Meniu

Hipofizės adenomos: nuo anatomijos iki diagnostikos

2019-09-13

Hipofizės adenomos: nuo anatomijos iki diagnostikos

Ričardas Kundelis / Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos , Medicinos fakultetas

Įvadas

Hipofizė, dar vadinama posmegenine liauka, yra sudaryta iš 3 dalių – priekinės, adenohipofizės, vidurinės bei užpakalinės, neurohipofizės. Adenohipofizėje, stimuliuojant liberinams iš pagumburio, yra gaminamas ir išskiriamas prolaktinas (PRL), augimo hormonas (somatotropinas), adrenokortikotropinis hormonas (AKTH), liuteinizuojamasis (LH) bei folikulus stimuliuojantis (FSH) hormonai, tirotropinis hormonas (TTH). Vidurinė posmegeninės liaukos dalis yra atsakinga už melanotropino gamybą, o neurohipofizėje kaupiami pagumburio supraoptiniuose bei paraventrikuliniuose branduoliuose susintetinti vazopresinas ir oksitocinas. Hipofizė randama turkiškajame balne – pleištakaulio sudaromoje struktūroje. Navikui augant, ši kaulinė struktūra lemia jo plėtimąsi į viršų, optinio nervo kryžmės link. Dėl ilgainiui atsirandančio masės efekto tai gali pasireikšti tiek dažniausiai pasitaikančiais regos nervo spaudimo reiškiniais, tiek ir kita neurologine simptomatika. Be to, posmegeninės liaukos destrukcija ar spaudimas į likusius sveikus liaukos audinius neretai lemia dalinio ar visiško hipopituitarizmo išsivystymą (1). Hipofizės adenomos dažniausiai yra gerybiniai dariniai, skirstomi į funkcionuojančius (sekretuojančius vieną ar daugiau hormonų) ir nefunkcionuojančius navikus. Funkciškai aktyvūs variantai, priklausomai nuo sekretuojamo hormono, dar yra skirstomi į prolaktinomas, somatotropinomas, AKTH produkuojančias adenomas ir bene rečiausiai pasitaikančias tirotropinomas ar gonadotropinomas. Nefunkcionuojančios, klinikinių simptomų nesukeliančios adenomos yra vadinamos incidentaliomomis. Ne mažiau svarbi yra ir klasifikacija pagal dydį. Ji padeda apsispręsti dėl gydymo taktikos: mažesnės nei 10 mm adenomos laikomos mikroskopinėmis, o didesnės nei 10 mm – makroskopinėmis (1, 2). Pastarųjų pasitaiko apie 15 proc. rečiau.

Epidemiologija

Plečiantis klinikinės diagnostikos ir vaizdinimo tyrimų galimybėms, keičiasi anksčiau vyravusi nuomonė, kad posmegeninės liaukos adenomos priskirtinos retų patologijų grupei. Remiantis vėžio registrų duomenimis, hipofizės adenomos yra vienos labiausiai paplitusių intrakranijinių navikų. Centrinio Jungtinių Amerikos Valstijų (JAV) smegenų navikų registro 2005–2009 metų duomenimis, dažniausi galvos navikai buvo meningiomos (35,5 proc.), gliomos (15,8 proc.) bei hipofizės adenomos (14,1 proc.) (2). Trečiąją vietą hipofizės adenoma užėmė ir Japonijos statistikoje – 18,2 proc. (2). Nepaisant gana didelių dažnio rodiklių, dalis mokslininkų mano, kad vėžio registrų pateikiami duomenys neatspindi realios padėties. Autopsijų ir įvairių vaizdinimo tyrimų rezultatai leidžia teigti, kad hipofizės navikų dažnis gali būti kur kas didesnis. 2004 metais atliktos sisteminės analizės rezultatai parodė, kad vidutiniškai net 14,4 proc. autopsijų bei 25,5 proc. vaizdinimo tyrimų metu ši patologija gali būti nustatyta. Tame pačiame dokumente nustatytas ir bendras šio tipo navikų paplitimas bendrojoje populiacijoje – siekia apie 16,7 proc. (3). Taigi akivaizdu, kad atliekant autopsijas ir radiologinius tyrimus nustatomos adenomos neatspindi tikrojo kliniškai reikšmingų adenomų paplitimo. Yra duomenų ir apie adenomų paplitimą tarp skirtingų amžiaus grupių, lyčių bei rasių (2). Vaikystėje dažniausiai pasitaiko AKTH sekretuojančios adenomos, tačiau vaikystėje ir paauglystėje posmegeninės liaukos dariniai yra labai reti ir sudaro vos 1–10 proc. visų diagnozuojamų navikų. Prolaktinomos dažniausios tarp antrojo ir ketvirtojo gyvenimo dešimtmečių, o vėliau dažnesni funkciškai neaktyvūs variantai. Šios neoplazijos dažniau diagnozuojamos moterims iki 50 metų, o didžiausias sergamumas pastebėtas tarp 20–39 metų moterų. Įkopus į šeštąjį gyvenimo dešimtmetį, ši patologija būdingesnė vyrams. Didesnis sergamumo dažnis pastebėtas tarp afroamerikiečių, tačiau glaudžios koreliacijos šiuo atveju nepastebėta. Iki 95 proc. hipofizės adenomų atvejų yra sporadiniai, o tumorogenezė siejama su protoonkogenų aktyvinimu ir vėžio supresorių genų raiškos susilpnėjimu. Likę 5 proc. glaudžiai susiję su šeiminiais sindromais, tarp kurių dažniausi MEN1 ir MEN4 (angl. multiple endocrine neoplasia) sindromai, Carney kompleksas bei šeiminės izoliuotos hipofizės adenomos – FIPA (angl. familial isolated pituitary adenoma) (2). Pirmajam su menino mutacijomis susijusiam sindromui (MEN1) būdinga hiperparatirozės klinika, kasos salelių ir adenohipofizės navikai. MEN4 sindromas išsivysto dėl ciklino priklausomos kinazės inhibitoriaus (CDNK1B) mutacijos. Jam būdingi prieskydinių liaukų, hipofizės navikai, retkarčiais – antinksčių, inkstų bei reprodukcinės sistemos organų navikai (6). Carney kompleksas pasireiškia pigmentiniais odos bei gleivinių pažeidimais, širdies bei odos miksomomis, dauginiais endokrininės sistemos navikais (7). FIPA apibūdinama kaip posmegeninės liaukos adenomos, objektyviai nustatomos 2 ar daugiau šeimos narių, tačiau nesant kitiems sindromams būdingų požymių. Šį sutrikimą gali lemti AIP ar GPR101 genų mutacijos (8).

Klinika

Posmegeninės liaukos adenomų simptomai dažniausiai kyla dėl sustiprėjusios ar susilpnėjusios hormonų produkcijos bei augančio naviko sukeliamų spaudimo reiškinių. Priklausomai nuo adenomos histologinio tipo, sustiprėjusi hormonų gamyba gali pasireikšti hiperprolaktinemija, akromegalija, Cushingo liga ar kitais požymiais (1 lentelė). Dėl tiesioginio naviko spaudimo į sveiką hipofizės audinį ar kraujagyslių tinklą gali būti sutrikdyta normali biologiškai aktyvių medžiagų sekrecija ir išsivystyti dalinis ar visiškas hipopituitarizmas – būklė, kuriai būdingiausias kliniškai pasireiškiantis tam tikro laipsnio gonadotropinių hormonų deficitas (1, 9). Dažniausi neurologiniai simptomai yra galvos skausmas ir regos sutrikimai. Pirmasis simptomas, kuris kyla dėl kietojo dangalo ištempimo, nebūtinai koreliuoja su naviko dydžiu. Tiesa, pastebėta, kad galvos skausmais dažniau skundžiasi pacientai, kuriems diagnozuota funkciškai neaktyvi arba gonadotropinius hormonus produkuojanti adenoma (1). Dėl naviko spaudimo į optinio nervo kryžmę gali pasireikšti regos lauko deficitas, dažniausiai pasireiškiantis bitemporaline hemianopija. Didėjant kompresijai ar esant invazijai į regos nervą, gali prastėti ir regėjimo aštrumas. Jeigu navikinis procesas plinta į šoną ir įauga į akytąjį sinusą, gali būti pažeisti jame esantys akį judinančius raumenis (n. oculomotorius, n. trochlearis ir n. abducens) bei nemažą veido dalį inervuojantys (n. trigeminus šakos) galviniai nervai (10).

Hipofizės adenomų diagnostika

Pacientui, kuriam pasireiškia su hormonų hipersekrecija susiję simptomai, gali būti atliekami specifiniai tyrimai hipersekrecijos sindromui įvertinti (2 lentelė). Net iki 30 proc. hipofizės adenomų atvejų pasireiškia ir kitų hormonų sekrecijos nepakankamumo požymiai. Dėl šios priežasties rekomenduojama atlikti serumo prolaktino, į insuliną panašaus augimo faktoriaus 1 (IGF-1), LH, FSH, laisvo tiroksino koncentracijų tyrimus, kortizolio koncentracijos paros šlapime, naktinį seilių kortizolio ar 1 mg naktinį deksametazono slopinimo mėginį kortizolio hipersekrecijai nustatyti (1). Pirmojo pasirinkimo vaizdinimo tyrimas įtariant turkiškojo balno srities masę yra MRT be ir su kontrastu. KT nerekomenduojama dėl ribotų galimybių įvertinti optinio nervo kryžmę, tačiau gali būti atliekama, jeigu MRT yra kontraindikuotinas. Pacientams, besiskundžiantiems regėjimo sutrikimais, turi būti atliekamas nuodugnus oftalmologinis ištyrimas, siekiant atmesti visas paprastesnes šių pakitimų priežastis.

Prolaktinoma

Kaip minėta, prolaktinoma yra tiek dažniausiai pasitaikanti hipofizės adenoma, tiek dažniausia patologinės hiperprolaktinemijos priežastis. Vis dėlto nustačius hiperprolaktinemiją skubėti prie išvadų nereikėtų: ją gali sukelti tiek fiziologinės priežastys, pavyzdžiui, nėštumas, žindymas, buvę lytiniai santykiai, tiek medikamentai, ypač antipsichotikai, tiek sisteminės (inkstų ar kepenų nepakankamumo) bei endokrininės (hipotiroidizmo, Cushingo) ligos. Hiperprolaktinemiją gali sukelti ir kiti posmegeninės liaukos ar turkiškojo balno navikai, kurių spaudimas į hipofizės kojytę lemia sumažėjusį slopinamąjį dopamino poveikį laktotrofinėms adenohipofizės ląstelėms. Hiperprolaktinemijos priežastis gali būti ir makroprolaktinemija, PRL receptoriaus mutacija bei idiopatinė hiperprolaktinemija, kuri nustatoma atmetus visas kitas galimas priežastis (11, 12). Premenopauzinio amžiaus moterims dažniausi simptomai yra oligomenorėja arba amenorėja (90 proc. moterų), galaktorėja (80 proc.) bei nevaisingumas. Vyresnėms pomenopauzinio amžiaus moterims šie simptomai nepasireiškia, todėl jos dažniau kreipiasi dėl masės efekto sukeliamų simptomų (12). Vyrams dažniausiai nustatomos prolaktiną produkuojančios makroskopinės adenomos, pasireiškiančios tipiniais neurologiniais simptomais bei nespecifiniais libido sumažėjimo, erekcijos sutrikimo požymiais, o ginekomastija ar galaktorėja pasitaiko gana retai (13). Esant klinikiniams prolaktinemijos simptomams, rekomenduojama vertinti serumo prolaktino koncentraciją. Neretai prolaktino koncentracijos padidėjimas koreliuoja su naviko dydžiu: mikroprolaktinomų atveju ši koncentracija yra 50–300 ng/ml, makroprolaktinomų atvejais siekia net iki 5 000 ng/ml (11). Esant labai didelės apimties prolaktinomoms, gali pasireikšti hook efektas: viršutines tyrimo normos ribas labai viršijančios analizuojamos medžiagos koncentracijos neretai pateikia klaidingai neigiamus rezultatus. Tokiu atveju rekomenduojama kartoti tyrimus, skiedžiant santykiu 1 ir 100 (11, 12, 14). Normaliai funkcionuojančiame organizme prolaktino sekreciją neigiamuoju grįžtamuoju ryšiu kontroliuoja pogumburio išskiriamas dopaminas. Dėl šios priežasties pirmojo pasirinkimo gydymas sergant prolaktinoma yra dopamino agonistai, kurie apie du trečdalius atvejų sėkmingai sumažina tiek prolaktino koncentraciją kraujyje, tiek naviko dydį. Maždaug pusė pacientų vėl tampa vaisingi. Dažniausiai šiuo metu naudojami ergoderivatai bromokriptinas ir kabergolinas, tačiau egzistuoja ir kiti šiai grupei nepriklausantys preparatai, pavyzdžiui, kvinagolidas (13). Kabergolinas, specifiškas D2 receptorių agonistas, pasižymi didesniu efektyvumu, sukelia mažiau nepageidaujamų reiškinių, todėl gali būti skiriamas tiek agresyvių makroprolaktinomų atvejais, tiek pacientams, kurie netoleruoja bromokriptino arba gydymas juo buvo neefektyvus (15). Literatūros duomenimis, net 80 proc. pacientų pakanka standartinės kabergolino dozės (13). Vis dėlto 3–12 proc. atvejų yra medikamentiniam gydymui atsparios ligos formos, dar tiek pat pacientų negali vartoti vaistų dėl nepageidaujamų reiškinių. Tada vienintelis sprendimas yra chirurginis adenomos gydymas – transfenoidalinė adenomektomija (13). Kitos indikacijos chirurginiam gydymui – makroskopinės adenomos, sukeliančios regos nervo kryžmės spaudimui būdingus reiškinius, simptominė hipofizės apopleksija bei smegenų skysčio pratekėjimas dėl naviko invazijos į pleištakaulio kūno antį. Klinikinių tyrimų duomenimis, remisija po chirurginio gydymo sergant mikroskopine prolaktinoma pasiekiama apie tris ketvirtadalius atvejų, makroskopinės – vos trečdalį. Spindulinė terapija – paskutinė alternatyva pacientams, kuriems dėl tam tikrų priežasčių negali būti taikomas tiek medikamentinis, tiek operacinis gydymas (1 pav.). Deja, prolaktinomos laikomos bene labiausiai spinduliniam gydymui atsparios hipofizės neoplazijos – taikant jį, prolaktino koncentracija iki normos ribų sumažėjo apie 31,4 proc. pacientų (11, 13, 15).

Somatotropinoma

Somatotropinomos klinika tiesiogiai priklauso nuo amžiaus: jai prasidėjus prieš sukaulėjant kaulų epifizinėms linijoms, ilgainiui formuojasi gigantizmas. Jei ši klinikinė būklė pasireiškia vėliau (sukaulėjus augimo linijoms), vystosi akromegalija. Akromegalija progresuoja lėtai, pažeidžia visas organizmo sistemas, tačiau pacientai dėl jos eigos ilgai nesikreipia į sveikatos priežiūros specialistą: ligos diagnozė nustatoma vidutiniškai po 8 metų nuo pirmųjų simptomų pasireiškimo pradžios (16). Kadangi per 80 proc. diagnozuojamų augimo hormoną produkuojančių navikų yra makroskopinės adenomos, dažniausiai pacientų apsilankymo pas specialistą priežastis yra regos sutrikimai. Atliekant diagnostiką, pastebimi ir kiti ligai būdingi požymiai: šiurkštūs veido bruožai, sustambėjusios plaštakos bei pėdos (55–100 proc.), suintensyvėjęs prakaitavimas (52–91 proc.), menstruacijų ciklo sutrikimai (32–87 proc.), galvos skausmas (37–87 proc.), artritas (30–45 proc.). Kitos dažnai nustatomos patologijos – riešo tunelinis sindromas, cukrinis diabetas ar gliukozės toleravimo sutrikimas, erekcijos sutrikimai, miego apnėja, arterinė hipertenzija (17). Epidemiologinėse studijose pastebėta, kad apie 60 proc. akromegalija sergančiųjų mirties priežastis yra širdies ir kraujagyslių, 25 proc. – kvėpavimo sistemos ligos, likusiesiems – piktybiniai navikiniai procesai (18). Akromegalijos diagnozę patvirtinti leidžia padidėjusi serumo IGF-1 koncentracija. Abejotinais šios medžiagos koncentracijos pokyčio atvejais galima atlikti dinaminį gliukozės tolerancijos mėginį: esant augimo hormono slopinimui mažesniam nei

AKTH produkuojanti adenoma

AKTH sekretuojanti hipofizės adenoma sukelia Cushingo ligą – dažniausią endogeninio Cushingo sindromo priežastį. Apie 50 proc. pacientų nustatoma mažesnė nei 5 mm skersmens mikroskopinė adenoma, kurią sudėtinga pastebėti vaizdinimo tyrimais. Dėl šios priežasties šiai patologijai ne itin būdingi kompresijos reiškiniai, liga kur kas dažniau pasireiškia padidėjusia kortizolio bei androgenų sekrecija (20). Kortizolio hipersekrecija pusei pacientų pasireiškia svorio didėjimu bei riebalinio audinio persiskirstymu: riebalai kaupiasi veido, kaklo (pasireiškia ikoniškieji mėnulio veido bei buliaus kupros požymiai), liemens ir pilvo srityse. Galimi odos pokyčiai – strijos, arterinė hipertenzija, sutrikusi gliukozės tolerancija ar cukrinis diabetas, kaulų mineralinio tankio mažėjimas ar osteoporozė. Androgenų koncentracijos didėjimas moterims sukelia amenorėją, hirsutizmą bei libido sumažėjimą. Kelių atliktų tyrimų duomenimis, standartizuotas mirtingumo santykis tarp sergančiųjų Cushingo liga svyruoja tarp 1,7 ir 4,8 ir yra kur kas didesnis tarp pacientų, kuriems kortizolio produkcija išlieka padidėjusi. Pacientai dažniausiai miršta dėl kardiovaskulinių ar cerebrovaskulinių komplikacijų, rečiau – dėl metabolinių sutrikimų ar infekcijų, išsivysčiusių dėl kortizolio sukeltos imunosupresijos (20, 21). Diagnozei patvirtinti atliekami atrankiniai testai: naktinis seilių mėginys, 1 mg deksametazono supresijos testas ar kortizolio koncentracijos nustatymas paros šlapime. Didžiausiu jautrumu ir specifiškumu (92–100 proc.) pasižymi naktinis seilių mėginys, nuo pastarojo mažai atsilieka ir 1 mg deksametazono naktinis mėginys – šiam metodui būdingas 95 proc. jautrumas ir 80 proc. specifiškumas. Kortizolio koncentracijos paros šlapime tyrimui būdingi gana dažni klaidingai teigiami rezultatai, todėl jo taikymas klinikinėje praktikoje išlieka svarstytinas (14). AKTH koncentracija serume bus sumažėjusi, jeigu padidėjusios kortizolio produkcijos priežastis yra antinksčių patologija, o normali ar padidėjusi šio hormono koncentracija nurodo hipofizės patologiją ar ektopinę AKTH sekreciją. Didelių dozių deksametazono supresijos mėginys ar kortikoliberino mėginys gali būti atliekami siekiant diferencijuoti posmegeninės liaukos patologiją nuo ektopinio AKTH gamybos židinio, tačiau svarbu išlikti budriems – apie 10 proc. šių testų gali būti klaidingai teigiami (13). Kadangi sergant Cushingo liga nustatomos mikroskopinės adenomos, pusė MRT tyrimų gali būti neinformatyvūs. Vadinasi, esant padidėjusiems biocheminiams rodikliams, bet negalint pagrįsti diagnozės vaizdinimo tyrimu, rekomenduojama atlikti sinus petrosus inferior mėginį. Jeigu centrinė AKTH koncentracija yra 3 kartus didesnė nei periferijoje, diagnozuojama Cushingo liga (14). Naviko rezekcija, kaip ir sergant somatotropinoma, yra pirmojo pasirinkimo gydymo metodas, kurį taikant biocheminę remisiją pasiekia daugiau nei 80 proc. pacientų (13). 9 iš 10 navikų gali būti operuojami transfenoidaliai, du trečdaliai pacientų pasiekia absoliučios remisijos stadiją. Šiuo metu populiarėja ir endoskopiniai metodai, tačiau, palyginti pooperacines išeitis, kol kas nepastebėta jokių reikšmingų skirtumų tarp šių operacinių taktikų. Jei nepavyksta adenomos identifikuoti vaizdinimo tyrimais ar atlikus operaciją, atliekama dalinė ar visiška hipofizės rezekcija, tačiau remisija pasiekiama tik 70 proc. pacientų, be to, labai padidėja hipopituitarizmo bei kitų pooperacinių komplikacijų dažnis (20). Pasiekus remisiją, dažnai pasireiškia hipokortizolemija, vidutiniškai trunkanti 6–18 mėnesių, todėl pacientams turėtų būti skiriama pakaitinė hormonų terapija bei mokoma apie galimą antinksčių nepakankamumo išsivystymą (13). Tais atvejais, kai operacija buvo nesėkminga ar negali būti atliekama, skiriamas medikamentų bei spindulinės terapijos derinys. Medikamentai vartojami eukortizolizmui pasiekti, kol bus pasiektas spindulinio gydymo efektas, galintis pasireikšti tik po 5 metų. Praktikoje naudojami steroidogenezės inhibitoriai – ketokonazolas, metiraponas, mitotanas ir etomidatas. Ketokonazolas efektyviai sumažina kortizolio koncentracijos padidėjimą 49 proc. pacientų, metiraponas – maždaug perpus mažiau. Etomidatas efektyviai sumažina didelę kortizolio koncentraciją, tačiau dėl intraveninio jo vartojimo retai taikomas ambulatoriniam gydymui. Mitotanas šiuo metu nerekomenduojamas dėl teratogeninio efekto ir dažnų virškinimo sistemos pažeidimų. Dar vienas galimas medikamentinio gydymo pasirinkimas yra pasireotidas, kuris tiesiogiai veikia kortikotrofų somatostatino receptorius hipofizėje (13). Gydymui atspariais atvejais atliekama abipusė adrenalektomija. Nors šis gydymo metodas yra efektyvus, jis siejamas ir su dideliu pooperacinių komplikacijų dažniu: net penktadaliui pacientų išsivysto ūminis antinksčių nepakankamumas (13, 14). 8–28 proc. atvejų gali išsivystyti Nelsono sindromas – greitas ir nekontroliuojamas adenomos augimas dėl sutrikdytos reguliacijos grįžtamuoju ryšiu (3 pav.).

Tirotropinoma

Gana retos adenomos, pasireiškiančios klasikiniais klinikiniais ir laboratoriniais hipertiroidizmo požymiais – padažnėjusiu širdies susitraukimų dažniu, padidėjusiu prakaitavimu bei gūžiu, padidėjusiomis laisvojo tiroksino bei TTH koncentracijomis. Net 80 proc. tirotropinomų diagnozės metu yra invazyviai augančios makroadenomos, ketvirtadalis jų kartu sekretuoja prolaktiną ar augimo hormoną (13, 23). Dėl šių priežasčių, be hipertiroidizui būdingų reiškinių, apie 35 proc. pacientų skundžiasi regos sutrikimais, 33 proc. – menstruacijų ciklo sutrikimais, 28 proc. – galaktorėja (24). Kai kuriais atvejais TTH koncentracija kraujyje gali išlikti normali, todėl pacientai gydomi dėl skydliaukės patologijos, o tikroji hipertiroidizmo priežastis gali paaiškėti tik po kelerių metų. Diagnozei patikslinti atliekami tirotropiną atpalaiduojančio hormono mėginys, laboratoriniais metodais nustatomi ? subvieneto koncentracija serume, ? subvieneto ir tirotropiną atpalaiduojančio hormono molinių masių santykis (13). Pirmojo pasirinkimo gydymas yra chirurginis, prieš operaciją medikamentais užtikrinant eutirozę. Tik apie 40 proc. atvejų pasiekiama remisijos fazė (23). Pirmojo pasirinkimo medikamentai eutirozei pasiekti prieš chirurginį gydymą ar gydymui pratęsti esant neefektyviam chirurginiam gydymui yra somatostatino analogai. Klinikinių tyrimų duomenimis, oktreoditas laisvojo tiroksino koncentraciją normalizavo 73 proc. pacientų, 21 proc. ligonių pastebėtas ir adenomos dydžio sumažėjimas. Esant neefektyviam chirurginiam ar medikamentiniam gydymui, gali būti skiriama spindulinė terapija (13). Gonadotropinoma Nors nemaža dalis nefunkcionuojančių adenomų pasižymi kliniškai nereikšminga FSH bei LH produkcija, funkcionuojančios gonodotropinius hormonus produkuojančios adenomos laikomos itin retomis – jos sudaro vos 0,2 proc. visų hipofizės navikų (13). Klinikinė šių adenomų išraiška gali būti policistinių kiaušidžių sindromas, nevaisingumas, menstruacijų ciklo sutrikimai, kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromas moterims bei sėklidžių hipertrofija ir seksualinė disfunkcija vyrams. Vis dėlto svarbu neskubėti – visi šie simptomai būdingi daugeliui kitų sutrikimų, tad gonodotropinus produkuojančios adenomos dažniausiai diagnozuojamos tik tuomet, kai pasireiškia masės efekto sukeltas galvos skausmas, regos sutrikimai ir hipopituitarizmas (25). Standartinis gydymo metodas yra chirurginė rezekcija, nes medikamentinis gydymas dopamino agonistais ir somatostatino analogais nėra efektyvus (13, 25).

Nefunkcionuojančios adenomos

Tai antrą vietą pagal dažnį užimantis hipofizės darinys, kuriam būdingas itin platus klinikinių išraiškų spektras, pradedant besimptome, atsitiktinai MRT ar KT tyrimu aptinkama incidentalioma, baigiant ryškia pogumburio ar hipofizės disfunkciją sukeliančia adenoma (14). Posmegeninės liaukos mikroskopinės incidentoliomos gali didėti, tačiau tik 5 proc. jų perauga 10 mm ribą. Kita vertus, makroskopiniai šios patologijos variantai, atliekant pakartotinius tyrimus po 4 ir 8 metų, padidėjo atitinkamai 20–24 ir 34–40 proc. (26). Dažniausi pacientų skundai yra galvos skausmas, regėjimo sutrikimai, oftalmoplegijos ir hipopituitarizmas. Pasireiškus šiems simptomams, indikuotinas chirurginis adenomos gydymas. 

Apibendrinimas

Posmegeninės liaukos navikai – viena dažniausių intrakranijinių darinių priežasčių, kurioms būdingas gana platus, neretai nespecifiškas klinikinių požymių spektras. Dažniausiai diagnozuojamos formos – prolaktinoma ir nefunkcionuojanti hipofizės adenoma, kiek rečiau pasitaiko AKTH produkuojančių navikų. Priklausomai nuo adenomos dydžio bei hormonų produkcijos, šie dariniai dažniausiai pasireiškia padidėjusia ar sumažėjusia posmegeninės liaukos hormonų koncentracija ar židinine neurologine simptomatika. Navikų gydymo taktika parenkama įvertinus naviko tipą, dydį ir sukeliamus simptomus, tačiau dažniausiai atliekama trasfenoidalinė adenomektomija arba skiriamas medikamentinis gydymas.

Literatūros sąrašas

 

 

1.        Lake MG, Krook LS, Cruz S V. Pituitary adenomas: an overview. Am Fam Physician. 2013 Sep 1;88(5):319–27.

2.        Aflorei ED, Korbonits M. Epidemiology and etiopathogenesis of pituitary adenomas.

3.        Ezzat S, Asa SL, Couldwell WT, Barr CE, et al. The prevalence of pituitary adenomas: a systematic review. Cancer. 2004 Aug 1;101(3):613–9.

4.        Fernandez A, Karavitaki N, Wass JAH. Prevalence of pituitary adenomas: a community-based, cross-sectional study in Banbury (Oxfordshire, UK). Clin Endocrinol (Oxf). 2010 Mar;72(3):377–82.

5.        Raappana A, Koivukangas J, Ebeling T, Pirilä T. Incidence of pituitary adenomas in Northern Finland in 1992-2007. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Sep;95(9):4268–75.

6.        Thakker R V. Multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1) and type 4 (MEN4). Mol Cell Endocrinol. 2014 Apr 5;386(1–2):2–15.

7.        Correa R, Salpea P, Stratakis CA. Carney complex: an update. Eur J Endocrinol. 2015 Oct;173(4):M85–97.

8.        Caimari F, Korbonits M. Novel Genetic Causes of Pituitary Adenomas. Clin Cancer Res. 2016 Oct 15;22(20):5030–42.

9.        Monteiro D, Freitas P, Vieira R, Carvalho D. Hypogonadotropic Hypogonadism in Non-Functioning Pituitary Adenomas: Impact of Intervention. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2017 Jun 15;125(06):368–76.

10.      Abouaf L, Vighetto A, Lebas M. Neuro-ophthalmologic exploration in non-functioning pituitary adenoma. Ann Endocrinol (Paris). 2015 Jul;76(3):210–9.

11.      Glezer A, Bronstein MD. Prolactinomas. Endocrinol Metab Clin North Am. 2015 Mar;44(1):71–8.

12.      Wong A, Eloy JA, Couldwell WT, Liu JK. Update on prolactinomas. Part 1: Clinical manifestations and diagnostic challenges. J Clin Neurosci. 2015 Oct;22(10):1562–7.

13.      Mehta GU, Lonser RR. Management of hormone-secreting pituitary adenomas. Neuro Oncol. 2017;19(6):762–73.

14.      Molitch ME. Diagnosis and Treatment of Pituitary Adenomas. JAMA. 2017 Feb 7;317(5):516.

15.      Wong A, Eloy JA, Couldwell WT, Liu JK. Update on prolactinomas. Part 2: Treatment and management strategies. J Clin Neurosci. 2015 Oct;22(10):1568–74.

16.      Vilar L, Vilar CF, Lyra R, Lyra R, Naves LA. Acromegaly: clinical features at diagnosis. Pituitary. 2017 Feb 3;20(1):22–32.

17.      Clemmons DR, Chihara K, Freda PU, et al. Optimizing Control of Acromegaly: Integrating a Growth Hormone Receptor Antagonist into the Treatment Algorithm. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Oct 1;88(10):4759–67.

18.      Colao A, Ferone D, Marzullo P, Lombardi G. Systemic Complications of Acromegaly: Epidemiology, Pathogenesis, and Management. Endocr Rev. 2004 Feb 1;25(1):102–52.

19.      Ghazi AA, Amirbaigloo A, Dezfooli AA, et al. Ectopic acromegaly due to growth hormone releasing hormone. Endocrine. 2013 Apr;43(2):293–302.

20.      Buliman A, Tataranu LG, Paun DL, Mirica A, Dumitrache C. Cushing’s disease: a multidisciplinary overview of the clinical features, diagnosis, and treatment. J Med Life. 2016;9(1):12–8.

21.      Sharma ST, Nieman LK, Feelders RA. Comorbidities in Cushing’s disease. Pituitary. 2015 Apr;18(2):188–94.

22.      Annamalai AK, Dean AF, Kandasamy N, Kovacs K, et al. Temozolomide responsiveness in aggressive corticotroph tumours: a case report and review of the literature. Pituitary. 2012 Sep 11;15(3):276–87.

23.       Ježková J, Marek J. [TSH secreting adenomas]. Vnitr Lek. 62(9 Suppl 3):77–81.

24.      Beck-Peccoz P, Persani L, Mannavola D, Campi I. TSH-secreting adenomas. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009 Oct;23(5):597–606.

25.      Cote DJ, Smith TR, Sandler CN, Gupta T, et al. Functional Gonadotroph Adenomas: Case Series and Report of Literature. Neurosurgery. 2016;79(6):823–31.

26.       Galland F, Vantyghem M-C, Cazabat L, et al. Management of nonfunctioning pituitary incidentaloma. Ann Endocrinol (Paris). 2015 Jul 1;76(3):191–200.

Leidinys "Internistas" Nr. 5-6, 2019 m.

 

 

Rašyti komentarą

Captcha