HIPERAKTYVI ŠLAPIMO PŪSLĖ: šiuolaikinis požiūris į diagnostiką ir gydymą

Hiperaktyvia šlapimo pūsle (kitaip neuromuskuline šlapimo pūslės disfunkcija, arba dirgliąja šlapimo pūsle) vadinamas simptomų kompleksas, kuriam būdingas staiga atsirandantis nenumaldomas noras šlapintis, šlapimo nesulaikymas, dažnas šlapinimasis ir šlapinimasis naktį (nikturija). Svarbiausias hiperaktyvios šlapimo pūslės simptomas yra staiga atsirandantis nenumaldomas (imperatyvus) noras šlapintis, kurį pacientui sunku suvaldyti. Staigų ir stiprų norą šlapintis gali išprovokuoti mintis apie tai, tekantis vanduo ar kiti dirgikliai. Nevalingai ir staiga susitraukiant šlapimo pūslės raumeniui, pacientai ne visada spėja nueiti į tualetą.

Įvairiose šalyse atliktų tyrimų duomenimis, hiperaktyvi šlapimo pūslė (HŠP) nustatoma apie 17 proc. moterų ir 16 proc. vyrų. Lietuvoje specialių HŠP paplitimo tyrimų nėra atlikta, tačiau manoma, kad Lietuvos epidemiologinė HŠP statistika nesiskiria nuo kitų šalių. Kliniškai HŠP pasireiškia:

„. staiga atsirandančiu dažnu ir imperatyviu noru šlapintis;

„. kartais noras šlapintis gali būti toks stiprus, kad pacientas jo nesuvaldo ir pasišlapina.

Hiperaktyvios šlapimo pūslės simptomai dažniau vargina vyresnio amžiaus moteris, turinčias antsvorio. Gan tipiška tokia situacija, kurią papasakoja dažna pacientė: grįžta su pirkiniais namo, įkiša raktą į durų spyną ir pajunta tokį stiprų norą šlapintis, kad nebegali jo sulaikyti. Pasak dr. S. Auškalnio, esant HŠP staiga atsirandantis imperatyvus noras šlapintis gali pasireikšti su šlapimo nelaikymo epizodais. Pagal dabar priimtą apibrėžimą pacientai, turintys HŠP, šlapinasi daugiau nei 8 kartus per parą, o naktį – apie du kartus. Kaunietis gydytojas urologas dr. Stasys Auškalnis sako, kad HŠP (sindromas) patofiziologiškai glaudžiai susijusi su šlapimo nelaikymu. Tuo požiūriu gali būti išskiriamos dvi HŠP formos: 1) „sausoji“ (kai nėra šlapimo nelaikymo) ir 2) „šlapioji“ (su šlapimo nelaikymu).

Dažniausiai pacientai patys pasako gydytojui (paprastai pirmiausia šeimos gydytojui) apie varginančius ir įvairių nepatogumų keliančius HŠP simptomus, bet kartais drovisi apie tai prasitarti, todėl gydytojas turėtų pats aktyviai paklausti paciento, įtaręs HŠP (pavyzdžiui, pajutus nuo paciento sklindantį nemalonų šlapimo kvapą, jei kartu su HŠP yra ir šlapimo nelaikymas).

Pasak dr. S. Auškalnio, problemiška tai, kad daugelis HŠP turinčių pacientų, ypač vyresnio amžiaus moterų, šio šlapinimosi sutrikimo nelaiko liga, manydami, kad tai yra kone „amžinė norma“, todėl į tai nekreipia dėmesio. O iš tiesų HŠP yra rimta patologija. Dėl šlapimo nelaikymo atsiranda apie išorinius lytinius organus esančios odos dirginimo, egzemos, simptomų, kūno higienos problemų, prisideda nerimas, depresija. Pasitaiko, kad, skubėdamas pasišlapinti, pacientas pargriūna ir susilaužo šlaunikaulį. Išgyvendami dėl šlapimo disfunkcijos ir nemalonaus kvapo, pacientai tampa uždari, vengia bendravimo, išeiti į viešumą (pavyzdžiui, teatrą), ilgesnių kelionių autobusu.

Netgi paprasčiausią išėjimą iš namų į parduotuvę jie priversti „planuoti“: pasišlapina išeidami iš namų, persvarsto visą maršrutą ir kelionę susidėlioja pagal pakeliui esančių tualetų geografiją. HŠP sindromas diagnozuojamas remiantis ligonio nusiskundimais ir kai kuriais objektyvaus tyrimo duomenimis. Anot dr. S. Auškalnio, HŠP gali sukelti daugelis veiksnių ir priežasčių. Idiopatine HŠP vadinama tada, kai nepavyksta nustatyti jokios konkrečios šlapinimosi sutrikimo priežasties (infekcijos, uždegimo, struktūrinių šlapimo pūslės pakitimų). Hiperaktyvios šlapimo pūslės simptomus gali sukelti:

„. neurologinės ligos;

„. vaistų (diuretikų, antihipertenzinių ar kt.) poveikis;

„. šlapimo pūslės ligos (cistitas, šlapimo pūslės vėžys ar kt.);

„. gretutinės ligos (cukrinis diabetas, hipertirozė ar kt.);

„. prostatos ligos (prostatitas, gerybinė prostatos hiperplazija);

„. fiziologinės būklės (nėštumas ar kt.).

Nustatyti HŠP priežastį padeda ligonio apklausa, anamnezė (kokiomis ligomis serga, kokių vaistų vartoja, ar rūko, ar nebuvo taikyta dubens organų radioterapija). Vertingos diagnostikai informacijos suteikia įprastinis laboratorinis šlapimo tyrimas (gali parodyti šlapimo takų uždegimą, kraujavimą), echoskopija (galima įvertinti liekamojo šlapimo kiekį, šlapimo pūslės struktūrą, pastebėti sienelių pakitimus, navikus, konkrementus, prostatos dydį ir struktūrą, morfologinius pakitimus), paciento pildomas šlapinimosi dienynas (jame nurodomas šlapinimosi dažnumas, aplinkybės, noro šlapintis staigumas ir stiprumas balais, ar buvo šlapimo nelaikymo epizodų).

Tam tikrais atvejais diagnostikai naudojami ir specialūs tyrimo metodai (cistoskopijos, urodinaminis tyrimas, BMR/KT). Dr. S. Auškalnio teigimu, idiopatinės HŠP sindromas diagnozuojamas paneigimo principu, t. y. paneigus kitas galimas (pirmiausia organines) šlapinimosi sutrikimo priežastis. HŠP gali būti diagnozuojama, jei:

„. pacientas šlapinasi daugiau nei 8 kartus per parą;

„. nustatomas šlapinimosi skubumo, imperatyvumo faktas; „

   . būna šlapimo nelaikymo epizodų (nebūtinai);

„. nėra kitų gausesnį ar dažnesnį šlapinimąsi skatinančių veiksnių (gausaus skysčių ar diurezinių vaistų vartojimo);

„. jei per parą išskiriama daugiau nei 3 litrai šlapimo, būklė vertinama kaip poliurija ir ieškoma jos priežasčių.

Nustatyta, kad sergantieji HŠP sindromu šlapintis eina maždaug tuo pat metu dieną ir naktį, todėl vienas veiksmingų HŠP gydymo būdų yra elgesio terapija – laiko intervalų tarp šlapinimųsi ilginimas, valingai nuslopinant atsiradusį imperatyvų šlapinimosi norą.

Gydymas

Pasak dr. S. Auškalnio, HŠP sindromo gydymas skiriamas į pirmos ir antros eilės gydymą. Pirmos eilės gydymas susideda iš elgesio korekcijos (terapijos), šlapimo pūslės treniruočių, šlapinimosi reguliarumo formavimo ilginant laiko intervalus tarp šlapinimųsi, dubens dugno raumenų treniruočių (Kėgelio pratimai), skysčių vartojimo kontrolės (vengti kofeino turinčių gėrimų, alaus, gazuotų vaisvandenių), per didelio kūno svorio mažinimo, tuštinimosi reguliarumo palaikymas. Jei šios priemonės nepadeda, skiriama vaistų. Efektyviausiai veikia M cholinoblokatoriai. Antros eilės gydymas taikomas, jei pirmos eilės gydymas (nemedikamenti nis + vaistai) nepadeda ar nepakankamai veiksmingas: botulino toksino injekcijos į šlapimo pūslę, neuromoduliacija (nugarinio blauzdinio nervo išorinė stimuliacija; ji kartais taikoma ir kaip pirminė terapija).

Esant sunkios formos šlapinimosi sutrikimui (pavyzdžiui, neurogeninei HŠP po nugaros smegenų traumos, dėl įgimtų stuburo išvaržų) gali būti implantuojami stimuliatoriaus elektrodai pro kryžkaulio angas, kuriais stimuliuojamas n. sacralis. Cistoskopijos metu gali būti taikomos botulino toksino injekcijos į šlapimo pūslės sienelę. Prireikus gali būti taikomas ir chirurginis gydymas (pavyzdžiui, padidinama šlapimo pūslės talpa naudojant žarnos lopą), o labai sunkiais atvejais, kai kitoks gydymas neveiksmingas, gali tekti netgi pašalinti šlapimo pūslę.

Medikamentinis gydymas

Daugeliui pacientų, sergančių HŠP sindromu, būna veiksmingas medikamentinis gydymas. Jis turi svarbių pranašumų: patogus, neinvazinis, priimtinas daugeliui pacientų. M cholinoblokatoriai yra pirmos eilės vaistai HŠP gydyti, veiksmingi daugeliui pacientų, tačiau jų vartojimas susijęs su nepageidaujamų šalutinių poveikių rizika. Šių vaistų efektyvumas tiesiai priklauso nuo dozės, tačiau kuo didesnė vartojama dozė, tuo dažniau ir stipriau pasireiškia nepageidaujami reiškiniai. M cholinoblokatorių šalutinių poveikių intensyvumas priklauso ir nuo vartojimo būdo. Vienos saugiausių ir gerai toleruojamų yra transderminės M cholinoblokatorių formos (jų Lietuvoje nėra).

Tiesioginių palyginamųjų M cholinoblokatorių, vartojamų HŠP gydyti, tyrimų nėra daug. Turimi duomenys rodo, kad visi M cholinoblokatoriai yra panašiai veiksmingi. Naujų preparatų paieška orientuota daugiausia į saugesnių vaistų kūrimą. Solifenacinas yra vienas sėkmingų paieškų rezultatų – išsiskiria didesniu saugumu ir geresniu toleravimo profiliu. M cholinoblokatoriai mažina šlapimo pūslės dirglumą, slopindami muskarininius (M) parasimpatinės nervų sistemos mediatoriaus acetilcholino receptorius. Dabar identifikuoti 5 tipų M cholinoreceptoriai, išsidėstę įvairiuose organuose ir audiniuose (akies rainelėje, bronchuose, žarnyne, skrandyje, širdyje ir kt.). Kuo M cholinoblokatorius mažiau selektyvus, tuo daugiau įvairių rūšių M receptorių jis blokuoja, tuo daugiau įvairių organų paveikia. Vartojant M cholinoblokatorių dažniausiai pasireiškia šių nepageidaujamų šalutinių poveikių: burnos sausumas, vidurių užkietėjimas, akių akomodacijos sutrikimai, tachikardija. M cholinoblokatorių negalima vartoti sergant uždarojo kampo glaukoma, nekoreguota atvirojo kampo glaukoma, esant atkaklioms obstipacijoms ir dideliam likutinio šlapimo kiekiui. M cholinoblokatoriai yra simptominiai vaistai: mažina šlapinimosi sutrikimo simptomus, gerina paciento gyvenimo kokybę, bet nešalina, „negydo“ HŠP priežasčių, todėl nutraukus šių vaistų vartojimą liga dažniausiai atsinaujina. Istoriniu požiūriu seniausiai HŠP gydyti vartojamas M cholinoblokatorius yra oksibutininas, bet jis ir blogiausiai toleruojamas, dažniau nei kiti sukelia nepageidaujamų poveikių.

Tolterodinas yra selektyvesnis už oksibutininą, todėl geriau toleruojamas. Oksibutininas ir tolterodinas gaminami trumpo ir prailginto veikimo formų. Prailginto veikimo formos patogesnės vartoti ir paprastai geriau toleruojamos. Abu šie vaistai Lietuvoje kompensuojami šlapimo nelaikymui ir HŠP sindromui gydyti. Pasak dr. S. Auškalnio, Lietuvoje jau turime saugų ir selektyvų M cholinoblokatorių – solifenaciną, tačiau mūsų šalyje jis dar nekompensuojamas, todėl prieinamas tik kai kuriems pacientams, kurie jo gali nusipirkti patys (1, 2 pav.). Klinikinių tyrimų metaanalizės rodo, kad solifenacinas išsiskiria palankiu toleravimo profiliu, o tai tiesiai susiję su geresne paciento gyvenimo kokybe.

STAR tyrime buvo tiesiai palygintas solifenacino ir tolterodino efektyvumas ir saugumas gydant HŠP sindromą. Nustatyta, kad solifenacinas statistiškai reikšmingai efektyviau nei tolterodinas mažino svarbiausius HŠP simptomus: šlapinimosi skubumą, nelaikymo epizodų sunkumą ir dažnumą, be to, buvo geriau toleruojamas, mažiau ir rečiau sukėlė nepageidaujamų šalutinių poveikių (3 pav.).

Kito tyrimo (2012 m.) duomenimis, sergantieji HŠP sindromu solifenacinui teikė pirmumą, lyginant su kitais M cholinoblokatoriais: solifenaciną geriau toleravo ir vartojo, rečiau nutraukė vartojimą dėl nepageidaujamų poveikių (4 pav.).

LIETUVOS GYDYTOJO ŽURNALAS EKSPERTŲ REKOMENDACIJOS 2016/2017