Infekcinės kilmės viduriavimas šeimos gydytojo praktikoje
Prof. Laimas Jonaitis
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Gastroenterologijos klinika
Įvadas
Remiantis pasauline statistika, ūminis viduriavimas per metus pasaulyje pasiglemžia apie 1,8 mln. gyvybių. Mirtingumas dažnesnis mažiau ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse. Vien Jungtinėse Amerikos Valstijose kasmet užregistruojama 211–375 mln. viduriavimo epizodų, o tai lemia apie 90 tūkst. kasmetinių hospitalizavimų ir apie 6 tūkst. mirčių. Lietuvos šeimos gydytojų, infektologų ir gastroenterologų praktikoje sergamumas ūminėmis žarnyno infekcijomis yra gana dažnas. Užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės centro oficialiais duomenimis, jis siekia apie 200 atvejų 100 tūkst. gyventojų per metus. Vadinasi, ūminis infekcinis viduriavimas išlieka itin svarbi problema, kurios kovai pasitelkiamos visos įmanomos diagnostikos, gydymo ir profilaktikos priemonės.
Etiopatogeneziniai veiksniai
Viduriavimo etiologiniai veiksniai labai įvairūs. Besivystančių šalių pacientams viduriavimą dažniau sukelia žarnyno bakterijos, parazitai, rečiau – virusai (1 lentelė). Kliniškai šių šalių pacientai patiria sunkesnius viduriavimo epizodus, lydimus didesnės dehidratacijos ir mirties rizikos. Išsivysčiusiose šalyse dažnesnė virusinė viduriavimo kilmė, tačiau tarp dominuojančių priežasčių išlieka ir bakterijos bei parazitai.
Ūminio viduriavimo priežastys Lietuvoje dažniausiai yra virusinis gastroenteritas (rotavirusas, norovirusas, adenovirusas), bakterinis gastroenterokolitas (enterotoksiniai E. coli štamai, salmoneliozė, jersiniozė, kampilobakteriozė, šigeliozė (dizenterija), kt.), pirmuonys (Entamoeba hystolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium), stafilokokinė maisto toksikozė, Clostridium difficile infekcija (su antibiotikais susijęs viduriavimas ar pseudomembraninis kolitas), keliautojų viduriavimas.
Viduriuojama dar dažnai ir ilgai vartojant antibiotikų, kurie organizme sunaikina ne tik ligas sukeliančius mikrobus, bet ir žarnyno mikroorganizmus. Kilusį po antibiotikų vartojimo viduriavimą galima paaiškinti keliais mechanizmais. 20–25 proc. atvejų viduriavimą sukelia patogeniniai mikroorganizmai – C. difficile, Clostridium perfringens, Candida albicans ir Staphylococcus aureus. 70–80 proc. atvejų viduriavimą sukelia nespecifinės priežastys – storosios žarnos mikrofloros sudėties pokyčiai. Dažniausiai C. difficile viduriavimas pasireiškia vartojant klindamicino, linkomicino, cefalosporinų, ampicilino, amoksacilino, rečiau – kitų penicilinų, eritromicino, tetraciklino, chinolonų (ciprofloksacino), sulfametaksazolio / trimetoprimo, labai retai – metronidazolio. Dėl antibiotikų veikimo ši bakterija pradeda aktyviai daugintis, o jos gaminami toksinai sukelia pseudomembraninį enterokolitą (1 pav.)
Pagal patofiziologinį mechanizmą viduriavimas dažniausiai skirstomas į osmosinį, sekrecinį, eksudacinį ir malabsorbcinį. Osmosinis viduriavimas išsivysto pavartojus blogai besirezorbuojančių medžiagų – angliavandenių, daugiavalenčių jonų, alkoholio, sintetinių medžiagų (laktuliozės, polietilenglikolio), sutrikus vandens rezorbcijai. Sekrecinis viduriavimas patofiziologiškai susijęs su padidėjusia anijonų (chloridų ar bikarbonatų) sekrecija arba sutrikusia natrio rezorbcija. Dažniausiai sekrecinį viduriavimą sukelia įvairios infekcijos (enterotoksinai). Eksudacinis (uždegiminis) viduriavimas įvyksta dėl uždegiminių žarnyno gleivinės pokyčių. Šį procesą sukelia tiesioginė mikroorganizmų invazija ir imunologiniai procesai. Malabsorbcinis viduriavimas pasireiškia dėl sumažėjusios maisto absorbcijos. Priežastys gali būti įvairios. Vieną jų grupę sudaro sutrikęs maisto medžiagų virškinimas (kasos fermentų nepakankamumas, tulžies rūgščių trūkumas), kita grupė susijusi su pačiu absorbcijos procesu (difuzinis plonosios žarnos gleivinės pažeidimas, sutrikęs limfos nutekėjimas, anatominiai žarnų defektai).
Diagnostika šeimos gydytojo darbe
Šeimos gydytojo darbe viduriavimo diagnostiką svarbu pradėti nuo anamnezės, ypač epidemiologinės anamnezės, išmatų pobūdžio ir fizinio paciento ištyrimo. Enteritiniam viduriavimui būdingas gausus išmatų kiekis, šviesios spalvos, vandeningos, putotos ar riebios, dvokiančios išmatos, gali būti stebimos mėsos skaidulos, riebalų lašeliai, pilvo skausmas lokalizuojasi apie bambą ar dešiniojoje apatinėje pilvo dalyje, nebūdinga kraujo, gleivių priemaiša ir tenezmai. Kolitinis viduriavimas pasižymi tamsia išmatų spalva, kraujo, gleivių priemaiša, nedideliu išmatų kiekiu, tačiau būdingas dažnas tuštinimasis, tenezmai, skausmas lokalizuojasi kairiojoje apatinėje pilvo dalyje ar virš gaktinės sąvaržos. Objektyvaus tyrimo metu svarbu įvertinti dehidratacijos požymius (2 lentelė), mitybą, odos pokyčius, minkštųjų kūno audinių pabrinkimus ir kitus nenormalius ar neįprastus požymius – tai ypač svarbu esant ūminiam viduriavimui.
Atliekamų tyrimų spektras yra gana platus – išmatų kiekio per parą įvertinimas, išmatų pasėliai, slaptojo kraujo, parazitų, riebalų išmatose nustatymas, periferinio kraujo, biocheminis kraujo tyrimas, fibrosigmoskopija, fibrokolonoskopija, irigoskopija, D-ksilozės mėginys, plonosios žarnos rentgeno tyrimas pasažu, pilvo organų ultragarsinis tyrimas, laktozės toleravimo tyrimas, žarnos gleivinės biopsija, kt. Kuriuos tyrimus atlikti ir ar reikalinga gastroenterologo konsultacija, sprendžiama išsamiai išsiaiškinus visas galimas konkrečiam pacientui viduriavimą sukėlusias priežastis, įvertinus viduriavimo trukmę ir stebimus požymius, galinčius padėti įtarti viduriavimu pasireiškusią ligą. Įtarus ūminį infekcinį viduriavimą, rekomenduojama atlikti koprologinį tyrimą, išmatų pasėlį dėl patogeninės floros ieškant pirmuonių (Shigella, Salmonella, Campylobacter ) ar virusų. Anamnezėje buvus antibiotikų vartojimui, visada reikia pagalvoti dėl galimo pseudomembraninio kolito ir paimti pasėlius dėl C. difficille toksino A ir B. Esant neuždegiminiam viduriavimui, būtina pagalvoti ir tikslingai ieškoti enterotoksinų. Išmatų pasėliai imami visais atvejais, kai stebima didelio laipsnio dehidratacija, viduriavimas su krauju, karščiavimas >38 °C, stiprūs pilvo skausmai ar peritonito požymiai, viduriavimas, trunkantis >3 paras, yra susilpnėjusio imuniteto požymių, pacientas vyresnis nei 70 metų ar yra grupinis susirgimas.
Kuo skubiau nukreipti pacientą stacionariniam gydymui, jei stebimi pavojaus signalai: išreikšta dehidratacija, didelė temperatūra (>38,5 °C), kraujavimas su išmatomis, gausus vėmimas, neurologiniai simptomai, traukuliai, sumažėjusi diurezė, vangumas, mieguistumas
Gydymo galimybės
Viduriavimo gydymas priklauso nuo etiologijos, dehidratacijos laipsnio, bendrosios paciento būklės, gretutinių ligų. Apie 80–90 proc. atvejų ūminis viduriavimas yra lengvos ar vidutinio sunkumo eigos, todėl pakanka taikyti rehidrataciją, viduriavimą mažinančias ar simptomines priemones. Svarbiausias gydymo uždavinys – išvengti gyvybei grėsmingos dehidratacijos. Viduriuojant prarastam skysčių kiekiui sugrąžinti skiriama geriamųjų rehidratacinių tirpalų (jei pacientas nevemia). Jei pacientas vemia, rehidratacija skiriama intraveniškai. Jei stebima sunki dehidratacija, indikuotina skirti kartu ir per os, ir į veną. Ligonis gurkšniais kas 2–3 min. girdomas tirpalu, pagamintu iš vandens ir Pasaulio sveikatos organizacijos rekomenduojamų šios sudėties miltelių (1 l vandens): · natrio chlorido – 3,5 g; · natrio hidrokarbonato – 2,5 g; · kalio chlorido – 1,5 g; · gliukozės – 20,0 g. Tirpalo kiekis priklauso nuo to, kiek netekta skysčių, tačiau rekomenduojama apie 50–200 ml/kg 24 val.
Kaip nespecifinis gydymas suaugusiesiems gali būti skiriamas loperamidas. Jis lėtina išmatų slinkimą žarnynu, didina vandens absorbciją į žarnyną, didina sfinkterio tonusą ramybės metu. Kadangi loperamidas nepereina kraujo ir smegenų barjero, nepageidaujamo poveikio reiškinių pasitaiko rečiau, nei vartojant kitų opioidų. Loperamidas neskiriamas, kai yra infekcinės kilmės viduriavimas ar viduriavimas su kraujo priemaišomis, nes gali pailginti sukėlėjų buvimą organizme. Taigi vaistas skirtinas ne visais ūminio viduriavimo atvejais. Ypač reikėtų pasverti laukiamą naudą ir žalą skiriant vaikams. Nespecifiniam gydymui priskiriamas diosmektitas. Tai simptominis vaistas – išgryninta baltojo molio frakcija, sudaryta iš smulkių (1–3 mikronų) silicio ir aliuminio plokštelių.
Etiotropinis antibakterinis gydymas (antimikrobinė terapija) skiriama esant sunkiam, užsitęsusiam bakterinės kilmės viduriavimui, atkryčiams (salmoneliozė, šigeliozė), sepsiniams židiniams įvairiuose organuose (salmoneliozė), pacientams, turintiems imunodeficitą. Antibakterinio vaisto geriausia skirti nustačius sukėlėjo jautrumą, tačiau pirmomis ligos dienomis, kol bus gautas bakteriologinio tyrimo atsakymas, skiriama empirinė terapija: fluorochinolonai 2 k./d. 5–7 dienas, ciprofloksacinas po 500 mg 2 k./d., norfloksacinas po 400 mg 2 k./d., azitromicinas po 500 mg 1 k./d. 3 dienas.
Jei viduriavimas susijęs su pseudomembraniniu kolitu, skiriama metronidazolio po 500 mg 3 k./p., geriamojo vankomicino ar sprendžiama dėl sveiko donoro mikrofloros implantacijos.
Viduriavimo simptomams palengvinti gali būti skiriama ir probiotikų. Daugeliu klinikinių tyrimų įrodyta, kad probiotikai yra efektyvi papildoma (komplimentinė) terapinė priemonė ūminiam infekciniam viduriavimui gydyti.
Probiotikų vaidmuo gydant ūminį infekcinį viduriavimą
Probiotikai yra gyvi mikroorganizmai, kurie, paskirti didesniais kiekiais, prisideda prie šeimininko sveikatos gerinimo. Probiotikų preparatai gaminami iš mikroorganizmų – žmogaus mikrobiotos rūšių arba jų genetiškai modifikuotų variantų, dažniausiai iš laktobakterijų ir bifidobakterijų. Jie yra nepatogeniški ir netoksiški. Tai pagrindiniai žarnyno ir makšties simbiontai. Šiuo metų yra keletas probiotikų:
· Lactobacillus rhamnosus GG;
· L. Reuteri; · L. Casei (kai kurie štamai);
· L. acidophilus; · Escherichia coli strain Nissle 1917;
· Bifidobacteria (kai kurie štamai); · Enterococci (Enterococcus faecium SF68);
· probiotinės mielės Saccharomyces boulardii.
Probiotikai naudojami įvairių sveikatos sutrikimų prevencijai ir gydymui, bendrajai sveikatos būklei palaikyti. Teigiamą poveikį turi ne tik patys probiotikai, bet ir produktai, kurių sudėtyje yra gerųjų bakterijų. Ypač probiotikai veiksmingi gydant virškinimo trakto funkcijos sutrikimus dėl mikrofloros disbalanso. Klinikiniuose tyrimuose ištirta ir įrodyta probiotikų svarba gydant viduriavimą (ypač rotaviruso sukeltą viduriavimą vaikams). Probiotikų terapija gali būti taikoma gydant Crohno ligą, opinį kolitą, dirgliosios žarnos sindromą bei Helicobacter pylori infekcijas.
Svarbus vaidmuo probiotikų veikimo mechanizme tenka imunomoduliacijai. Tyrimais su gyvūnais nustatyta, kad kai kurios probiotikų padermės stimuliuoja imuninį atsaką, skatindamos fagocitų, limfocitų ir makrofagų aktyvumą. Probiotikai padidina imunoglobulino A koncentraciją ir stimuliuoja citokinų produkciją vienbranduolėse ląstelėse. Klinikiniame tyrime nustatyta, kad sergančių ūmiu rotavirusu ir gavusių probiotiką (Lactobacillus rūšies GG štamą) vaikų kraujyje padidėjo imunoglobulinų A ir M koncentracijos, sutrumpėjo gastroenterinių simptomų trukmė. Saccharomyces boulardii efektyvumas gydant viduriavimą S. boulardii yra nepatogeninis mieliagrybis, atskirtas nuo Indonezijoje augančių tropinių vaisių (ličių ir mangostaninių garcinijų). Probiotiko S. boulardii padermę 1920 metais atrado prancūzų mikrobiologas Henris Boulardo. Indokinijoje jis ieškojo mieliagrybių padermės, tinkančios fermentuoti. Mokslininkas lankėsi choleros protrūkio vietose ir pastebėjo, kad žmonės, gėrę specialią arbatą, cholera nesusirgo. Arbata buvo gaminta iš ličių ir mangostaninių garcinijų žievelių. Jam pavyko išgryninti tokį efektą sukėlusį veiksnį. Tai buvo speciali mieliagrybių rūšis – S. boulardii.
Šio mieliagrybio patentą 1947 metais nupirko laboratorija Biocodex. Nuo to laiko susidomėjimas S. boulardii didėjo (gausėjo atliekamų klinikinių tyrimų, vertinančių veikimo mechanizmą, efektyvumą, kt.). Siekiant nustatyti S. boulardii efektyvumą ūmaus infekcinės kilmės viduriavimo metu, atlikta sisteminė apžvalga ir metaanalizė. Vertinta S. boulardii įtaka viduriavimo, stacionarinio gydymo trukmei, pakartotiniam viduriavimui gydymo metu (paprastai 3 gydymo dieną). Gauti rezultatai parodė, kad S. Boulardii gerokai sutrumpino viduriavimo (maždaug 24 val.), stacionarinio gydymo (maždaug 20 val.) ir pradinio etapo viduriavimo vandeningomis išmatomis trukmę (socialinė ir ekonominė nauda).
Rečiau tuštintis S. Boulardii vartoję pacientai pradėjo jau antrą dieną, didesnis viduriavimo sumažėjimas pastebėtas 3–4 gydymo dieną. Vertinant sisteminės apžvalgos ir metaanalizės duomenis, probiotikas S. boulardii yra veiksmingas ūminio infekcinio ar kitos kilmės viduriavimo gydymo vaistinis preparatas tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose šalyse. Labiausiai pasaulyje vertinami viduriavimo kontrolės rodikliai – viduriavimo trukmė ir sunkumas, stacionarinio gydymo trukmė. Vertinant viduriavimo trukmę, analizuoti 11 klinikinių tyrimų duomenys.
Tyrimuose iš viso dalyvavo 1 306 vaikai (651 vartojo S. boulardii, 655 buvo kontrolinėje grupėje). Gauti rezultatai patvirtino, kad S. boulardii vartojusių grupėje infekcinės kilmės viduriavimas truko trumpiau nei kontrolinėje grupėje (svertinis vidutinis skirtumas buvo 0,99 (apytiksliai 24 val.), kai pasikliautinasis 95 proc. intervalas (PI) yra (–1,44)– (–0,58)). 9 klinikiniuose tyrimuose S. boulardii vartojusių pacientų grupėje nustatyta kliniškai reikšmingai mažesnė viduriavimo 3 gydymo dieną rizika – 0,52 (95 proc. PI 0,42–0,65). Vertinant stacionarinio gydymo trukmę, klinikinėje analizėje naudoti 449 vaikų duomenys. Nustatyta, kad vartojant S. Boulardii stacionarinis viduriavimo gydymas buvo statistiškai reikšmingai trumpesnis (svertinis vidutinis skirtumas buvo –0,84 dienos (apytiksliai 20 val.), o 95 proc. PI (–1,14)–(–0,54)).
Viduriavimo dažnis pradėjo mažėti jau 2 S. boulardii gydymo dieną (svertinis vidutinis skirtumas yra –0,67, kai 95 proc. PI (–0,93)–(–0,41), vertinant 188 pacientų duomenis). Dar akivaizdesnis viduriavimo dažnio suretėjimas vartojusiųjų S. Boulardii probiotikus grupėje, palyginti su kontroline grupe, nustatytas 3–4 S. boulardii vartojimo dienomis (svertinis vidutinis skirtumas –1,61, kai 95 proc. PI (–1,83)–(–1,39) 3 dieną, ir –1,32, kai 95 proc. PI (–1,56)–(–1,09) 4 dieną). Viduriavimo simptomų mažėjimas pastebėtas jau 2 S. boulardii vartojimo dieną (SR 0,63, 95 proc. PI 0,54–0,73) ir daugiau kaip 50 proc. pacientų jokių viduriavimo simptomų nejautė 3 S. boulardii vartojimo dieną (SR 0,52, 95 proc. PI 0,42–0,65). Nepageidaujamo poveikio reiškinių, susijusių su S. boulardii vartojimu, nebuvo registruota nė viename metaanalizei naudojamų rezultatų klinikiniame tyrime.
Apibendrinimas
· Dažniausia ūminio viduriavimo priežastis – ūmi bakterinė ar virusinė žarnyno infekcija.
· Pagrindiniai ūminio viduriavimo gydymo principai yra rehidratacija, žarnyno gleivinę atkuriantis, apsauginis bei simptominis gydymas.
· Antibakterinis gydymas daugeliu atvejų nereikalingas.
· Probiotikai (ypač S. boulardii) gali būti efektyvūs ir saugūs simptomiškai gydant ūminį ar lėtinį infekcinį ar kitos kilmės viduriavimą.