Meniu

Gydome alkoholinį hepatitą: kaip priimti tinkamiausią sprendimą?

2017-12-24

Gydome alkoholinį hepatitą: kaip priimti tinkamiausią sprendimą?

Įžanga

Kontroliuoti alkoholio suvartojamumą visuomenėje yra sudėtinga. Alkoholio sukeliami padariniai daro įtaką visai sveikatos priežiūros sistemai ir sukelia alkoholinę kepenų ligą. Viena jos formų – alkoholinis hepatitas (AH). Ši liga yra sudėtinga ir sukelia didelį mirtingumą. Atlikti AH tyrimai leidžia plačiau ir giliau pažvelgti į šią ligą, jos diagnostiką, sunkumo įvertinimą, gydymą ir išeičių prognozavimą [1, 2]. Šio straipsnio tikslas – apžvelgti tyrimus ir jų įtaką priimant klinikinius sprendimus, nustatyti šios ligos suvokimo spragas.

Metodai

Duomenų bazėje Pubmed atlikta klinikinių tyrimų paieška naudojant raktažodžius alkoholinis hepatitas ir alkoholinė kepenų liga. Atrinkti tyrimai, kurie darė įtaką diagnozuojant ligą, nustatant jos sunkumą ir parenkant tinkamą gydymą.

Prognostinės skaičiuoklės

Glasgowo alkoholinio hepatito skaičiuoklė (angl. The Glasgow Alcoholic Hepatitis Score – GAHS), Modifikuota diskriminantinė funkcija (angl. Modified discriminant function – mDF), MELD (angl. Model for End-Stage Liver Disease) ir ABIC (angl. age, bilirubin, INR and creatinine) – visos jos gali būti naudojamos vertinant AH prognozę. Manoma, kad mDF buvo viena proveržį vertinant šią ligą sukėlusių skaičiuoklių. Deja, ji nėra labai tiksli, nes remiasi SPA reikšme, o šis rodiklis skirtingose laboratorijose gali skirtis [3]. Nepaisant to, kad mDF naudojimas yra paplitęs praktikoje, jo reikšmė gydant AH yra neaiški.

Šių skaičiuoklių analizė parodė, kad yra skirtumų prognozuojant ligonių gydymo išeitis. mDF šiuo atveju yra mažiausiai tiksli [4, 5]. Nustatyti skaičiuoklių jautrumo, specifiškumo ir rekomenduojamų ribų skirtumai. mDF skaičiuoklei būdingas didelis jautrumas, bet mažas specifiškumas. Tai sukelia riziką, kad daliai ligonių bus paskirtas netinkamas gydymas. Didelio specifiškumo, bet mažo jautrumo skaičiuoklėmis (pvz., ABIC) ne visada galima nustatyti ligonius, kurių prognozė yra bloga [5]. Tyrimu nustatyta, kad vertinant AH sergančių ligonių išeitis GAHS yra specifiškesnis ir tikslesnis negu mDF [6]. MELD skaičiuoklė palyginti yra tiksli, bet jos jautrumas ir specifišku mas priklauso nuo pasirinktos ribos, pagal kurią yra vertinama. Ši riba varijuoja tarp 18 ir 25, o bendro sutarimo nėra [7]. MELD, mDF, ABIC ir GAHS skaičiuoklių nustatomos vertės gali skirtis priklausomai nuo laboratorijos technikos jautrumo. Vadinasi, skirtingų klinikų laboratorijose tiems patiems ligoniams įvertinimai pagal šias skaičiuokles gali skirtis. Daugiausiai įtakos tam turi skirtingi reagentai, kurie naudojami apskaičiuoti TNS [3, 8]. Įtaką daro ir hiperbilirubinemija (neišvengia- ma sergant AH), kuri gali keisti kreatinino koncentraciją, net jeigu yra nustatoma fermentiniu metodu [9]. Dėl šios priežasties GAHS, vertinant inkstų funkciją, yra naudojama šlapalo, bet ne kreatinino koncentracija.

Prognostinių skaičiuoklių reikšmės neturi apsiriboti vien tik ligonių, kurių prognozė bloga, identifikavimu. Klinikinėje praktikoje svarbu, kad skaičiuoklės nurodytų, kokio intensyvumo gydymas daugiausiai turės naudos konkrečiam ligoniui. Retrospektyviniu tyrimu nustatyta, kad ligoniams, kurių mDF >32, bet GAHS ≤8, gydymas kortikosteroidais yra neefektyvus, bet ligoniams, kurių mDF >32 ir GAHS >8, gydymas kor- tikosteroidais turi teigiamos įtakos išgyvenamumui [10]. Neaišku, ar ligoniams, kuriems nustatyta didelė MELD reikšmė, kortikosteroidų terapija yra efektyvi. Tolesnė prospektyvinių tyrimų (pvz., STOPAH) analizė, tikėtina, pateiks naujų duomenų. Šiuo metu prognostinės skaičiuoklės pasirinkimas pri- klauso nuo klinicisto.

Sepsio reikšmė

Bakterinė infekcija pablogina ir taip sunkią ligonių, sergančių kepenų ciroze, būklę ir apie 20 kartų padidina mirties riziką [11–13]. Tarp dažniausių patogenų priskiriami: Staphy- lococcus aureus, Enterococcus faecalis, Streptococcus pneumo- nia, Klebsiella spp ir Escherichia coli. Dažniausios šių bakterijų sukeliamos infekcinės komplikacijos yra spontaninis bakterinis peritonitas, pneumonija, šlapimo takų infekcija ir bak- teremija. Infekcija į sisteminę kraujotaką gali išplisti dėl pačių bakterijų arba jų produktų (pvz., lipopolisacharidų) translokacijos iš žarnyno [14, 15].

Kraujotakoje cirkuliuojantis endotoksinai alkoholinės kepenų ligos patogenezėje irgi yra svarbūs. Lipopolisacharidai, gamneigiamų bakterijų sienelėje esantys endotoksinai dažniau nustatomi alkoholine kepenų ciroze sergančių asmenų organiz- me, palyginti su kitos etiologijos sukelta kepenų ciroze [16, 17]. Endotoksinų randama ligonių organizme, kurie serga lengvos formos AH (kai nėra nustatyta fibrozės ar cirozės požymių) [18].

Pacientams, gydomiems prednizolonu, pagerėja 28 dienų išgyvenamumas. Deja, padidėja ir infekcinių komplikacijų daž- nis. Anksčiau buvo manoma, kad infekcija nėra kontraindikacija skirti kortikosteroidų, jeigu yra adekvačiai gydoma [19]. Tai paneigia STOPAH tyrimas. Juo nustatyta, kad infekcijos yra susijusios su blogesnėmis gydymo prednizolonu išeitimis, net jeigu buvo sukontroliuotos prieš skiriant kortikosteroidus. Šį nepageidaujamą gydymo prednizolonu poveikį galima suma- žinti, jeigu ligonis kartu yra gydomas antibiotikais [20]. Reikėtų paminėti, kad AH sergantiems ligoniams, kuriems pasireiš- kia kraujavimas iš viršutinės virškinimo trakto dalies, būdingas mažesnis infekcijų dažnis ir geresnės išeitys [21].

Sergant sunkesne AH forma, ypač esant ilgai hospitalizacijai ir gydymui kortikosteroidais, reikia apsvarstyti grybelinės ir oportunistinės infekcijos pasireiškimo galimybes. Šiems ligoniams buvo nustatyta pneumonija ir invazyvi mikozė, kurios sukelia didelį mirtingumą [22, 23].

Kortikosteroidų poveikio nebuvimas gali būti susijęs su infekcija. Ligonius, kuriems nustatyta didelė cirkuliuojančių bakterijų DNR koncentracija, gydymas prednizolonu yra mažiau paveikus. Kitu tyrimu nustatyta, kad hospitalinės infek- cijos dažniau išsivystė ligoniams, kuriems gydymas kortikosteroidais buvo nepaveikus (42,5 proc.), palyginti su ligoniais, kuriems gydymas šiuo vaistu buvo paveikus (11,1 proc.) [19]. Taigi gydomojo poveikio prednizolonu nebuvimas gali atspin- dėti ne farmakologinį neefektyvumą, bet greičiau infekcinės ligos paūmėjimą. Kyla klausimas, kaip galima identifikuoti di- desnės rizikos ligonius, kurie infekcinių komplikacijų galėtų išvengti nevartodami kortikosteroidų ir taip pagerintų išgyve- namumą. Visų pirma reikėtų nustatyti prokalcitonino koncentraciją. Jį būtų galima naudoti kaip žymenį diagnozuojant sepsį ligoniams, sergantiems AH [24]. Galima apskaičiuoti neutrofilų ir limfocitų santykį, nes tai leidžia prognozuoti hepato- loginių ligonių išeitis [25].

 

Kepenų biopsija

Kepenų biopsija yra daugelio kepenų ligų diagnozavimo ir stadijos nustatymo auksinis standartas [26, 27]. Nepaisant to, indikacijos jai atlikti ankstesniuose klinikiniuose tyrimuose labai varijavo ir tik neseniai buvo įtrauktos į klinikines rekomendacijas ligoniams, kuriuos numatyta gydyti kortikosteroidais [28]. Kitos gairės yra mažiau griežtos [29]. Neseniai pasiūlyta histologinės klasifikacijos sistema – Alkoholinio hepatito histologinė skaičiuoklė (angl. Alcohol Hepatitis Histo- logical Score – AHHS). Pagal šią skaičiuoklę galima numatyti ankstyvąjį pacientų mirtingumą [30].

Kepenų biopsija ligoniams, sergantiems AH, gali sukelti iššūkių, ypač dėl histologinio mėginio paėmimo. Ligoniams dažnai būdingi koaguliacinės sistemos sutrikimai ir ascito susikaupimas pilvaplėvės ertmėje. Abu šie veiksniai sukelia papildomą riziką atliekant transkutaninę biopsiją. Dėl šios priežasties procedūrą dažnai reikia atlikti transjuguliariniu būdu. Šiandien ji yra saugi ir dažnai atliekama procedūra daugelyje specializuotų centrų [31, 32]. Tiesa, kompetetingas specialistas ne visada gali interpretuoti šiuos tyrimus. Taigi ligonio priežiūros strategija, kai atliekama nepraktiškai daug tyrimų, bus neefektyvi daugeliui AH sergančių ligonių [33]. Histologinį tyrimą interpretuoti yra sudėtinga. Iš pradžių galima pamanyti, kad histologinė AH diagnozė yra specifiška šiai būklei. Tačiau viename tyrime net 27 proc. ligonių, sergančių lėtine de- kompensuota alkoholine kepenų liga be ūminio geltos išsivystymo, atlikus kepenų biopsiją nustatyta nuo vidutinio sunkumo iki sunkaus laipsnio AH [34].

Nustatyta, kad terapeutų klinikinių duomenų interpretavimas ir histologinio tyrimo diagnozė atitinka 70–80 proc. atvejų [29]. Šie stebėjimai yra pagrįsti ligonių duomenimis, kurių AH diagnozės sudarymo kriterijai yra labai platūs. Kai taikomi griežtesni diagnostiniai kriterijai, ypač atsižvelgiant į hiperbilirubinemijos laipsnį, klinikinės diagnozės, kuri koreliuoja su histologinio tyrimo išvada, dažnis padidėja iki 96 proc. [35]. Tai kelia abejonių dėl būtinybės atlikti kepenų biopsiją. Neseniai išleistose rekomendacijose nurodoma, kad AH gali būti diagnozuojamas pacientams, kurie serga gelta mažiau nei 8 savaites, anamnezėje yra mažiau nei prieš 60 dienų buvęs piktnaudžiavimas alkoholiu, nėra kitų kepenų pažeidimo veiksnių, pacientas neserga sepsiu [36]. Gelta diagnozuojama, kai bilirubino koncentracija yra didesnė nei 50 µmol/l (STOPAH tyrime –  80 µmol/l. AST aktyvumas turėtų būti didesnis nei 50 U/l, o AST /ALT santykis – didesnis nei 1,5. Esant patvirtintiems diagnostiniams kriterijams, rutininis kepenų biopsijos ar serologinių diagnostinių testų (pvz., Ash Test) naudojimas nėra pagrįstas [37].

Siekiant įvertinti AHHS galimybę prognozuoti gydymo išeitis, išnagrinėta į tyrimą STOPAH įtrauktų ligonių histologinių tyrimų rezultatai. Nepaisant to, kad histologiniais tyrimais AH buvo patvirtintas 88 proc. ligonių, net 15 proc. biopsijų traktuotos kaip netinkamos diagnostiniams tikslams. Sunkesnės eigos kepenų liga paprastai buvo susijusi su biopsijos mėginyje dažniau nustatomu alkoholiniu steatohepatitu (82 proc. GAHS ≤8 ir 97 proc. GAHS >8). AHHS nustatomas ligos sunkumas teigiamai koreliavo su mDF ir GAHS reikšmėmis. Nepaisant to, kad tai pagrindžia AHHS pritaikomumą, neįrodyta, kad ši sistema yra naudingesnė už neinvazines ir greitai apskaičiuojamas prognostines skaičiuokles. Taigi biopsija gali būti pagrįstai atliekama tik ligoniams, kurių diagnozė lieka neaiški [31].

 

AH gydymas Klinikinių tyrimų įtaka: STOPAH ir kiti tyrimai

Siekiant efektyviai gydyti AH, ištirtas ne vieno vaisto efektyvumas, bet tik du vaistai (pentoksifilinas ir prednizolonas) yra įtraukti į gydymo gaires, kurias paskelbė Europos kepenų tyrimo asociacija (angl. European Association for the Study of Liver – EASL) [28] ir Amerikos kepenų ligų tyrimo asociacija (angl. American Association for the Study of Liver Disease – AASLD) [29]. Nepaisant to, daug diskutuojama dėl šių medikamentų naudojimo tinkamumo. Įvertinus 5 didelės apimties AH klinikinius tyrimus, nustatytas reikšmingai didesnį 28 dienų išgyvenamumas skiriant gydymui steroidinius preparatus, pa- lyginti su placebu [38]. Sisteminė 15 klinikinių tyrimų apžvalga neįrodė jokios aiškios kortikosteroidų skyrimo šiems ligoniams naudos [39], nors ir nustatytas galimas trumpalaikis teigiamas poveikis. Pentoksifilino efektyvumas įrodytas tik viename kli- nikiniame tyrime – nustatytas sumažėjęs ankstyvasis mirtingumas skiriant pentoksifiliną, palyginti su placebu (atitinka- mai 24,5 proc. ir 46,1 proc.) [40]. Šis poveikis pasireiškia dėl sumažėjančio mirtingumo, kurį lemia hepatorenalinis sindro- mas (HRS) (6 (50 proc.) ir 22 (91,7 proc.), p=0,009). Kitame tyrime, kuriama buvo lyginamas kortikosteroidų ir pentoksi- filino efektyvumas, nenustatyta jokio skirtumo tarp HRS išsi- vystymo ir mirtingumo nuo jo [41]. Neįrodytas ir kortikoste- roidų pranašumas, palyginti su pentoksifilinu.

Atsitiktinės imties, dvigubai aklame, placebu kontroliuo- jamame tyrime STOPAH (angl. The Steroids or Pentoxifylline for Alcoholic Hepatitis study) analizuotas steroidų ir pentoksifilino poveikis gydant AH. Pagal skirtą gydymą tiriamieji buvo suskirstyti į 4 grupes: prednizolono ir pentoksifilino, prednizolono ir placebo, pentoksiflino ir placebo, dvigubo placebo [43]. Jungtinėje Karalystėje į šį tyrimą įtraukta daugiau nei 100 ligonių. Atlikus tyrimą, prieita prie 3 pagrindinių išvadų:

●   reikšmingai sumažėjo ankstyvasis pacientų, gydomų prednizolonu (13,9 proc. ir 18 proc.), mirtingumas (iki 28 dienų), nors ir nepasiektas statistinio reikšmingumo rodiklis (RS 0,72, p=0,056). Įrodyta, kad prednizolonas reikšmingai sumažina 28 dienų mirtingumą (RS 0,61, p=0,02). Tyrimo STOPAH duomenis įtraukus į metaanalizę, šis trumpalaikių gydymo išeičių pagerėjimas tapo dar akivaizdesnis [44]. Tyrime STOPAH ir metaanalizėje tirtos ilgalaikės gydymo išeitys – 90 dienų ir 12 mėnesių išgyvenamumas, tačiau reikšmingų pokyčių nebuvo nustatyta. Tam įtakos galėjo turėti nesugebėjimas laikytis abstinencijos po hospitalizacijos. Įrodyta, kad 12 mėnesių išgyvenamumui įtakos turėjo alkoholio vartojimas. Kitas svarbus veiksnys – uždegiminės rekonfigūracijos sindromas dėl staigaus kortikosteroidų nutraukimo 28 dieną, sukeliantis uždegiminį atsaką ir sutrikdantis kepenų funkciją. Praktikoje specialistai dažnai rekomenduoja po pradinio prednizolono skyrimo 28 dienas dozę palaipsniui mažinti, nors tokia schema klinikiniuose tyrimuose netaikyta;

●   pentoksifilinas (tiek monoterapija, tiek derinys su prednizolonu) pacientams, sergantiems AH, neturėjo įtakos gydymo išeitims, palyginti su prednizolono monoterapija [45]. Nenustatytas ir pentoksifilino, skiriamo antraeilei terapijai pacientas, kuriems nepadeda gydymas kortikosteroidais, efek- tyvumas [46]. Nustatytas menkas pentoksifilino poveikis mirtingumui, tačiau tai paremta tik žemos kokybės įrodymais [43]. Indikacijos gydyti AH pentoksifilinu yra abejotinos, net kai gydymas kortikosteroidais yra kontraindikuo- tinas;

●   nustatytas santykinai mažas 28 dienų mirtingumas. Negydomų prednizolonu pacientų mirtingumas buvo 18 proc., o 5 anksčiau atliktuose tyrimuose šio rodiklio vidurkis – apie 35 proc. [38]. Pacientų, gydytų prednizolonu, grupė- je mirtingumas buvo atitinkamai 14 proc. ir 20 proc. [44]. Mažą 28 dienų mirtingumą, kaip spėjama, galėjo lemti ty- rimo STOPAH naujesni duomenys, kurie atspindi efektyvesnį modernųjį kepenų ligų gydymą. Tai yra svarbi sąlyga, į kurią reikia atsižvelgti vertinant AH prognostines skaičiuokles, kurios remiasi seniai atliktais tyrimais. Skaičiuoklės turės būti tobulinamos atsižvelgiant į naujų tyrimų duomenis.

Kitos gydymo strategijos

N-acetilcisteinas gali būti skiriamas kaip efektyvus papildomas medikamentas kartu su kortikosteroidais. Tyrimai, kuriuose vertintas antioksidantų derinių skyrimas (įskaitant N-acetilcisteiną), nuvilia, nes nėra įrodytas teigiamas poveikis  išgyvenamumui, palyginti su kortikosteroidais ar vaistų deriniu gydomais ligoniais [47, 48]. Didelės apimties tyrimu įrodytas teigiamas N-acetilcisteino poveikis sumažinant infekcinių komplikacijų dažnį, kai vaistas skiriamas kartu su prednizolonu [49]. Tik po 1 mėnesio pacientų stebėjimo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp šių grupių mirtingumo (8 proc. vaistų derinio grupėje 24 proc. prednizolono monoterapijos grupėje, p=0,006). Šis skirtumas stebėtas dėl mažesnio infekcinių komplikacijų pasireiškimo ligonių grupėje, kurie gydyti N-acetilcisteinu. Po 6 stebėjimo mėnesių nenustatyta jokio reikšmingo skirtumo tarp abiejų grupių mirtingumo (atitinka- mai 27 proc. ir 38 proc., p=0,07). Tiesa,  šį teigiamą N-acetilcisteino poveikį išgyvenamumui reikėtų patvirtinti papildomais tyrimais.

Malnutricija dažnai būdinga ligoniams, sergantiems AH, todėl būtų labai naudinga gydytojo dietologo priežiūra ir mitybos režimo korekcija. Tyrimu nustatyta, kad paskyrus enterinę mitybą sumažėjo infekcijų dažnis ir pagerėjo ligonių išeitys, palyginti su gydymu kortikosteroidais. Reikia paminėti, kad šiame tyrime naudota unikali enterinės mitybos mišinio sudėtis, kuri skiriasi nuo įprastinių klinikinėje praktikoje naudojamų mišinių. Neseniai atliktame tyrime buvo vertinamas enterinės mitybos ir kortikosteroidų sinerginis poveikis. Nustatyta, kad intensyvi enterinė mityba per nazogastrinį zondą, skiriama 14 dienų, neturi jokio teigiamo poveikio [50]. Nustatytas mažas tokio gydymo toleravimas, beveik pusė ligonių išsitraukė nazogastrinį zondą nepraėjus 14 dienų. Nepaisant to, kad intensyvi enterinė mityba neturėjo norimo poveikio, suvartojus daugiau nei 21,5 kcal/kg/d., gautas teigiamas poveikis. Tikėtina, kad ligonio gebėjimas toleruoti adekvatų gaunamų su maistu kalorijų kiekį yra geresnės prognozės rodiklis, ypač išsekusiems ir kacheksiškiems ligoniams.

Gydymo efektyvumo vertinimas

AH – tai liga, kuri linkusi kisti. Į gydymo įstaigą ligoniai gali kreiptis įvairiais ligos etapais. Kai kurių ligonių savijauta ima greitai gerėti po hospitalizavimo ir gydymo pradžios, kitų būklė blogėja, nepriklausomai nuo skiriamo adekvataus gydymo ir abstinencijos.

Siekiant įvertinti gydymo kortikosteroidais efektyvumą, ištyrinėta AH eiga. Manoma, kad bet koks bilirubino koncentra- cijos mažėjimas kraujo serume praėjus 1 savaitei po gydymo pradžios yra atsako į gydymą prednizolonu rodiklis [51]. Šis teiginys analizuotas išsamiau. Nustatyta, kad bilirubino koncentracijos sumažėjimas po 1 gydymo savaitės daugiau nei 25 proc. nuo pradinės ribos yra reikšmingesnis atsako į gydymą rodiklis [52]. Siekiant tiksliau įvertinti ligonių, gydomų kor- tikosteroidais, prognozę, buvo sukurta Lille prognostinė skaičiuoklė [53]. Norint palyginti šias skirtingas metodikas, atliktas tyrimas. Nustatyta, kad Lille skaičiuoklė turi tik nedidelį pranašumą, palyginti su santykiniu bilirubino koncentracijos su- mažėjimu po pirmos gydymo savaitės [5]. Siūloma, kad Lille skaičiuoklę galima naudoti po 4 gydymo dienos ir, nenustačius gydymo kortikosteroidais efektyvumo, jį nutraukti. Tai svarbu, nes pavėluotas prednizolono neveiksmingumo nustatymas gali rodyti, kad prarasta galimybė skirti alternatyvųjį gydymą, todėl ligoniui paskirtas nereikalingas, daug nepageidaujamų reiški- nių sukeliantis medikamentas [54].

Lille naudojimas po 4 gydymo dienos turi būti patvirtintas kitais tyrimais. Neseniai atliktame tyrime nurodyta, kad stati- nių ir dinaminių prognostinių skaičiuoklių derinys padeda geriau prognozuoti šių ligonių išeitis [55].

 Kepenų transplantacija

Kepenų transplantacija ligoniams, sergantiems AH, kelia nemažai klausimų. Daugelyje Jungtinių Amerikos Valstijų ligoninių, kuriose atliekama kepenų transplantacija, prieš atliekant operaciją pacientas turi laikytis 6 mėnesių abstinencijos. Šio principo laikomasi ir daugelyje Europos Sąjungos šalių, tarp jų ir Lietuvoje. Jungtinėje Karalystėje ši taisyklė yra daugiau patariamoji nei privalomoji, nes iki šiol nėra įrodyta, kad tai padidina paciento išgyvenamumą. Ligoniams, kurių prognozė, apskaičiuota Lille prognostine skaičiuokle, bloga, 6 mėnesių mirtingumas viršija 70 proc. [1, 51].

Europiečių atliktame tyrime ligoniams, sirgusiems sunkiu, gydymui prednizolonu atspariu AH, nustatytas 77 proc. 6 mėnesių išgyvenamumas po kepenų transplantacijos. Tyrimo duomenys  palyginti su 23 proc. 6 mėnesių ligonių, kuriems kepenų transplantacija nebuvo atlikta, išgyvenamumu. Šis reikšmingas skirtumas stebėtas daugiau nei 2 metus po kepenų transplantacijos. Įtraukimo į tyrimą kriterijai buvo labai griežti (pvz., turėjo būti pirmasis dekompensuotos kepenų ligos epizodas, histologiniais tyrimais įrodytas atsparumas prednizolonui, palaikanti ligonį šeima, tiriamasis negalėjo sirgti jokiomis gretutinėmis somatinėmis arba psichinėmis ligomis ir turėjo būti pasiryžęs abstinencijai). Reikėjo gauti  gydančio gydytojo, slaugytojų, priklausomybės specialisto, ligonio šeimos pritarimą. Ši metodologija pakartota ir Jungtinėse Ameri kos Valstijose atliktame tyrime [56], kuriame nustatytas panašus mirtingumo rodiklis (70 proc.). Nepaisant didesnio MELD balų vidurkio atliekant kepenų transplantaciją, 6 mėnesių išgyvenamumas buvo didesnis (89 proc.), palyginti su Europoje atliktame tyrime apskaičiuotu išgyvenamumu (77 proc.). Kaip ir europiečių atliktame tyrime, reikšmingas išgyvenamumo skirtumas išliko daugiau nei 2 metus [20].

Taigi ankstyvoji kepenų transplantacija ligoniams, sergantiems sunkia AH forma, yra galima [57]. Sunkiausia šiuo atveju yra nustatyti ligonius, kuriems numatoma bloga prognozė. Kol nebus sukurtos prognostinės sistemos, leidžiančios įvertinti ligonio prognozę, indikacijos, kada atlikti kepenų transplantaciją, nebus patvirtintos.

Abstinencija

Ligoniams, sergantiems AH, rekomenduojama visiška alkoholinė abstinencija [29]. Neseniai atliktoje apžvalgoje išnagrinėti farmakologiniai gydymo variantai ligoniams, priklausomiems nuo alkoholio ir sergantiems alkoholine kepenų liga. Saugiausias šiuo atveju yra akamprosatas, nors vilčių teikia ir baklofeno tyrimai [58]. Norint padėti šiems ligoniams įveikti priklausomybę, svarbiausia yra integruota multidisciplininė priežiūra, o ne farmakologinio preparato paskyrimas.

Apibendrinimas

AH vertinimas ir gydymas išlieka prieštaringas. Tiesa, neseniai atlikti tyrimai leido aiškiau suvokti šia liga sergančių pacientų priežiūrą. Nerekomenduojama AH sergančių pacientų gydyti pentoksifilinu. Prieš skiriant gydymą, kepenų biopsijos atlikti nebūtina, jeigu pacientai atitinka keliamus kriterijus. Ligonių stebėjimas dėl galimų infekcijų ir adekvatus gydymas joms išsivysčius yra itin svarbus ir gali prognozuoti gydymo išeitis. Kortikosteroidai sumažina ankstyvąjį AH sergančių pacientų mirtingumą.

Klinikinėje praktikoje trūksta tikslių prognostinių skaičiuoklių, pagal kurias galima įvertinti gydymo išeitis ir gliukokortikoidų efektyvumą. Tokios skaičiuoklės būtų naudingos atrenkant ligonius, kuriems medikamentinis gydymas teikia mažai vilties ir tinkamiausias gydymo pasirinkimas yra kepenų transplantacija. Kortikosteroidai šiandien yra pagrindinė medikamentų grupė gydant AH, tačiau reikėtų efektyvesnių vaistų dėl vis dar didelio pacientų mirtingumo nuo šios ligos.

 Gyd. Benediktas KurlinkusVilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos.

"Gastroenterologija",  ŽURNALO „INTERNISTAS“ PRIEDAS 2017, Nr. 1 (16)

Rašyti komentarą

Captcha