Inkstų akmenligė: indikacijos konservatyviam ir operaciniam gydymui

ĮVADAS

Medicinoje operaciniu gydymu vadiname būdus, kai pa­žeidžiamas išorinis audinių vientisumas vidaus organams gydyti. Tobulėjant operacinei technikai, atsirado chirurgi­nių būdų, kai oda nepažeidžiama, o operuojama per odoje atliktas mažas arba natūralias angas.

Tokie būdai vadina­mi endoskopiniais. Šiuo atveju pjūvis labai mažas arba jo nėra, tačiau bendra su pirmuoju yra tai, kad gydymui nau­dojama fizinė jėga. Ji gali būti mechaninė (peilis, žirklės), garso bangų (ultragarsas), elektromagnetinių bangų (la­zeris, jonizuojamoji radiacija).

Dar Hipokratas IV amžiu­je prieš mūsų erą yra teigęs, kad gydymas peiliu netinka save gerbiančiam gydytojui, nes yra per daug pavojingas. Nuo senų laikų buvo taikomi konservatyvaus gydymo bū­dai vaistais nuo skausmo, vaistažolėmis. Tais laikais, kai fizinio poveikio priemonės apsiribojo tik peiliu, buvo labai aiški takoskyra tarp gydytojų (gydžiusių vaistais) ir barz­daskučių (gydžiusių peiliu).

Viduramžiais buvo paplitę va­dinamieji litotomai, kurie su litotomijos staleliais keliavo po miestus ir šalino akmenis peiliu. Išsiplėtojus skausmo malšinimo galimybėms, prasidėjo spartus operacinių būdų vystymasis. Prieš 50 metų inkstų akmenligės gydymas sie­josi su operaciniu pjūviu juosmenyje arba pilvo apačioje, dažnais skausmo priepuoliais ir net inkstų praradimu.

To­bulėjant endoskopinei technikai ir atsiradus ekstrakorpo­rinei litotripsijai (EKLT), atvirosios operacijos beveik iš­nyko. Konservatyvus gydymas tapo šiek tiek nuskriaustas. Pastaruosius 10 metų mokslinių publikacijų konservatyvaus gydymo tema buvo beveik 5 kartus mažiau negu straipsnių apie įvairius akmenų skaldymo ir šalinimo metodus. Tik pastaruoju metu, pamačius, kad sergamumas akmenlige di­dėja, o akmenų šalinimas nesumažina recidyvų skaičiaus, vis daugiau dėmesio skiriama inkstų akmenų susidarymo problemai, kartu ir medikamentiniam gydymui.

Šiuo metu inkstų akmenligės gydymas skirstomas į 4 pagrindinius būdus: medikamentinį, EKLT, endourologiją (URS, PCNL, RIRS) ir atvirąsias operacijas. Visi metodai turi indikacijų, kurios keičiasi tobulėjant technikai ar atsi­randat naujiems vaistams.

INDIKACIJOS KONSERVATYVIAM GYDYMUI

Medikamentinio gydymo tikslas yra skausmo malšinimas ištikus priepuoliui, akmenų pasišalinimo pagreitinimas, akmens tirpinimas (jei žinoma jo sudėtis), akmenų susidarymo profi­laktika po gydymo didelės rizikos pacientams.

SKAUSMO MALŠINIMAS PRIEPUOLIO METU

Skausmo malšinimas priepuolio metu rekomenduojamas visais atvejais [1, 2]. Gydymo gairėse nurodoma, kad geriau­siai veikia nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU, diklo­fenakas, ibuprofenas) [3, 4, 19]. Opiatai (morfinas, tramado­lis) rekomenduojami kaip antro pasirinkimo vaistai, kai NVNU nepakanka [5, 6].

Spazmolitikai (drotaverinas) dažnai leidžiami priepuolio metu, tačiau specialistų gydymo gairėse jų nėra. Skausmo prie­puoliui malšinti pakanka minėtų NVNU ar vaistų nuo skaus­mo, o spazmolitikai neskatina greitesnio akmenų pasišalinimo.

SPONTANINIO AKMENŲ PASIŠALINIMO PAGREITINIMAS

Akmens dydis ir lokalizacija turi didžiausios įtakos jo pa­sišalinimui. Stebimųjų studijų metaanalizė rodo, kad savaimi­nis akmens pasišalinimas atitinkamai iš proksimalinio, viduri­nio ir apatinio šlapimtakio trečdalių įvyksta 12 proc., 22 proc. ir 45 proc. atvejų. Pagal akmens dydį, t. y. 6 mm atitinkamai pasišalina 55 proc., 35 proc. ir 8 proc. atve­jų [8].

Akmenys gali pasišalinti su didžiuliu skausmu ir per nenusakomą laiko intervalą, todėl pasišalinimą palengvinan­tys ar pagreitinantys vaistai yra reikalingi. Buvo naudojami kortikosteroidai, NVNU, kalcio kanalų blokatoriai (KKB) ir alfa adrenoblokatoriai. Dviejų paskutinių panaudojimas yra efektyviausias. KKB atpalaiduoja lygiuosius raumenis ir su­mažina šlapimtakio raumenų spazmą.

Alfa-1 receptorių an­tagonistai sumažina šlapimtakių raumenų tonusą, peristalti­kos jėgą ir dažnį [9]. 11 atsitiktinės imties, klinikinių studijų metaanalizė, kuriose alfa blokatorių efektyvumas buvo lyginamas su placebu, parodė, kad pasišalino 44 proc. akmenų daugiau, naudojant alfa blokato­rius. 2007 metais Amerikos urologų draugijos (angl.

American Urology Association) ir Europos urologų draugijos (angl. Eu­ropean Association of Urology) metodinių rekomendacijų taryba nurodė, kad alfa adrenoreceptorių blokatoriai padidina akmenų pa­sišalinimą iš šlapimtakių 29 proc. Tuo tarpu KKB pagerina statistiš­kai nereikšmingai – tik 9 proc., todėl nėra rekomenduotini [10, 19].

Pastaraisiais metais kai kurios didelės placebu kontroliuo­jamos, atsitiktinės imties studijos sukėlė abejonių tokio gydy­mo efektyvumu, todėl urologų draugijų gairėse atsirado paki­timų. Amerikos urologų draugijos 2016 metų gairės palaiko 5 mm distaliniams šlapimtakių akmenims rekomendacijos laipsnį iki C. Nėra pa­kankamo gydymo efektyvumo įrodymo mažesniems akmenims.

Rekomenduojama pacientus informuoti, kad mažų akmenų gy­dymo efektyvumas neįrodytas, jis sukelia nepageidaujamo po­veikio reiškinių. Nepageidaujami alfa blokatorių reiškiniai yra ortostatinė hipotenzija, retrogradinė ejakuliacija. Reikalingos naujos, didelės, kokybiškos, o ne kelių mažų centrų prastos ko­kybės studijų metaanalizės [19].

AKMENS TIRPDYMAS PAKEIČIANT ŠLAPIMO PH

Uratiniai akmenys

Tai vieninteliai akmenys, kurie gali ištirpti nuo medika­mentinės terapijos. Žemas šlapimo pH yra labiausiai žinomas veiksnys, skatinantis uratinių akmenų susidarymą. Gydymas, paremtas šlapimo šarminimu iki pH 6,2–6,8, laikomas efekty­viu gryniems uratams bei mišriems urato ir kalcio akmenims [11]. Gydymui rekomenduojami Blemaren® N ir Uralyt® U. Šiuo metu Lietuvoje Blemaren® N yra registruotas, tačiau ne­platinamas plačiajai visuomenei.

Cistininiai akmenys

Šlapimo cistino tirpumo priklausomybė nuo pH įrodyta jau prieš pusę šimtmečio, šarminantis gydymas buvo plačiai naudojamas. Tiesa, šis gydymas mažai efektyvus, nes cistino druskos darosi tirpios, kaip pH yra 8,5, o tokį pasiekti galima tik labai didelėmis dozėmis. Be to, didesnis nei 7,0 pH padidi­na kalcio fosfatų formavimosi riziką.

Cistininių akmenų atveju naudojamas gydymas D-penicilaminu (Cuprimine®, Depen®) (dimetil-cisteinas). Studijose nustatyta, kad gydymas D-peni­cilaminu ar tioproninu (Thiola®) (alfa merkaptopropionilglici­nas) 32–65 proc. sumažina pasikartojančių cistininių akmenų skaičių. Paskutinis minėtas vaistas šiuo metu vartojamas daž­niausiai [12].

INKSTŲ AKMENŲ SUSIDARYMO PROFILAKTIKA DIDELĖS RIZIKOS PACIENTAMS

Terapijos tikslas – šlapimo cheminės sudėties pakeitimas arba ligos, sukėlusios akmenligę, korekcija. Didelei recidyvo rizikai priskiriami pacientai, turintys re­cidyvuojančius akmenis ir esant rizikos veiksniams (ankstyva akmenligės pradžia vaikams ir paaugliams, šeiminė akmenli­gės anamnezė, kalcio hidrofosfato akmenys, uratiniai akme­nys, infekcinės kilmės akmenys, hiperparatireoidizmas, ana­tominiai šlapimo takų pokyčiai, žarnyno ligos ir virškinimo sutrikimai).

AKMENYS SU HIPERKALCIURIJA

Šiuo metu yra vienintelė medikamentinė priemonė, suma­žinanti kalcio kiekį šlapime – tai tiazidai. Jų efektyvumas, gy­dant recidyvuojančią akmenligę, patikrintas 6-iose kontroliuo­jamose, atsitiktinės imties studijose.

4-iose iš jų, panaudojus 460 pacientų metų duomenis, tiazidiniai diuretikai labiau suma­žino akmenų recidyvavimą. 20–100 proc. pacientų šiose studi­jose sirgo hiperkalciurija. Hidrochlorotiazidas po 50 mg 2 k./d. sumažino akmenų recidyvų skaičių ir esant normaliam kalcio kiekiui šlapime. Kitos studijos atskleidė, kad tiazidai ir / ar alo­purinolis smarkiai sumažino akmenų recidyvų skaičių pacien­tams, sergantiems hiperkalciurija ir / ar hiperurikozurija [13].

Tiazidiniai diuretikai sukelia apie 30 proc. nepageidau­jamų reiškinių, tačiau jie nėra sunkūs, todėl vaisto nutraukti nebūtina. Ilgalaikiam tiazidų poveikiui dar reikia papildomų tyrimų. Klinikinių tyrimų metaanalizė, kai tiazidai buvo ilgai vartojami arterinei hipertenzijai gydyti, atskleidė ryšį su gliu­kozės kiekiu ir kalio kiekiu serume.

Pacientams dažniau išsi­vystydavo gliukozės tolerancijos sutrikimai, kai buvo gydoma chlorthalidonu nei amlodipinu arba lizinopriliu. Kol kas neži­nomas patofiziologinis ryšys tarp tiazidų ir gliukozės netolera­vimo. Hipokalciurinis tiazidų efektas – tai padidėjusi kalcio ab­sorbcija proksimaliniuose inkstų kanalėliuose dėl skysčio tūrio audiniuose sumažėjimo. Jei tai tiesa, gal tokį pat efektą galima pasiekti sumažinus druskos kiekį maiste, nesukeliant gliukozės tolerancijos pablogėjimo?

AKMENYS SU HIPOCITRATURIJA

3 atsitiktinės imties studijose, dalyvavo pacientai, turin­tys šlapimo takų akmenų recidyvų. Citratų kiekis šlapime buvo normalus arba mažas pirmose dviejose studijose, o trečiojo­je mažas citratų kiekis šlapime buvo pusei pacientų. Dviejo­se studijose buvo gautas teigiamas poveikis kalcio oksalatinių akmenų recidyvų sumažėjimui, gydant kalio citratu ar kalio ir magnio citratu po 30–60 mEq/d.

Didelis kalio citrato efektas įrodytas keliose studijose, kur kalio citratas 90 pacientų buvo skiriamas po 60 mEq/d. metus po sėkmingos ESWL. Neskiriant antirecidyvinio gydymo, po metų akmenys recidyvavo 25 proc. pacientų, o skiriant gydy­mą, recidyvų beveik nepasitaikė.

Šį efektą galima palyginti ir su neatsitiktinės imties stu­dijomis. Akmenligės atvejais, kai šlapime mažai citratų ar yra uratinių akmenų, kalio citratas 98 proc. pacientų pataisė šla­pimo sudėtį (padidėjo citratų koncentracija, padidėjo šlapimo pH) ir sumažino akmenų recidyvų skaičių. Pacientams, turin­tiems šlapimo takų akmenų recidyvų, kai yra tik hipocitratu­rija, kalio citratas sumažina akmenų recidyvų nuo 0,7 iki 0,13 per metus [14].

Gydymas šlapimą šarminančiais vaistais yra pakankamai saugus ir sukelia nesunkių gastrointestinalinių nepageidauja­mų reiškinių. Perdozavus kyla pavojus, kad susidarys akme­nų iš kalcio fosfato. Ši galimybė teoriškai aprašyta, tačiau nėra tai patvirtinančių studijų. Citratų esama šiuose preparatuose – Blemaren® N, Uralyt® U, Uracit-K®, Magnesium-Diasporal®, Kalicord®, Basica®.

Uratiniai akmenys

Gydymas, paremtas šlapimo šarminimu, laikomas efekty­viu gydymu gryniems uratams ir mišriems uratiniams akme­nims (uratas + kalcio oksalatas). Gydant kalio citratu po 30– 80 mEq/d., naujų akmenų formavimasis sumažėja 1,20–0,01 akmenų per metus [15].

Rekomenduojama šarminančių vaistų pradinė dozė yra 30– 40 mEq/d. Toliau reikia kiekvieną parą matuoti šlapimo pH ir titruoti vaisto dozę, kad šlapimo pH būtų 6,2–6,8. Citratų esa­ma šiuose preparatuose: Blemaren® N, Uralyt® U, Uracit-K®, Magnesium-Diasporal®, Basica®.

Alopurinolis vartojamas, kai šlapimo rūgšties išsiskyrimas su šlapimu per parą moterims yra didesnis negu 600 mg/d., o vy­rams – 700 mg/d. Vaistas skiriamas po 300 mg/d. Šis gydymas turėtų būti skiriamas visiems pacientams, sergantiems hiperuri­kemija, įskaitant podagrą, įgimtus metabolizmo sutrikimus, mie­loproliferacines ligas, hemilizinę anemiją, progresuojančias on­kologines ligas.

Nors hiperurikozurija ne visada sukelia akme­nų formavimąsi, kai nėra acidurijos, tačiau yra sąlygos, kai šla­pimo rūgštis skatina kalcio oksalato akmenų susidarymą. Todėl rekomenduojama skirti alopurinolį ir tais atvejais, jei recidyvuoja kalcio oksalato akmenys, nors kraujyje nėra padidėjusio šlapimo rūgšties kiekio. Šlapimo rūgšties padidėjimą reikia nustatyti šla­pime ir tuo remiantis skirti gydymą alopurinoliu [15].

Oksalatiniai akmenys

Hiperoksalurija taip pat svarbi, kaip ir padidėjęs kalcio kie­kis šlapime. To priežastis gali būti įgimta (pirminė hiperoksalu­rija 1 tipo: alanininės glioksilato aminotransferazės deficitas; 2 tipo: glioksilato reduktazės ir hidroksipiruvaro reduktazės de­ficitas). 1 tipo pacientai gali būti gydomi piridoksinu, o 2 tipo pacientams toks gydymas nėra paveikus. Idiopatinė hiperok­salurija nustatoma apie 40 proc. pacientų, turinčių akmenų, ir jokios moksliškai pagrįstos farmakoterapijos šiuo atveju nere­komenduojama. Studijos negali atsakyti, kaip keičiasi šlapimo oksalatų kiekis, jiems keičiantis žarnyne [16].

INKSTŲ AKMENŲ SUSIDARYMO PROFILAKTIKA MAŽOS RIZIKOS PACIENTAMS

Mažos rizikos pacientams priskiriami visi, kurie neturi ri­zikos veiksnių ir akmuo yra nustatytas pirmą kartą gyvenime. Taikoma nespecifinė profilaktika: gerti pa­kankamai skysčių (pa­ros diurezė – daugiau nei 2 l), geriami skys­čiai neutralaus pH, re­guliuoti svorį, laikytis visavertės, gausios au­galinių skaidulų die­tos [16]. Nespecifinei profilaktikai gali būti vartojami augalinės kilmės vaistai ir mais­to papildai.

Rekomen­duojami augaliniai preparatai dažniausiai turi lengvą anti­mikrobinį, spazmolitinį poveikį, mažina uždegimą ir slo­pina skausmą. Jie rekomenduojami nedetalizuojant akme­nų sudėties. Vaistinėse galima rasti šių preparatų: Cane­phron®, Rowatinex®, Cystone®, fitolizino pastą. Magnis su­mažina kalcinatų formavimąsi inkstuose.

Trūkstant vita­mino B6, gali susidaryti oksalatų turintys akmenys. Todėl dažnai rekomenduojami maisto papildai, turintys magnio ir vitamino B. Vitaminas A reikalingas atsikuriant gleivi­nėms po uždegimų. Vitaminas K šlapimo takuose sudaro tirpius junginius su baltymais ir taip neleidžia jiems susi­burti į netirpius akmenis. Panašiems tikslams reikalinga ir aminorūgštis gliutaminas. Mineralas kalis sudaro junginius su citrinos rūgštimi ir šie citratai sumažina šlapimo takų akmenų formavimąsi.

INDIKACIJOS CHIRURGINIAM GYDYMUI

Inkstų obstrukcija su infekcija yra indikacija skubiai dekom­presijai – stentavimui arba perkutaninei nefrostomijai [7, 19]. Chirurginį gydymą, praėjus priepuoliui ir išgydžius infek­ciją, sudaro šios operacijos:

● EKLT;

● ureteroskopija;

● perkutaninė nefrolitotripsija;

● atvira operacija.

Indikacijos pašalinti inkstų akmenis (remiantis Europos uro­logų draugijos 2016 metų rekomendacijomis) [19]:

● didelės rizikos pacientai;

● akmenys sukelia šlapimo takų obstrukciją;

● infekcija;

● simptominiai akmenys (skausmas ar hematurija);

● akmenys >15 mm;

● akmenys

● paciento pasirinkimas;

● yra gretutinių ligų;

● socialinė paciento padėtis (pvz., profesija, kelionės).

Jei pacientas turi akmenį, rizika, kad jis taps simptominiu, padidėja 10–25 proc. per metus. Per 5 metus rizika, kad akmuo taps simptominiu, padidėja iki 48,5 proc. Stebint 2 metus asim­tominius,

EKLT

Šis metodas nuo 1980 metų stipriai pakeitė akmenligės gy­dymą, paplito pasaulyje, nes pagaminami vis mažesni apara­tai, modifikuojamos indikacijos, sumažėjo procedūros kaina. 30 metų taikymo istorija leido surinkti daug duomenų apie indikacijas, kontraindikacijas, nepageidaujamus reiškinius.

Cistininiai akmenys, kalcio oksalato monohidratai ir kalcio hidroksifosfatai sunkiai pasiduoda EKLT. Bendrai EKLT tin­ka visi inkstų ir šlapimtakių akmenys iki 15–20 mm dydžio, kuriuos mato litotriptoriaus nutaikymo sistema. Yra ir kelios kontraindikacijos: nėštumas, krešėjimo sutrikimai, neišgy­dyta šlapimo takų infekcija, nutukimas, skeleto apsigimimai, arterijų aneurizmos šalia akmens, šlapimo takų obstrukcija distaliau akmens.

TERAPIJA PO EKLT

Nemažai preparatų yra efektyvūs pagreitinant akmenų pa­sišalinimą po EKLT iš šlapimtakių. Tamsulosinas, vartojamas su ketoprofenu, akmenų pasišalinimą iš šlapimtakių padidino nuo 51–57 proc. iki 82–85 proc. Skiriant citratus po EKLT pa­cientams, sergantiems hipocitraturija, sumažėja liekamųjų fra­gmentų agregacija į akmenis [17]. Dauguma publikacijų patvir­tina preparato Canephron® veiksmingumą pagreitinant akme­nų pasišalinimą [18].

ENDOUROLOGINĖS OPERACIJOS

Ginčai, koks metodas efektyvesnis, dar tęsis ne vieną de­šimtmetį. Bandoma rekomenduoti efektyviausią metodą kon­krečiai akmens lokalizacijai. Ureteroskopija kietais ureteros­kopais pripažįstama efektyvesniu būdu distaliniams šlapimta­kių akmenims ir lygiaverčiu EKLT šlapimtakių akmenims pa­sišalinti. Patyrusiose rankose net geresniu. Sparčiai tobulėjant lankstiems ureterorenoskopams, jie tampa pirmo pasirinkimo metodu, kai yra inkstų apatinių taurelių akmenų iki 15 mm, kai EKLT minėtu atveju efektyvi tik 60–70 proc.

Perkutaninė nefrolitotripsija visada buvo taikoma >20 mm inkstų akmenims. Mažėjant nefroskopų diametrui nuo 30Fr iki 18Fr (mini) ar net iki 11Fr (mikro), vis dažniau šis būdas taikomas ir mažesniems inkstų akmenims. Gairėse jis atsisto­jo ant vienodo laiptelio su lanksčia retrogradine pieloskopija 10–20 mm dydžio akmenims gydyti.

XXI amžiaus pradžioje atsirado lanksčių ureteroskopų techninių patobulinimų: suma­žėjo instrumentų diametras, pagerėjo lankstumas, manevrin­gumas, atsirado įvairių naujų papildomų instrumentų. Šiuolai­kinių lanksčių ureteroskopų galas yra 6,9–7,5 Fr diametro, o tolimesnis skersmuo – 7,5–9,0 Fr, todėl į šlapimtakius instru­mentą daugumoje atvejų galima įvesti be papildomos dilata­cijos.

Tokiu būdu galima pasiekti bet kokį inksto akmenį. Kli­nikose, kur visi metodai galimi, pasirenkamas efektyviausias, mažiausiai komplikacijų sukeliantis metodas [19].

ATVIROSIOS OPERACIJOS

Endoskopinių operacijų skaičius pasaulyje smarkiai padi­dėjo, o atvirosios operacijos beveik išnyko. Jos atliekamos re­tai, kai endoskopiniai metodai nepritaikomi ar yra anatominių pokyčių šlapimtakiuose ir būtina papildoma korekcija.

Natūralu, kad nesant mediciniškai pagrįsto, universalaus, paprasto, visiems suprantamo gydymosi būdo, literatūroje gau­su liaudiškų receptų ar maisto papildų. Universalus profilakti­kos būdas yra gerti pakankamai skysčių ir taikyti nespecifines profilaktikos priemones. Detalesnėms rekomendacijoms reikia žinoti akmens sudėtį.

APIBENDRINIMAS

Nepaisant kai kurių sėkmių, iš apžvelgtų tyrimų matyti, kad medikamentinio akmenligės gydymo srities laukia nauji atradimai. Noras atrasti universalų gydymo būdą, neatsižvel­giant į patofiziologinius mechanizmus ar net šlapimo cheminę sudėtį, patrauklus daugeliui tyrėjų. Tai pradžioje skamba kaip kainą mažinantis, paprastas gydymo būdas, tačiau realiai nėra geriausiai atitinkantis paciento lūkesčius, nes potencialiai yra neefektyvus ar net pavojingas sveikatai.

Ateities pastangos turi būti nukreiptos į gydymą, pagrįstą etiologiniais ar patofiziologi­niais mechanizmais, terapija turi būti individualizuota kiekvie­nam šlapimo takų akmenų turinčiam pacientui, o ne populiaci­jai. Tam reikia daugelio sričių susibūrimo – laboratorijų, žmo­gaus metabolizmo procesų tyrėjų, populiacijos tyrimų. Kliniki­nėje praktikoje turi atsirasti naujų efektyvių diagnostikos būdų akmenų sudėčiai nustatyti, medikamentinio gydymo kontrolei pagal šlapimo ir kraujo žymenis.

Nr. 1 (9),

UROLOGIJA ŽURNALO „INTERNISTAS“ PRIEDAS