INOVATYVI LATENTINĖS TUBERKULIOZĖS DIAGNOSTIKA – KELIAS Į TUBERKULIOZĖS SUVALDYMĄ PASAULYJE

Šiemet birželio 26–liepos 1 dienomis vyko tarptautinė Vilniaus užkrečiamųjų ligų savai­tė Vilnius Summit, kurioje dalyvavo daugiau nei 300 medikų ir mokslininkų iš 23 pasaulio šalių. Renginyje buvo pristatyti pranešimai apie užkrečiamųjų ligų plitimą mažinančius veiksnius ir priemones, dalytasi naujausiomis mokslo žiniomis, patirtimi.

Viename plenarinių debatų apie tuberkuliozės (TB) valdymo iššūkius ir galimybes buvo aptarinėjama inovatyvi latentinės TB diagnostika. Siekdami atkreipti dėmesį į TB kelia­mą problematiką ir išsiaiškinti jos suvaldymo, diagnostikos būdus, kalbiname vyresnįjį med. m. dr. Davideʼą Manissero (Linkfieldas, Jungtinė Karalystė).

Pirmiausia supažindinkime skaitytojus su TB. Sakyki­te, kokia tai liga?

Tuberkuliozė – tai lėtinė, infekcinė, granulominė liga, kurią sukelia TB mikobakterijos. Sergamumas plaučių TB yra labai di­delis. Manoma, kad TB mikobakterijomis yra užsikrėtę daugiau kaip trečdalis pasaulio gyventojų, iš jų net 8–10 mln. serga akty­via TB. Kiek yra asmenų, sergančių latentine TB infekcija (LTBI), galima tik spėlioti. Neabejoju, kad skaičiai yra labai dideli.

Kuo skiriasi LTBI nuo aktyvios TB?

LTBI nustatoma tuomet, kai asmuo yra užsikrėtęs TB miko­bakterijomis, tačiau bakterijos nėra aktyvios ir nesukelia jokių ligos simptomų: plaučių rentgenograma būna normali, mikros­kopu bakterijų neaptinkama. Asmuo, sergantis LTBI, neužkrečia kitų žmonių. Tokiu atveju mikobakterijų organizme nesidaugina, todėl jų aptikimas mikrobiologiniais tyrimais yra neefektyvus1.

Tikimybė, kad LTBI gali virsti aktyvia TB, yra apie 10 proc. Tai priklauso nuo asmens imuninės sistemos, amžiaus, įkvėp­to bakterijų kiekio (ekspozicijos laikas), patogeniškumo. LTBI fazė gali tęstis nuo keleto savaičių iki kelerių metų.

Tuo tarpu aktyvia TB sergantys asmenys yra užkrato platin­tojai, jų simptomai labai išreikšti – kosulys, užsitęsęs 2 ir daugiau savaičių, dusulys, karščiavimas, naktinis prakaitavimas, nuolati­nis skrepliavimas, apetito stoka, svorio netekimas, skausmas krū­tinėje, atsikosėjimas krauju, bakteriologiniais, mikroskopiniais ty­rimais aptinkamos mikobakterijos, pakitusi plaučių rentgenogra­ma. Asmuo, sergantis aktyvia TB forma, užkrečia kitus žmones.

Kodėl, jūsų manymu, svarbu stebėti LTBI atvejus?

Visiems žinoma, kad mirštama nuo aktyvios TB formos, kuri išsivysto sveikame organizme arba gali išsivystyti iš LTBI. Pastarasis būdas yra daug dažnesnis, nei manoma. Tad stebėti ir laiku diagnozuoti LTBI atvejus yra būtina, siekiant sumažin­ti tokių galimų užkrato židinių skaičių ir užkirsti kelią aktyviai TB išsivystyti ir plisti.

Delsti diagnozuoti ir gydyti LTBI gali būti labai rizikinga. Statistika rodo, kad beveik 5–15 proc. visų užsikrėtusiųjų LTBI anksčiau ar vėliau suserga aktyvia TB forma, o net 50 proc. žmonių, sergančių aktyviąja TB forma, miršta ir gali užkrėsti iki 10–20 žmonių per metus.

Esate minėjęs, kad trečdalis pasaulio gyventojų yra už­sikrėtę TB, kuri kelia grėsmę visuomenės sveikatai. Kokias siūlytumėte strategijas TB plitimui suvaldyti?

Pirma, reikėtų išskirti 3 TB sergančios visuomenės dalis:

● TB nešiotojai, t. y. asmenys, sergantys LTBI;

● asmenys, kuriems atsinaujino / suaktyvėjo TB;

● nauji TB atvejai iš sveikosios visuomenės dalies (1 pav.).

Iš esmės priemonės TB suvaldyti turėtų būti taikomos kiekvienai šios visuomenės daliai. Reikėtų stebėti LTBI sergančius asmenis ir nustatyti, kuriems jų yra suaktyvė­jusi TB. Vėliau nustatyti naujus ir visiems jiems skirti gy­dymą. Turi būti intervencinių priemonių sinergija. Tai leis pasiekti maksimaliai didžiausią TB prevencijos rezultatą. Nuo 2015 metų pradėjus taikyti tokią strategiją, tikimasi, kad 2050 metais LTBI ir aktyvios TB atvejų sumažės be­veik iki nulio ( 2 pav.).

Pažymėtina, kad Jungtinių Amerikos Valstijų ligų kontrolės ir prevencijos centras rekomenduoja tirti asmenis, priklausan­čius padidėjusios rizikos susirgti TB grupei, t. y.:

● asmenis, kurie įtariami sergantys aktyvia TB;

● atvykėlius iš teritorijų, kuriose yra didelis sergamumas TB;

● asmenis, besilankančius srityse, kuriose nustatytas didelis TB paplitimas;

● gyventojus ir darbuotojus, kurie dirba padidintos rizikos vietose (pvz., pataisos įstaigos, ilgalaikės priežiūros pas­laugas teikiančios įstaigos ir benamių prieglaudos);

● sveikatos priežiūros darbuotojus, kurie dirba su pacientais, priklausančiais padidėjusios rizikos grupei;

● padidėjusios rizikos naujagimius, vaikus, paauglius;

● asmenis, užsikrėtusius ŽIV infekcija;

● asmenis, kuriems TB buvo neišgydyta arba gydyta netin­kamai;

● asmenis, gaunančius imunitetą slopinantį gydymą arba po organų persodinimo;

● asmenis, sergančius silikoze, cukriniu diabetu, lėtiniu inks­tų nepakankamumu, leukemija, limfoma arba galvos, kaklo ar plaučių vėžiu;

● ypatingas pacientų grupes, kurioms yra didesnė rizika su­sirgti TB (mažas pajamas gaunančius, asocialius asmenis, rūkalius, narkomanus, alkoholikus, kt.)2.

Nuo ko reikėtų pradėti TB kontrolės strategijų įgyven­dinimą?

Pradėti reikėtų nuo TB, jos formų aptikimo ir diagnosti­kos. Mikobakterijų mikrobiologiniais tyrimais galima aptikti tik tuomet, kai jos aktyviai dauginasi, t. y. galima būtų aptik­ti tik aktyvią TB. Tačiau LTBI atveju mikrobiologinis tyrimas būtų bevertis, nes nėra aktyviai besidauginančių bakterijų, ku­rios galėtų tapti užkratu.

Nepaisant minimo diagnostinio metodo, galimi ir kiti. Jie leidžia nustatyti kitą rodiklį, kuris tampa matomas užsikrėtus bet kurios formos TB – tai gama interferonas (IFN-γ). Šią mo­lekulę išskiria T limfocitai, kurie toliau skirstomi į tam tikras grupes pagal jų paviršiaus baltymus: CD3, CD4, CD8 ir kt. Pagrindinės T limfocitų grupės, dalyvaujančios TB, yra CD8+ ir CD4+. CD4+ T limfocitų svarba TB eigoje yra žinoma jau anksčiau. CD8+ T limfocitų svarba TB nustatyta neseniai. Šių limfocitų aktyvumas pastebėtas sergantiesiems aktyvia TB for­ma ir tam tikroms žmonių grupėms, kurių organizme CD4+ T limfocitų kiekis yra mažas. Šių TB specifinių CD8+ ir CD4+ T limfocitų išskiriamo IFN-γ aptikimas lemia specifinę ir anks­tyvą TB diagnostiką, leidžia diferencijuoti, nuspėti ligos eigą atsižvelgiant į tam tikros grupės limfocitų (CD8+ ar CD4+) iš­skirto IFN-γ kiekį.

Kokiais metodais galima diagnozuoti LTBI atvejus?

LTBI diagnozuoti gali pasitarnauti tuberkulino mėginys po oda (angl. Purified-protein-derivative tuberculin), dar vadina­mas Mantu testu (MT), ir IFN-γ kraujo tyrimai (angl. Tuber­culosis interferon-gamma release assays – IGRA). Nepaisant pasirenkamų diagnostikos metodų, svarbu atlikti TB stebėse­nos algoritmą, pavaizduotą 3 pav.

Kokie minėtų diagnostinių metodų veikimo principai?

MT – visiems seniai žinomas ir dažniausiai taikomas dia­gnostinis TB metodas, kai po oda suleidžiama tuberkulino ir stebima organizmo reakcija odoje, t. y. sukietėjimas, eritema.

Šiam testui trūksta specifiškumo, nes suleidžiamas mikobak­terijų antigenų mišinys yra būdingas daugumai mikobakterijų – patogeniškų ir tų, kurių gausu aplinkoje, bet ne­patogeniškų. Rezultatams įvertinti naudojamos ne itin tiksliai apibrėžtos ribos, rezultatai nėra objektyvūs, nes susidaręs natūralus odos parau­dimas aplink papulę gali sukelti klaidingą nuo­monę apie pozityvų atsakymą. Kita proble­ma – klaidingai teigiama reakcija asmenims, vakcinuotiems BCG (Bacillus Calmette Gu­erin) vakcina. Mano žiniomis, Lietuvoje pri­valoma vakcinacija šia vakcina pagal patvir­tintą skiepų kalendorių, todėl, diagnozuojant TB, MT taikymas Lietuvoje nėra pakankamai specifiškas ir jautrus. Gavus klaidingai teigia­mus rezultatus, gali būti skiriami pertekliniai diagnostiniai radiologiniai tyrimai ar net ne­būtinas gydymas, siekiant apsisaugoti nuo ga­limos TB. MT taip pat gali sukelti klaidingai neigiamus rezultatus, kai žmogaus imunite­tas yra nusilpęs (pvz., sergantieji ŽIV) arba dėl kitų neaiškių aplinkybių nevyksta reakci­jos į tuberkuliną4.

Neseniai sukurtas IGRA turi pranašumą dėl didesnio specifiškumo BCG vakcinuotų gyventojų gretose. IGRA yra kraujo tyrimas in vitro, kurio metu galimi 2 IFN-γ skaičia­vimo būdai:

● QuantiFERON-TB (QFT) tyrimas, kurio metu matuojamas IFN-γ kiekis;

● T SPOT-TB tyrimas, kurio metu matuoja­mas atminties T ląstelių, gaminančių in­terferoną, kiekis (4 pav.).

Iš esmės IGRA paremti tyrimo metodai yra kur kas specifiškesni ir jautresni nei MT, todėl ir tinkamesni LTBI diagnostikai. Tai patvir­tina ne vienas mokslinis tyrimas (1 lentelė).

Pažymėtina, kad yra keli QFT tyrimo bū­dai. Vienas jų – QFT Gold testas, kurį 2001 metais patvirtino Jungtinių Amerikos Valsti­jų maisto ir vaistų administracija (angl. Food and Drug Administration), plačiai naudoja­mas visame pasaulyje. Šį testą pripažino ne tik Pasaulio sveikatos organizacija (PSO), bet ir rekomendavo CDC, jis įtrauktas į Lietuvos TB diagnos­tikos schemas.

QFT Gold ir QFT Gold Plus testai yra in vitro diagnostiniai testai, kuriuos sudaro peptidų mišiniai, imituojantys ESAT-6, CFP-10 ir TB7.7(p4) proteinus QFT Gold teste ir ESAT-6 ir CFP-10 proteinus QFT Gold Plus teste, kad būtų stimuliuoja­mos ląstelės gryname heparinizuotame kraujyje. IFN-γ nusta­tymas imunofermentinės analizės (angl. Enzyme-Linked Immu­nosorbent Assay – ELISA) metodu naudojamas nustatant kie­kį in vitro reakcijų į šiuos peptidų antigenus, kurie siejami su Mycobacterium tuberculosis infekcija4.

QFT Gold ir QFT Gold Plus testai skiriasi diagnostiniu jau­trumu ir specifiškumu.

Noriu atkreipti dėmesį, kad viena LTBI diagnostikos inova­cijų yra QFT Gold Plus testas. Testas remiasi limfocitų išskirto IFN-γ kokybiniu ir kiekybiniu nustatymu. Nustatoma latentinė ir aktyvi TB. Naudojami 4 specialūs kraujo surinkimo mėgin­tuvėliai, kurių sienelės padengtos tik TB mikobakterijoms spe­cifiniais antigenais (ESAT-6 ir CFP-10). IFN-γ matuojamas iš 2 tipų limfocitų grupių: CD4+ ir CD8+. CD4+ siejama su įsi­senėjusia TB, CD8+ – su aktyvia TB.

 

Kuo pasireiškia QFT Gold Plus tyrimo inovatyvumas?

Šiuo metodu greičiau nustatoma TB. Rezultatai gaunami per 24 val., be to, metodas padeda diferencijuoti TB į aktyviąją ir tikslu­mas (97,6 proc.) yra dideli. Testas nedaro įtakos BCG vakcinai, galimi asmens imuninės sistemos sutrikimai, nešališkas rezul­tatų vertinimas, kaip būna MT atveju. Nesukelia nepageidau­jamo poveikio reiškinių ar diskomforto, pacientui nereikia ap­silankyti antrą kartą. Dar efektyvesniam diagnozavimui ir la­boratorijos darbui šis testas gali būti automatizuotas.

Paciento kraujo plazma gali būti šaldomas, todėl, esant po­reikiui, tyrimą galima pakartoti. Dėl matuojamo IFN-γ iš 2 tipų T limfocitų TB lengviau diagnozuojama tiems asmenims, ku­rių kraujyje yra mažas CD4+ limfocitų kiekis (dėl vartojamų imunosupresantų ar kitų vaistų, sergant ŽIV, vaikams ir kitoms asmenų grupėms). Informacija, gauta iš abiejų tipo limfocitų, leidžia nuspėti galimą ligos eigą, užsikrėtimo laiką ir lengviau identifikuoti užsikrėtusius asmenis TB protrūkių atveju. Visi šie QFT Gold Plus testo privalumai leidžia greičiau ir efekty­viau apsisaugoti nuo pavojingos ligos – TB.

Šiais metais paskelbtas pirmasis QFT Gold Plus, kurį suda­ro papildomas kraujo surinkimo mėgintuvėlis (TB2), skatinan­tis CD4 + ir CD8 + T ląstelių IFN-γ išskyrimą TB sergančiųjų asmenų kraujyje, testo vertinimas. Jame gauti rezultatai paly­ginti su MT ir QFT Gold testų rezultatais. Remiantis gautais duomenimis, tiriant suaugusiuosius dėl LTBI infekcijos, QFT Gold Plus turėjo stipresnį asociacijos ryšį su TB paveiktais as­menimis nei QFT Gold. IFN-γ atsakas į naują antigeną mė­gintuvėlyje, t. y. suintensyvėjusi jo gamyba, naudojamas kaip netiesioginis indikatorius įvertinti konkretų / specifinį CD8+ atsaką, kuris koreliuoja su padidėjusiu TB mikobakterijų po­veikiu, o tai galima panaudoti nustatant asmenis, kuriems ne­seniai išsivystė infekcija5.

PSO yra išleidusi rekomendacijas su gairėmis, kaip derė­tų suvaldyti TB mastą pasaulyje. PSO, prieš nustatant LTBI, rekomenduoja apklausti tuos asmenis, kuriems pasireiškė TB simptomai. Asmenys, turintys TB simptomų ar bet kokių ra­diologiniu tyrimu nustatytų anomalijų, turėtų būti toliau tiria­mi aktyvos TB ir kitų ligų diagnozavimui. PSO diagnostikai rekomenduoja naudoti IGRA ir MT metodus, tačiau perspėja, kad IGRA metodas neturėtų pakeisti MT mažas ir vidutines pa­jamas gaunančiose šalyse.

PSO pažymėjo, kad siekiant įgyvendinti LTBI tyrimus ir gydymą, reikia atsižvelgti į keletą veiksnių: sveikatos sistemos struktūrą, infrastruktūros reikalavimus ir BCG vakcinaciją. Pa­žymėtina, kad IGRA metodo padidėjusias išlaidas ir efektyvu­mą, palyginti su MT metodu, lėmė šio metodo tikslumas. Atsi­žvelgiant į tai, kad BCG vakcinuotoje visuomenėje MT meto­das tampa mažiau specifiškas, pirmo pasirinkimo metodu tampa IGRA. Be to, svarbu paminėti, kad kovai su TB pasitelkiami ne vien tik inovatyvūs diagnostiniai metodai, bet ir naujos strategi­jos, kuriomis norima pasiekti nulinį TB atvejų skaičių. 2016 me­tais liepos 25 dieną Jungtiniuose Arabų Emyratuose buvo priimta TB pabaigos strategija, pasaulinis TB pabaigos planas 2016–2020 metais ir Nulinės TB iniciatyva, kuri yra unikali dėl 3 aspektų:

● palaiko savivaldybių, įmonių ir pilietinės visuomenės koa­licijas;

● naudoja detalų paieška–gydymas–prevencija požiūrį;

● jos pagrindinis dėmesys į TB prevenciją ir priežiūrą buity­je, vietose, kur žmonės kreipiasi į medikus ir kur jie dirba7.

Atsižvelgiant į PSO ir CDC rekomendacijas, kokį metodą taikyti atsižvelgiant į jo efektyvumą ir taikymo išlaidas, į įvai­rių šalių patirtį, mokslines rekomendacijas, kiekviena šalis turi teisę apsispręsti pati ir pasirinkti jiems priimtiniausią. Mano nuomone, Lietuvai netinka MT dėl vakcinacijos BCG vakci­na, nes praktiškai visa populiacija nuo gimimo yra paskiepyta BCG skiepu. Tad norint maksimaliai sumažinti TB atvejų, kaip pirmo pasirinkimo priemonę LTBI diagnozuoti rekomenduoju rinktis IGRA QFT Gold Plus inovatyvųjį metodą.

Šaltinis: Nr. 1 (10), 2016 INFEKCINĖS LIGOS ŽURNALO „INTERNISTAS“ PRIEDAS