba­klofeno pompos (Lietuvoje šis gydymo metodas tai­komas pavieniams pacientams Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikose); spastinių ga­lūnių raumenims gali būti atliekamos botulino toksi­no (BTX-A) injekcijos (1). Šiuo metu intensyviai ti­riami kanabinoidų preparatai tiek spastiškumui, tiek centrinės kilmės skausmui, sergant IS, gydyti, tačiau klinikinių tyrimų rezultatai kol kas nevienareikšmiai (kai kurių duomenimis, efektas stebimas tik 50 proc. juos vartojusių pacientų), todėl kai kuriose šalyse (ir Lietuvoje) šie vaistai neregistruoti (8).

 

Nuovargis ir jo gydymo principai

Tai vienas svarbiausių negalią sukeliančių simp­tomų. Sergant IS, nuovargis skiriasi nuo įprastinio raumenų nuovargio po fizinio krūvio, jis atsiranda staiga ir be jokios aiškios išorinės priežasties. Nuo­vargio simptomai būna labiau išreikšti antroje die­nos pusėje, juos blogina karštis, įtampa ir stresas, gretutinės ligos, be to, nuovargis dažnai yra susi­jęs su depresija. Dažnai šis simptomas atsiranda jau pradinėse IS stadijose ir gali būti vienas pirmų­jų šios ligos simptomų. Patofiziologiniai nuovargio mechanizmai iki galo nėra aiškūs, manoma, kad jį lemia centrinės kilmės mechanizmai (1). Tai sunki­na efektyvių vaistų šiam simptomui gydyti paiešką.

Nuovargio gydymas visada yra sudėtinis, taiko­mos nefarmakologinės ir farmakologinės priemonės. Labai svarbu individualiai planuoti dienos veiklą ir darbotvarkę, pritaikyti tinkamą (ne per didelį) fizinį krūvį ir fizinių pratimų metodikas, vengti perkaisti. Taip pat itin didelis dėmesys turi būti skiriamas mie­go sutrikimų šalinimui, kad būtų užtikrinamas vi­savertis ligonio poilsis. Iš dažniausiai pasirenkamų vaistų nuovargiui IS metu gydyti minėtinas amanta­dinas, turintis CNS stimuliuojamųjų savybių dėl po­veikio dopaminerginiams, noradrenerginiams ir gliu­taminerginiams receptoriams. Jis vartojamas 2 k./p. po 100 mg (ryte ir vakare). Įsidėmėtina, kad vaistas neskirtinas vakare, nes dėl stimuliuojamųjų savybių gali pablogėti ligonio užmigimas ir miego kokybė. Amantadinas gali sukelti pykinimą, galvos svaigi­mą, nemigą, haliucinacijas, burnos džiūvimą, odos pakitimus (livedo reticularis) bei periferines ede­mas, tačiau dažniausiai ligoniai jį gana gerai tole­ruoja (1). Vienų autorių duomenimis, jo efektyvumas siekia iki 50 proc. (1), tačiau Cochrane 2003 metų apžvalgoje nurodoma, kad atliktų klinikinių tyrimų duomenų dėl jų prastos kokybės ir mažų imčių ne­pakanka vaisto efektyvumui vertinti (9). Vis dėlto istoriškai šis vaistas yra plačiai naudojamas minė­tai indikacijai.

Kiti nuovargiui gydyti naudojami vaistai yra mo­dafinilis ir metilfenidatas, kurie pagal veikimo me­chanizmą yra CNS stimuliatoriai. Šių vaistų priei­namumas Lietuvoje ribotas, todėl praktikoje jie nau­dojami retai.

Jeigu yra aiški nuovargio sąsaja su depresija, ga­lima terapija antidepresantais. Kaip pirmo pasirin­kimo grupė rekomenduojami selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai – fluoksetinas, sertralinas, citalopramas ir kiti (1).

 

Tremoras, ataksija ir jų gydymo principai

Sergant IS, gali pasireikšti visų tipų tremoras – ramybės, posturalinis ir intencinis. Ramybės tre­moras išsivysto ligai pažeidus bazalinius ganglijus, posturalinis ir intencinis – dėl smegenėlių ir jų laidų pažeidimo. Ataksija galima dėl smegenėlių, užpaka­linių nugaros smegenų šulų ir vestibulinės sistemos pažeidimo. Tai labai invaliziduojantys ir, deja, vieni sunkiausiai gydomų IS simptomų (1).

Efektyviausiomis laikomos individualios re­abilitacinės programos, didinančios funkcinę li­gonių nepriklausomybę. Jeigu nėra išreikšto ga­lūnių silpnumo, pacientams rekomenduojama dė­vėti sunkias apyrankes, ribojančias nevalingų ju­desių amplitudę, ar pritaikyti specialius įrankius kasdienei veiklai (kaip ir pacientams, sergantiems esencialiniu tremoru ar parkinsonizmu). Bando­mas ir IS sukelto tremoro medikamentinis gydy­mas (propranololiu po 40 mg 2–3 k./d. iki maksi­malios 120–320 mg dozės, primidonu, gabapenti­nu, klonazepamu ir kitais), tačiau jų efektyvumas IS ligoniams menkas (10).

 

Skausmas ir jo gydymo principai

Skausmas IS metu skirstomas į 4 kategorijas: 1) nuolatinis neuropatinis centrinis skausmas (pvz., dizestezinis galūnių skausmas); 2) intermituojantis centrinis neuropatinis skausmas (pvz., trišakio nervo neuralgija, Lhermitte simp­tomas); 3) muskuloskeletinis skausmas (pvz., skausmingi toniniai spazmai, nugaros apačios skausmas, raumenų spazmai); 4) mišrus neuropatinis ir neneuropatinis skausmas (pvz., galvos skausmas).

Vieni skausmo tipai (trišakio nervo neuralgija, dizestezinis skausmas, kt.) yra tiesiogiai susiję su IS ir demielinizacinių židinių formavimusi galvos smegenyse, kiti – sukeliami IS simptomų (raumenų skausmai dėl didelio spastiškumo, pilvo skausmai dėl skausmingų šlapimo pūslės spazmų, kt.). Kar­tais dar viena skausmo priežastimi tampa specifinė IS terapija (beta interferonai) (1).

Pagrindinis skausmo gydymo tikslas – skausmo mažinimas; tai pasiekus pagerėja paciento fizinė ir psichinė būklė ir gyvenimo kokybė. Svarbu išsiaiš­kinti pagrindinę skausmo priežastį, nes tada galima sudaryti efektyvesnį gydymo planą – modifikuoti IS specifinę terapiją, koreguoti tam tikrus IS simp­tomus ar tiesiog parinkti tinkamą analgetinį medi­kamentą. Pagal 2010 metų EFNS (dabartinės EAN) rekomendacijas, pirmo pasirinkimo vaistai lėtiniam centriniam neuropatiniam skausmui gydyti yra ga­bapentinas (300–2 400 mg/p.), pregabalinas (150– 600 mg/p.), tricikliai antidepresantai (amitriptilinas 25–150 mg/p.), antro pasirinkimo medikamentas – tramadolis (50–400 mg/p.). Jei visi išvardyti vaistai neduoda gero terapinio efekto, galimas gydymas tre­čio pasirinkimo medikamentais – morfinu, lamotri­ginu, kanabinoidais, tačiau šių vaistų skyrimą ribo­ja nepageidaujamų reiškinių rizika. Lėtinį skausmą taip pat galima bandyti gydyti karbamazepinu (200– 1 600 mg/p.), topiramatu (200–300 mg/p.), mirtaza­pinu, venlafaksinu, duloksetinu (11).

Trišakio nervo neuralgija (ypač abipusė), ser­gant IS, yra santykinai dažnesnė nei likusioje popu­liacijoje (vargina net iki 6,3 proc. sergančiųjų IS). Gydymui pirmo pasirinkimo vaistais lieka karba­mazepinas (200–1 200 mg/p., neviršijant 1 600 mg dozės), antro pasirinkimo – okskarbazepinas (600– 1 800 mg), trečio pasirinkimo – baklofenas ir lamo­triginas. Chirurginiai metodai, naudojami trišakio nervo neuralgijai gydyti, IS sergantiems ligoniams nerekomenduojami (1).

Lhermitte simptomas, nors retai skausmingas, taip pat gali labai bloginti IS sergančių pacientų gy­venimo kokybę, todėl kartais jam malšinti skiria­mas gydymas VNE, lidokaino preparatais ar elek­tromagnetinio lauko procedūromis, kurios malšina skausmą, mažindamos demielizinuotų neuronų ak­sonų jaudrumą (12).

 

Dubens organų funkcijos sutrikimai ir jų gydymas

Šlapinimosi refleksą kontroliuoja galvos ir nu­garos smegenys, motoriniai ir autonominiai nervai, todėl šis sudėtingas mechanizmas dažnai yra pažei­džiamas formuojantis naujiems IS židiniams. Daž­nai stebima šlapimo pūslės raumens (detrusoriaus) hiperrefleksija (hiperaktyvi šlapimo pūslė) ir detru­soriaus ir sfinkterio dissinergija (kai susitraukiant šlapimo pūslei, neatpalaiduojamas šlapimo pūslės sfinkteris). Taip susidaro primygtinis poreikis šla­pintis ir šlapimo nelaikymas (dažnai su nikturijos reiškiniais) dėl detrusoriaus hiperrefleksijos, lydi­mas šlapimo susilaikymo dėl detrusoriaus ir sfinkte­rio dissinergijos. Pastarasis mechanizmas lemia lie­kamojo šlapimo kiekio didėjimą šlapimo pūslėje, tai sukelia viršutinių šlapimo takų išsiplėtimą ir lėtinį inkstų funkcijos nepakankamumą. Dėl šlapimo re­tencijos padažnėja ir šlapimo takų infekcijų rizika.

Pacientui turi būti rekomenduojama reguliariai šlapintis, siekiant maksimaliai ištuštinti šlapimo pūslę ir taip sumažinti minėtų komplikacijų riziką. IS pacientams turėtų būti reguliariai atliekama šla­pimo pūslės echoskopija, vertinant liekamojo šlapi­mo tūrį, ypač jeigu yra duomenų apie šlapinimosi sutrikimus iš surinktos anamnezės (1).

Pirmo pasirinkimo vaistai hiperaktyviai šlapi­mo pūslei gydyti yra oksibutininas (5 mg 2–3 k./p. (maksimaliai – 20 mg/p.) arba 10 mg 1 k./p. (pail­ginto veikimo forma)), tolterodinas (1–2 mg 2 k./p.; 4 mg 1 k./p. (pailginto veikimo forma)) ir kiti anti­cholinerginio poveikio vaistai. Tricikliai antidepre­santai – amitriptilinas ir imipraminas, kaip ir anti­diurezinio hormono analogas desmopresinas (0,2– 0,6 mg per os, 20 mcg intranazaliai), skiriami daž­no naktinio šlapinimosi gydymui. Botulino toksino injekcijos į detrusoriaus raumenį taip pat gali suma­žinti hiperaktyvios šlapimo pūslės simptomus, pro­cedūros efektas tęsiasi iki 8 mėnesių (1, 13).

Esant šlapimo retencijai, naudojami alfa simpa­tomimetikai – tamsulozinas (0,4–0,8 mg 1 k./p.), prazosinas (0,5–2 mg 1–2 k./p.) ir kiti, kurie suma­žina sfinkterio tonusą, tačiau ligonius reikia stebė­ti dėl hipotenzijos rizikos. Naudojamas baklofenas mažomis dozėmis (5 mg 3 k./p., iki 80 mg/p.), ta­čiau pastarasis gali paryškinti nuovargį ir raumenų silpnumą. Nustačius didelį liekamojo šlapimo kie­kį echoskopijos metu, pacientui rekomenduojama intermituojanti savikateterizacija.

Tuštinimosi sutrikimai vargina taip pat gana di­delę dalį IS sergančių pacientų – 43 proc. pacientų pasireiškia obstipacijos, 25 proc. – išmatų nelaiky­mas (dažniau nei kartą per savaitę). Manoma, kad jų patofiziologinis mechanizmas – autonominių nervų pažaida ligos metu. Bendrosios rekomendacijos api­ma gausią ląstelienos dietą, didesnį skysčių suvarto­jimą, reguliarų žarnyno valymą (klizmomis), vidurius laisvinančių vaistų parinkimą; išmatų nelaikymui gy­dyti bandoma sakralinių nervų šaknelių stimuliacija.

Seksualinė disfunkcija – taip pat dažna IS proble­ma, apie kurią pacientai įprastai nutyli. Moterims daž­nai pasireiškia jutimų sutrikimai genitalijų srityje, su­mažėjusi vaginalinė lubrikacija, sumažėja lytinis po­traukis, anorgazmija arba hipoorgazmija. Vyrams bū­dinga erektilinė disfunkcija, ejakuliacijos, orgazmo ir lytinio potraukio sutrikimai. Vyrų seksualiniai sutriki­mai gydomi sildenafiliu po 50–100 mg, vardenafiliu po 5–20 mg arba tadalafiliu po 5–20 mg 1 k./p., table­tę reikia išgerti 1 val. prieš numatomų lytinių santykių pradžią. Moterų seksualinei disfunkcijai gydyti skiria­mi vandenyje tirpūs lubrikantai, pakaitinė hormonų te­rapija, raumenų spazmus atpalaiduojantys vaistai bei mechaniniai stimuliatoriai. Atkreiptinas dėmesys, kad selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai, skiria­mi depresijai gydyti, gali sukelti lytinio potraukio su­mažėjimą, todėl kartais tikslinga koreguoti anksčiau su­darytą gydymo planą ir pasirinkti kitą antidepresantą, pavyzdžiui, bupropioną, kuris turi teigiamą įtaką lyti­niam potraukiui ir orgazmui (1, 14).

Šaltinis: "Internistas", 207m., Nr.1

 

Rašyti komentarą

Captcha
s