Inkstų navikų krioabliacija

Įvadas

Krioabliacija atliekama siekiant sunaikinti įvairių organų navikus, įskaitant plaučių, kepenų, prostatos ir inkstų. Urologijoje šis gydymo metodas, taikomas gydant nedidelius inkstų navikus, laikomas nauju ir patikimu, nors ilgo stebėjimo tyrimų duomenų kol kas trūksta. Pastaraisiais metais patobulintos audinių ir organų vaizdinimo technologijos – ultragarsinis tyrimas (UG), kompiuterinė tomografija (KT) ir magnetinio rezonanso tomografija – padeda atsitiktinai nustatyti apie 60 proc. mažų (iki 4 cm) inkstų navikų [1]. Šiuo metu nedideli inkstų navikai sudaro apie 70 proc. visų nustatomų inkstų navikų. Diagnozavus ankstyvosios stadijos inksto naviką, galima atlikti minimaliai invazinį gydymą – pašalinti ar sunaikinti naviką išsaugant inkstą [2]. Dalinė nefrektomija yra pirmojo pasirinkimo gydymas sergant inkstų ląstelių karcinoma, kurios dydis iki 4–7 cm [3]. Norint sumažinti mirtingumą, susijusį su chirurginiu gydymu, tais atvejais, kai inkstų navikai yra nedideli, vis dažniau naudojama inkstų navikų krioabliacija. Krioabliacijos metu dažniausiai atliekami 2 šaldymo ir atšildymo ciklai. Šaldymo ciklo metu siekiama, kad inksto navikas būtų veikiamas –40 ºC temperatūra. Po šaldymo ciklo pradedamas aktyvaus šildymo ciklas, kurio metu temperatūra navike pasiekia 6–8 ºC. Po pirmojo ciklo pradedamas antrasis šaldymo ir aktyvaus atšildymo procesas. Krioabliacija stimuliuoja inksto naviko ląstelių žūtį 2 būdais: tiesiogiai pažeidžiamos ląstelių membranos ir organelės (sutrinka vandens ir jame ištirpusių medžiagų cirkuliacija iš ląstelės ir į ją) ir netiesiogiai pažeidžiamos kraujagyslės (sukeliama smulkiųjų kraujagyslių trombozė) [4]. Krioabliacijos metodas apibendrinamas 1 lentelėje.

Metodai

Inkstų navikų krioabliaciją galima atlikti keliais būdais – perkutaniniu, laparoskopiniu ir atviruoju. Laparoskopinė krioabliacija atliekama kontroliuojant UG. Šio metodo privalumas – lengvesnė prieiga esant priekiniams ir inksto vartų navikams, galimybė pastumti gaubtinę žarną ir kitus gretimus organus, siekiant saugesnės krioabliacijos [5]. Perkutaninė krioabliacija tinkamesnė esant inksto užpakalinio ir lateralinio paviršių navikams. Perkutaninės krioabliacijos privalumai yra greitesnis paciento atsigavimas po procedūros, bendrosios nejautros nereikalingumas, galimybė atlikti procedūrą dienos stacionare [6].

Gairės

Europos urologų asociacijos gairėse nurodoma, kad dėl patikimų klinikinių tyrimų duomenų stokos nėra pagrįstų rekomendacijų dėl inkstų navikų krioabliacijos taikymo indikacijų [3]. Kita vertus, Amerikos urologijos asociacijos gairėse nurodyta, kad abliacijos būdai, įskaitant inkstų navikų krioabliaciją, yra trečiojo pasirinkimo gydymo būdas pacientams, turintiems cT1a inksto naviką ir sergantiems sunkia gretutine patologija, esant padidėjusiai operacinio gydymo rizikai [7]. Siekiant sumažinti su operacijomis susijusį mirštamumą, grupei pacientų pasiūlyta taikyti inkstų navikų krioabliaciją arba radijo dažnio abliaciją.Pagal pastarąsias gaires krioabliacija pateisinama dėl procedūros paprastumo, mažesnės komplikacijų tikimybės ir trumpesnės gydymo trukmės [8]. Vyresnis amžius, sunki gretutinė patologija – santykinės kontraindikacijos atlikti chirurginį gydymą. Vidutinis pacientų, kuriems Mėjų klinikoje atlikta perkutaninė inksto naviko krioabliacija, amžius buvo 69,7 metų, o vidutinė pacientų, kuriems ši procedūra atlikta Vašingtono universitetinėje ligoninėje, amžiaus vidurkis buvo 72,6 metų [9]. Kitos indikacijos taikyti tokį gydymo metodą galėtų būti tik vieno inksto turėjimas arba transplantuoto inksto turėjimas, taip pat dažnai recidyvuojančios inkstų ligos [10]. Inkstų navikų krioabliacija galėtų būti taikoma pacientams, sergantiems von Hippelio-Lindau liga, tuberozine skleroze ir kitais paveldimaisiais inkstų navikais. Tokiems pacientams padidėja rizika, kad dėl dažnų operacijų išsivystys inkstų nepakankamumas, todėl krioabliacija galėtų būti pirmojo pasirinkimo gydymas [11]. Santykinės kontraindikacijos krioabliacijai yra navikai, didesni negu 4 cm, inksto vartų, intrarenaliniai ir cistiniai navikai. Komplikacijų dažnis labai skiriasi priklausomai nuo tiriamųjų pacientų grupės charakteristikų, naviko dydžio ir lokalizacijos, procedūros tipo ir gydytojo patirties. Literatūros duomenimis, komplikacijų dažnis svyruoja nuo 7,8 proc. iki 20 proc. [12]. Dažniausia komplikacija yra diskomfortas zondo įstūmimo vietoje (64 proc.) [13]. Sunkios komplikacijos (gretimų organų pažeidimas, kolektorinės sistemos pažeidimas, smarkus kraujavimas, fistulės susiformavimas) pasitaiko retai. Literatūros duomenimis, atliekant laparoskopinę krioabliaciją, komplikacijų dažnis siekia nuo 0,8 proc. iki 9,5 proc., perkutaninės krioabliacijos atveju  nuo 0 proc. iki 7,5 proc. [11]. Inkstų funkcijos išsaugojimas yra viena pagrindinių užduočių gydant inkstų navikus. Krioabliacija yra susijusi su neišvengiama žala aplink naviką esantiems sveikiems inksto audiniams, kuri kyla siekiant, kad navikas būtų sunaikintas visas, todėl sunaikinama ir šiek tiek aplink naviką esančio sveiko audinio. Tsivian ir bendraautorių tyrimas parodė, kad sergančiam lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu sergančiam pacientui atlikus laparoskopinę naviko krioabliaciją, inkstų funkcijos rodikliai nepakito arba pakito nedaug [14]. Haber ir bendraautorių atliktame tyrime vertinta pacientų, turinčių tik vieną inkstą, to inksto funkcija po laparoskopinės nefrektomijos ir laparoskopinės krioabliacijos. Glomerulų filtracijos greitis po laparoskopinės nefrektomijos sumažėjo 14,5 proc., po krioabliacijos – 7,3 proc. [15]. Remiantis 2 didžiausių metaanalizių duomenimis, laparoskopinės ir perkutaninės krioabliacijos gydymo rezultatai siekiant išsaugoti inkstų funkciją statistiškai reikšmingai nesiskiria [6, 20]. Tikimybė, kad lokalus navikas atsinaujins, didesnė po krioabliacijos negu po šalinimo operacijų. Kunkle ir bendraautoriai nustatė, kad po laparoskopinės krioabliacijos lokalaus naviko atsinaujinimo tikimybė yra 7,45 karto didesnė negu po laparaskopinės inksto rezekcijos [16]. Vienoje didžiausių atliktų metaanalizių lyginta laparoskopinės krioabliacijos ir šalinimo operacijos gydomieji rezultatai. Krioabliacijos grupėje nustatyta 9,4 proc. lokalaus atsinaujinimo tikimybė ir 4,4 proc. tolimųjų metastazių tikimybė [17]. Pakartotinė krioabliacija, esant lokaliam naviko atsinaujinimui po jau atliktos krioabliacijos, yra dažniausiai pasirenkama kaip nefronus išsauganti procedūra. Reabliacijos dažnis yra apie 1 proc. (0,9–1,3 proc.) [18]. Vertinti tolimuosius pakartotinės krioabliacijos gydymo rezultatus ar komplikacijas sudėtinga dėl duomenų stokos. Matin ir bendraautorių tyrimo duomenimis, po pakartotinės krioabliacijos lokalus naviko atsinaujinimas buvo 4,2 proc. [19]. Taip pat palyginta laparoskopinės krioabliacijos ir perkutaninės krioabliacijos procedūrų gydomieji rezultatai. Zagar ir bendraautorių duomenimis, stebint pacientus 5 metus tiek perkutatinės, tiek laparoskopinės krioabliacijos gydymo rezultatai statistiškai reikšmingai nesiskyrė [20]. Perkutaninė krioabliacija pasižymi didesne likutinio naviko ir mažesne naviko atsinaujinimo tikimybe [6].

Patirtis

Nacionaliniame vėžio institute (NVI) yra atliekamos inksto navikų krioabliacijos procedūros. Inksto navikų krioabliacija atliekama pacientams, sergantiems von Hippelio-Lindau liga, pacientams, turintiems tik vieną funkcionuojantį inkstą, kai navikas lokalizuojasi centrinėje jo dalyje, siekiant kuo ilgiau išsaugoti inkstų funkciją. NVI urologai turi patirties gydydami pacientus, sergančius minėtais inkstų navikais. Krioabliacija buvo atlikta 26 pacientams. Tai leido sukaupti nemažai patirties. Ypatingas dėmesys skiriamas gydant pacientus, sergančius von Hippelio-Lindau liga. NVI buvo gydomi 2 pacientai, sergantys minėta liga. Abiem atvejais buvo taikomos kelios krioabliacijos procedūros kontroliuojant echoskopu ir / ar KT, nes natūrali ligos eiga susijusi su atsinaujinančiais inkstų navikais. Pirmajam pacientui buvo atlikta 6 renoceliulinių navikų abliacija. Pacientas stebėtas 28 mėnesius: inkstų funkcija – patenkinama, serumo kreatininas – 108 µmol/l, glomerulų filtracijos greitis – 68 ml/min./1,73 m². Antruoju atveju atlikta 5 renoceliulinių navikų abliacija. Pacientas stebėtas 48 mėnesius: paciento inkstų funkcija yra gera, serumo kreatininas – 67 µmol/l, glomerulų filtracijos greitis – 123ml/min./1,73 m².

Krioabliacija yra alternatyvus gydymo būdas pacientams, turintiems mažų inkstų navikų. Nėra aiškiai apibrėžtų kriterijų, kurie pacientai tinkami minėtam gydymui, tačiau svarbu įvertinti naviko dydį, padėtį, paciento amžių, bendrą sveikatos būklę, inkstų funkcinį pajėgumą, ar tai vienintelis inkstas. Svarbi ir paties paciento nuomonė. Kai yra didesnė lokalaus naviko atsinaujinimo tikimybė, tolimųjų metastazių rizika, krioabliacija nėra siūloma jauniems pacientams, nesergantiems gretutinėmis ligomis ar sergantiems nekomplikuota gretutine patologija. Chang su bendraautoriais teigia, kad sveikesniems pacientams (65 metų, kuriū naviko dydis 

1 lentelė. Krioabliacijos metodo apibūdinimas

G. Andreikaitė¹, gyd. Aušvydas Patašius², dr. Albertas Ulys²

1 Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Urologijos centras

2 Nacionalinio vėžio instituto Onkourologijos skyrius

Literatūra:

1. Hollingsworth JM, Miller DC, Daignault S, Hollenbeck BK. Rising incidence of small renal masses: a need to reassess treatment effect. J Natl Cancer Inst 2006;98:1331-4.
2. Cooperberg MR, Mallin K, Kane CJ, Carroll PR. Treatment trends for stage I renal cell carcinoma. J Urol 2011; 186:394-9.
3. Ljungberg B, Bensalah K, Canfield S, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: 2014 update. Eur Urol. 2015;67:913-924.
4. Hoffmann NE, Bischof JC. The cryobiology of cryosurgical injury. Urology. 2002;60(2 Suppl 1):40-49.
5. da Silva RD, Jaworski P, Gustafson D, et al. How I do it: laparoscopic renal cryoablation (LRC). Can J Urol 2014; 21:7574-7.
6. Kim EH, Tanagho YS, Saad NE, Bhayani SB, Figenshau RS. Comparison of laparoscopic and percutaneous cryoablation for treatment of renal masses. Urology

2014; 83:1081-7.

1. Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, et al. Guideline for management of the clinical T1 renal mass. J Urol 2009;182:1271–9.
2. Bandi G, Hedican S, Moon T, et al. Comparison of postoperative pain, convalescence, and patient satisfaction after laparoscopic and percutaneous ablation of small renal masses. J Endourol 2008; 22(5):963–7.
3. KimEH, Tanagho YS, Bhayani SB, Saad NE, Benway BM, Figenshau RS. Percutaneous cryoablation of renal masses: Washington University experience of treating 129 tumours. BJU Int 2013;111:872–9.
4. Cornelis F, Buy X, Andre M, et al. De novo renal tumors arising in kidney transplants: midterm outcome after percutaneous thermal ablation. Radiology 2011;260:900–7.
5. Zargar H, Atwell TD, Cadeddu JA, et al. Cryoablation for small renal masses: selection criteria, complications, and functional and oncologic results. Eur Urol. 2015;69:116-128. doi:10.1016/j.eururo.2015.03.027; S0302-2838(15)00246-8 [pii].
6. Schmit GD, Schenck LA, Houston Thompson R, et al. Predicting renal cryoablation complications: new risk score based on tumor size and location and patient history. Radiology 2014;272:903–10.
7. Johnson DB, Solomon SB, Su LM, et al. Defining the complications of cryoablation and radio frequency ablation of small renal tumors: a multi-institutional review. J Urol. 2004;172:874-877.
8. Tsivian M, Caso J, Kimura M, Polascik TJ. Renal function outcomes after laparoscopic renal cryoablation. J Endourol. 2011;25:1287–1291.
9. Haber GP, Lee MC, Crouzet S, Kamoi K, Gill IS. Tumour in solitary kidney: laparoscopic partial nephrectomy vs laparoscopic cryoablation. BJU Int. 2012;109:118–124
10. Kunkle DA, Egleston BL, Uzzo RG. Excise, ablate or observe: the small renal mass dilemma--a meta-analysis and review. J Urol. 2008;179:1227–1233.
11. Klatte T, Shariat SF, Remzi M. Systematic review and meta-analysis of perioperative and oncologic outcomes of laparoscopic cryoablation versus laparoscopic partial nephrectomy for the treatment of small renal tumors. J Urol. 2014;191:1209-1217.
12. Long L, Park S. Differences in patterns of care: reablation and nephrectomy rates after needle ablative therapy for renal masses stratified by medical specialty. J Endourol 2009;23:421–6.
13. Matin SF, Ahrar K, Cadeddu JA, et al. Residual and recurrent disease following renal energy ablative therapy: a multi-institutional study. J Urol 2006;176:1973–7.
14. Zargar H, Samarasekera D, Khalifeh A, et al. Laparoscopic vs percutaneous cryoablation for the small renal mass: 15-year experience at a single center. Urology. 2015;85:850-855.
15. Chang SL, Cipriano LE, Harshman LC, Garber AM, Chung BI. Costeffectiveness analysis of nephron sparing options for the management of small renal masses. J Urol 2011;185:1591–7.

Leidinio "Internistas" priedas "Onkologija", 2018 m.