Įrodymais grįstos klinikinės praktinės alerginio rinito gairės

 

Alerginis rinitas – plačiai paplitusi liga ir tarp suaugusiųjų, ir tarp vaikų, galinti stipriai pabloginti gyvenimo kokybę, pareikalauti daug finansinių resursų bei gydančio gydytojo žinių. 2015 metais Amerikos otorinolaringologų – galvos ir kaklo chirurgų akademijos paskelbtų klinikinių praktinių alerginio rinito (AR) rekomendacijų tikslas yra sumažinti galimą žalą pacientui, išvengti neefektyvaus gydymo, jį optimizuoti bei individualiai pritaikyti kiekvienam pacientui. Šios klinikinės praktinės rekomendacijos sudarytos iš 14 teiginių, kuriuos rengiant remtasi 1605 atsitiktinių imčių kontroliuojamais tyrimais, 390 sisteminėmis apžvalgomis bei 31 kitomis praktinėmis rekomendacijomis, ir yra skirtos visiems gydytojams, susiduriantiems su sergančiais AR pacientais [1]. Autoriai pažymi, jog šios rekomendacijos neturėtų būti vertinamos kaip neginčijamos taisyklės, o kaip pagalbininkas optimizuojant bei parenkant veiksmingiausią ir priimtiniausią gydymą kiekvienam pacientui individualiai. Taip pat nereikėtų remtis šiomis rekomendacijomis gydant vaikus iki 2 metų amžiaus [2, 3].   

Alerginis rinitas yra apibrėžiamas kaip Ig-E sukeltas uždegiminis nosies gleivinės atsakas po kontakto su inhaliaciniais alergenais. Alerginio rinito simptomai apima rinorėją (priekinę ir užpakalinę), nosies užburkimą, nosies niežulį ir čiaudulį. Alerginis rinitas gali būti sezoninis ar trunkantis ištisus metus; simptomai gali pasireikšti protarpiais (4 dienų per savaitę ar >4 savaites per metus) [1]. 

 

Klinikinių praktinių alerginio rinito rekomendacijų struktūra ir apibrėžimai 

 

Keturiolika ekspertų priimtų AR rekomendacinių teiginių rėmėsi įrodymų pagrįstumu pagal 1 lentelėje nurodytus lygmenis [4]. 

 

Klinikinių praktinių alerginio rinito rekomendacijų teiginiai 

 

Įvertinus turimus mokslinės literatūros duomenis, buvo priimta 14 nuorodų, iš jų dvi stiprios rekomendacijos, keturios rekomendacijos, dvi rekomendacijos prieš, penki pasirinkimai ir vienas teiginys „nėra rekomendacijų“.

1. Anamnezė ir gydytojo apžiūra. Rekomendacija. Gydytojas turėtų pagrįsti klinikinę AR diagnozę remiantis: alergine anamneze, vienu ar daugiau AR simptomų buvimu ir objektyvaus tyrimo duomenimis. Paminėtini simptomai būdingi AR: nosies užgulimas, niežulys, rinorėja, čiaudulys. [5]. Objektyvūs požymiai, nustatomi gydytojo apžiūros metu, kurie būdingi (tačiau ne išimtinai) AR: skaidrus nosies sekretas, paburkusi, balkšva nosies gleivinė, paraudusios, pavandenijusios akys [6].

2. Ištyrimas dėl alergenų. Rekomendacija. Gydytojas turėtų nukreipti pacientą alergologiniam (specifinių IgE odos ar kraujo mėginių) ištyrimui, kai sergantiems AR pacientams neveiksmingas empirinis gydymas, kai diagnozė nėra visiškai aiški, ar reikia žinoti konkretų alergeną, norint taikyti specifinę IgE terapiją. Šiuo atveju alergeno identifikavimas gali padėti patvirtinti AR diagnozę, sumažinti gydymo kaštus bei išvengti neefektyvaus gydymo [7].  

Šio teiginio aptarime taip pat minimi kiti įvairūs diagnostikos metodai, kaip antai: akustinė rinometrija, uoslės tyrimas, provokaciniai mėginiai, nosies citologinis tepinėlis, tačiau šių metodų naudai įrodyti trūksta duomenų [8-11].

3. Radiologiniai tyrimai. Rekomendacija prieš. Rutiniškai nederėtų atlikti radiologinių prienosinių ančių tyrimų pacientams, kuriems pasireiškia simptomai, būdingi AR. Radiologiniai tyrimai, pirmiausia kompiuterinės tomografijos tyrimas, gali būti tikslingi tuo atveju, jeigu įtariamas rinosinusitas (komplikuotas; atsparus konservatyviam gydymui; pasikartojantis), nosies polipozė ar kai įtariama onkologinė liga – diagnozei patikslinti, proceso išplitimui nustatyti ir sinusų anatomijai prieš chirurginį gydymą įvertinti [12].

4. Aplinkos veiksnių kontrolė. Pasirinkimas. Galima patarti pacientui kontroliuoti savo aplinką, siekiant išvengti identifikuotų alergenų, kurie sukelia klinikinių simptomų paūmėjimą, pavyzdžiui: atsisakyti augintinių, prieš namų dulkių erkes naudoti oro filtracines sistemas, specialią patalynę (naudoti hermetiškus užvalkalus) ar ją dažnai keisti, naudoti akaricidus ( speciali cheminė medžiaga, naikinanti dulkių erkes). Šios priemonės apsaugo nuo sensitizacijos, ligos progresavimo, sumažėja vaistų suvartojimas [13]. Dauguma atliktų tyrimų patvirtino, kad, imantis tam tikrų priemonių, alergenų ir dirgiklių kiekis aplinkoje sumažėja, tačiau tvirto ryšio su AR simptomų palengvėjimu nustatyta nebuvo, todėl teiginys – „aplinkos veiksnių kontrolė“ apibrėžtas kaip „pasirinkimas“. Aptariant šį teiginį, remtasi daugelio tyrimų rezultatais – kai kurių iš jų rezultatai paminėtini. Kalbant apie augintinių priežiūrą, kai nėra galimybės atsiriboti nuo alergenų, tyrimais buvo įrodytas ryškus alergenų aplinkoje sumažėjimas, kuomet katės buvo maudomos vieną kartą per savaitę, o šunys – du kartus per savaitę [13]. Nesena metaanalizė, apėmusi 6 perspektyviuosius tyrimus ir įvertinusi 3303 tyrimo dalyvių duomenis, nustatė, kad nėra reikšmingo ryšio tarp kūdikio maitinimo krūtimi ir AR pasireiškimo dažnio [14, 15]. Didžiausią naudą, pagal apibendrintus mokslo literatūros apžvalgų ir metaanalizių tyrimus, galima pasiekti kontroliuojant dulkių erkučių sukeltą AR, naudojant tokius metodus, kaip akaricidų naudojimas, kasdienis grindų plovimas, dažnas patalynės bei gobelenų skalbimas aukštoje temperatūroje, siurblių su HEPA filtracine sistema naudojimas. Šios priemonės gali palengvinti nosies simptomus, sukeliamus AR, todėl pacientams gali būti rekomenduojamos [16].

5. Lėtinės ir gretutinės ligos. Rekomendacija. Pacientams, sergantiems AR, kartu reikėtų įvertinti tokių gretutinių ligų pasireiškimą, kaip: astma, atopinis dermatitas, kvėpavimo sutrikimai miego metu, konjunktyvitas, rinosinusitas ir vidurinės ausies uždegimas. Vertinant gretutines ligas, gali keistis gydymo taktika, nuo jų priklauso ir gydymo veiksmingumas. 50 proc. sergančiųjų astma pasireiškia ir AR simptomai, tuo tarpu AR sergančiųjų grupėje, 10–40 proc. pacientų serga ir astma [17, 18]. Gydant AR, pagerėja kvėpavimo sutrikimų miego metu kontrolė, sumažėja apnėjų-hipopnėjų indeksas [19]. Taip pat galimas ryšys tarp AR ir vidurinio serozinio otito pasireiškimo [20].

6. Vietinio poveikio gliukokortikoidai (GK). Stipri rekomendacija. Gydytojas turėtų rekomenduoti intranazalinius GK pacientams, kuriems AR simptomai blogina gyvenimo kokybę. Šio teiginio aptarime minima, kad intranazaliniai GK taip pat gali padėti kontroliuoti astmą bei sumažinti adenoidų hipertrofiją vaikams [21]. Mometazono furoatą galima skirti vaikams nuo dvejų metų amžiaus, flutikazono propionatą – nuo ketverių. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad šių preparatų vartojimas įtakos vaikų augimui neturėjo [22, 23]. Paminėtini GK šalutiniai poveikiai: kraujavimo iš nosies pavojus, nosies gleivinės sausumas, deginimas – šiuo atveju svarbi preparato įpurškimo į nosį kryptis (kryptis turėtų būti ne į nosies pertvarą) [24].

7. Geriamieji antihistamininiai vaistai. Stipri rekomendacija. Pacientams, kuriems vyraujantys simptomai yra čiaudulys ir niežulys, gydytojas turėtų rekomenduoti geriamuosius, mažai slopinančius – vėlesnės kartos antihistamininius vaistus. Šių preparatų pranašumas, palyginti su intranazaliniais GK, – greitesnis poveikis, dozavimas vieną kartą per dieną [25].

8. Intranazaliniai antihistamininiai vaistai. Pasirinkimas. Pacientams, kuriems pasireiškia sezoninis, nuolatinis ar epizodinis AR, galima pasiūlyti vartoti intranazalinius antihistamininius vaistus [26]. Studijų, tyrusių šių preparatų naudą, sergant AR, rezultatai yra nevienareikšmiški. Minimos tokios šių vaistų charakteristikos, kaip greitesnis poveikis, o tai labai paranku sergant epizodiniu AR [27], tačiau pažymima, kad šie preparatai dažnai yra brangesni, patekę į ryklę turi nemalonų skonį, galimas vietinis gleivinės pažeidimas bei sedacija, juos reikia purkšti du kartus per dieną, todėl dažnai pradiniam AR gydymui, atsižvelgiant ir į paciento pageidavimus, renkamasi kitų grupių vaistus [28, 29].

9. Geriamieji leukotrienų receptorių antagonistai. Rekomendacija prieš.  Geriamieji leukotrienų receptorių antagonistai neturėtų būti rekomenduojami sergantiems AR pacientams kaip pirmaeilis gydymas [30]. Išimtimi galėtų būti faktas, kai AR pasireiškia kartu su astma – tokiu atveju geriamieji leukotrienų receptorių antagonistai gali būti skiriami pirmiausia [31]. Apibendrintos gydymo vaistais nuorodos pateiktos 2 lentelėje.

10. Sudėtinis gydymas. Pasirinkimas. Kai gydymas vienu vaistu sergantiems AR pacientams nėra veiksmingas, galima skirti preparatų derinius. Skiriant sudėtinį gydymą, pirmiausia reikėtų atsižvelgti į vyraujančius simptomus. Vyraujant nosies obstrukcijai, naudingas derinys galėtų būti intranazalinių GK ir intranazalinio ilgai veikiančio dekongestanto – oksimetazolino derinys, kuris skiriamas trumpą laiką [32]. Taip pat paminėtini kiti deriniai, kurių naudą patvirtino moksliniai tyrimai – tai intranazalinio GK ir intranazalinio antihistamininio vaisto derinys bei geriamųjų antihistamininių vaistų derinimas su geriamaisiais dekongestantais [33, 34].

11. Imunoterapija. Rekomendacija. Pacientai, kuriems neveiksmingas ar nepakankamai veiksmingas gydymas vaistais kartu kontroliuojant ar nekontroliuojant aplinkos veiksnius, turėtų būti nukreipti specialisto, galinčio taikyti specifinę imunoterapiją, konsultacijai. Tyrimais įrodyta, kad nors šis gydymo būdas yra gana brangus, po injekcijų reikalingas paciento sekimas dėl galimų anafilaksinių reakcijų ir gydymas gali užtrukti ilgą laiką (nuo 3 iki 5 metų), ilgainiui imunoterapijos kaštai yra mažesni nei gydymo vaistais [35]. Imunoterapija neskirtina, kai pacientas serga nekontroliuojama astma [36].

12. Apatinių nosies kriauklių redukcija. Pasirinkimas. Sergantiems AR pacientams, kai diagnozuojamos hipertrofiškos apatinės nosies kriauklės ir gydymas vaistais nėra veiksmingas ar jis netoleruojamas, galima pasiūlyti apatinių nosies kriauklių redukcijos operaciją. Taikytinos įvairios technikos (apatinės nosies kriauklės dalies pašalinimas, termoabliacija), tačiau pagal turimus įrodymus veiksmingiausia yra pogleivinė apatinių kriauklių rezekcija [37].

13. Akupunktūra. Pasirinkimas. Pacientams, besidomintiems fiziniais gydymo būdais ar alternatyviosios medicinos galimybėmis, galima pasiūlyti kreiptis į akupunktūros specialistą. Apibendrintoje mokslo literatūroje nėra pakankamai kontroliuojamų atsitiktinių imčių tyrimų, patvirtinančių akupunktūros naudą, tačiau kelių klinikinių tyrimų rezultatai patvirtina šios terapijos veiksmingumą. Iki šiolei šio gydymo poveikio mechanizmas nėra visiškai aiškus, tačiau manoma, jog akupunktūra gali slopinti prouždegimo citokinų, tokių kaip interleukinai, sintezę [38].

14. Fitoretapija. Nėra rekomendacijų. Iki šiolei nėra aiškių įrodymų, patvirtinančių fitoterapijos naudą sergant AR. Vertinant fitoterapijos veiksmingumą, nagrinėtuose tyrimuose duomenų nepakako, stebėti tyrimų metodologijos trūkumai, todėl rekomendacijų tiek už, tiek prieš nesuformuluota.  

Išvados

Alerginio rinito diagnozė nustatoma remiantis anamneze, simptomais ir gydytojo apžiūra. Radiologiniai tyrimai nėra rekomenduojami. Pacientams, sergantiems AR, pirmiausia skiriami intranazaliniai gliukokortikoidai, o vyraujant čiauduliui ir niežuliui – geriamieji antihistamininiai vaistai. Leukotrienų receptorių antagonistai neturėtų būti skiriami pirmiausia. Kai gydymas vienu vaistu nėra pakankamai veiksmingas, galima skirti vaistų derinius ir/ar pacientą siųsti specialisto konsultacijos alergologiniam ištyrimui ar specifinei imunoterapijai. Jeigu nustatoma apatinių nosies kriauklių hipertrofija – galima rekomenduoti jų apimtį sumažinti chirurgiškai. Pacientams, kurie nenori būti gydomi vaistais, gali būti rekomenduojamas akupunktūrinis gydymas.  

Literatūros šaltiniai (iš viso 38) – redakcijoje.

Straipsnis parengtas pagal Amerikos otorinolaringologų galvos ir kaklo chirurgų akademijos klinikines praktines 2015 m. alerginio rinito gaires (Seidman MD et al. Clinical practice guideline: Allergic rhinitis.

Otolaryngol Head Neck Surg; 152(Suppl 1): 1-43). 

Rasa Palaimaitė, prof. habil. dr. N. Šiupšinskienė, LSMU MA Ausų, nosies ir gerklės ligų klinika; Klaipėdos universiteto Sveikatos mokslų fakultetas