Meniu

Grybelinės pėdų odos infekcijos

2021-07-01

Grybelinės pėdų odos infekcijos

Mindaugas Petrašiūnas


Įvadas   

Dermatomikozės, odos grybelinės infekcijos, yra dažnos visame pasaulyje – daugiau nei 70 proc. populiacijos susiduria su šiomis infekcijomis (1). Pasaulyje per metus išleidžiama apie 500 mln. JAV dolerių vaistams, skirtiems dermatofitų infekcijoms gydyti (2). Pėdų grybelinė infekcija (lot. tinea pedis) yra dažniausia dermatofitinė infekcija, paprastai pasireiškianti asmenimis, sulaukusiems lytinės brandos. Tai visuomenės sveikatos problema dėl didelio užkrečiamumo ir lėtinės, pasikartojančios eigos. Pėdų grybelinė infekcija gali pasireikšti tarpupirščių, hiperkeratozine, vezikuline ar net opėjančia klinikinėmis formomis, dažniausia jų – tarpupirščių. Be pėdų odos grybelio, neretai sergama ir kojos pirštų nagų grybeline infekcija (lot. tinea unguium). Tiksli diagnostika ir atitinkamas gydymas sumažina vietinių ir sisteminių komplikacijų riziką (3).

Epidemiologija ir etiologija
Pėdų grybelinę infekciją sukelia keratinofiliniai grybeliai, kurie dėl gaminamų keratinazinių fermentų gali daugintis nago, plauko ir odos paviršiniuose sluoksniuose (4). Pėdos dermatomikozių paplitimas, įvairių tyrimų duomenimis, yra 2,9–4,4 proc. (3). Dažniausiai pėdų grybeline infekcija suserga suaugusieji, ypač jauni vyrai, o prieš pubertetą ši infekcija pasireiškia retai (5). Užsikrėsti pėdų grybeline infekcija didesnę riziką turi tam tikros profesinės grupės. Įvairių tyrimų duomenimis, apie 73 proc. kalnakasių, 58 proc. karių ir 31 proc. maratono bėgikų serga laboratoriniais tyrimais patvirtinta pėdų grybeline infekcija (3). Dažnas paplitimas tarp šių asmenų grupių yra aiškinamas dažnesnėmis traumomis, uždaro apavo dėvėjimu, didesniu prakaitavimu – veiksniais, kurie sudaro tinkamas sąlygas grybelinei infekcijai daugintis.     
Dažniausi sukėlėjai yra dermatofitai Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale ir Epidermophyton floccosum. Pėdų grybeliu užsikrečiama tiesiogiai (sąlytis su užsikrėtusiu asmeniu) ar netiesiogiai – nuo užkrėstų paviršių (ypač viešuose baseinuose, pirtyse, dušuose, per drabužius, rankšluosčius, avalynę). Dušuose, baseinuose grybelių sporos gyvybingos gali išlikti mėnesius ar metus (4).

Klinika
Skiriami 4 pagrindiniai pėdų odos grybelinės infekcijos klinikiniai tipai (3, 4, 6):
•    tarpupirščių dermatofitija (1 pav.) – tai dažniausia pėdų odos grybelinės infekcijos klinikinė forma. Paprastai šią formą sukelia T. rubrum ir T. interdigitale. Klinikiniai požymiai yra niežtinti, pleiskanojanti oda, eriteminės erozijos, maceracijos, kurių centre dažnai būna skausminga ragada, ypač tarp 4-ojo ir 5-ojo kojų piršto. Grybelis dažniau būna išplitęs pade, o nugarinė pėdos pusė pažeidžiama retai. Dažniausi simptomai dėl yra niežulys ar deginimo jausmas;
•    hiperkeratozinė (vadinamoji mokasino mikozė) dermatofitija (2 pav.) – pasireiškia difuziškai hiperkeratozine, pleiskanojančia pėdų oda, apimančia padus, medialinius ir lateralinius pėdų paviršius; pažeidimo forma primena mokasiną. Dažniausiai šią dermatofitiją sukelia T. rubrum. Eritema gali būti skirtingo laipsnio. Dažniausiai pasireiškia abiejose pėdose;
•    uždegiminė ar vezikulinė (vezikobuliozinė) dermatofitija (3 pav.) – šiai grybelinei infekcijai būdingi pruritiniai, kartais skausmingi, pūsleliniai, pūsliniai ar pustuliniai odos pažeidimai kartu su eritema. Dažniausiais sukėlėjas yra T. interdigitale. Dažniausiai pažeidžiama medialinė pėdos oda. Pūsleliniai pažeidimai dažniausiai yra 1–5 mm diametro. Pūslelių ir pūslių turinys dažniausiai būna bespalvis ar gelsvas, tačiau gali būti pūlingas esant superinfekcijai – dažniausiai S. aureus ar A grupės streptokoko;
•    opėjanti dermatofitija. Kartais pėdų grybelis gali pasireikšti kaip tarpupirščių vezikopustulinis bėrimas kartu su erozijų, opelių susidarymu – tai opėjanti pėdų grybelinė infekcija. Tokia klinikinė išraiška dažniausiai yra lydima antrinės bakterinės infekcijos. Opėjanti pėdų odos grybelinės infekcijos forma yra būdinga pacientams, kurių imunitetas yra nusilpęs, ir diabetikams. Dažniausios komplikacijos – karščiavimas, celiulitas, limfangitas.

1 pav. Bilateralinis mokasino tipo pėdų grybelis: A – grybelio išplitimas pėdos medialinėje, B – lateralinėje srityje (6)

Šaltinis Copyright © 2004 Al Hasan et al. Licensee BioMed Central Ltd.

 2 pav. Pėdų tarpupirščio odos grybelis (6)

 Šaltinis Copyright © 2004 Al Hasan et al. Licensee BioMed Central Ltd.

3 pav. Vezikobuliozinis pėdų grybelis (6)

 Šaltinis Copyright© 2004 Al Hasan et al. Licensee BioMed Central Ltd.

 

Diagnostika
Svarbiausi pėdų grybelinės infekcijos diagnostikos metodai yra odos nuograndų mikroskopinis ir bakteriologinis tyrimas – pasėlis specialioje terpėje. Nors klinikinėje praktikoje ši liga dažniausiai diagnozuojama remiantis klinikiniais požymiais, laboratorinė diagnostika yra svarbi tuo, kad pėdų grybelinė infekcija gali pasireikšti panašiai kaip kitos dermatologinės ligos, pavyzdžiui, psoriazė, herpetinės infekcijos, celiulitas, kontaktinis dermatitas, eritrazma, impetigo, kandidozė. Dėl šių priežasčių tiksli diagnozė reikalauja tam tikrų laboratorinių tyrimų. Pėdų grybelinės infekcijos diagnozė dažniausiai patvirtinama po tiesioginio mikroskopinio tyrimo odos nuograndų preparatą nudažius kalio hidroksidu. Pacientams, kuriems nustatytos ryškios erozijos, išopėjimai, blogas kvapas pažeistoje odos vietoje, svarbu atlikti tepinėlio dažymą Gramo būdu ir pasėlį antrinei bakterinei infekcijai įvertinti (3, 4).

Diferencinė diagnostika
Diferencinė pėdų grybelio diagnostika priklauso nuo klinikinės išraiškos. Kalio hidroksidu dažytų odos nuograndų mikroskopinis tyrimas, kuriame matomas siūlinis grybelis – segmentuoti hifai, padeda atskirti pėdų grybelį nuo negrybelinių pėdų ligų (4). Pirma, tinkamos diagnozės ir adekvataus gydymo paskyrimas  svarbus tuo, kad pėdų grybelinė infekcija gali būti painiojama su kitomis dermatologinėmis ligomis. Antra, pėdų grybelis yra rezervuaras kitų kūno sričių dermatomikozėms, kuriomis neretai užsikrečiama autoinokuliacijos būdu. Trečia, paskyrus netinkamą gydymą, gali išsivystyti antrinė bakterinė infekcija ar įvairios alerginės reakcijos. Galiausiai pėdų grybelio pažeista oda yra infekcijos vartai kojos celiulito bakterijoms (3). Ligos, su kuriomis neretai painiojamos pėdų odos grybelio klinikinės formos, apibendrintos 1 lentelėje.
1 lentelė. Diferencinė pėdų odos grybelinių infekcijų diagnostika (4)

Pėdų grybelio klinikinė forma Diferencijuotinos ligos
Tarpupirščio dematofitija Eritrazma
Tarpupiršio kandidozė
Hiperkertozinė (mokasino mikozė) dermatofitija Atopinis dermatitas
Kontaktinis dermatitas
Lėtinė palmoplantarinė egzema
Palmoplantarinė psoriazė
Keratodermos
Uždegiminė (vezikulinė) dermatofitija Ūminė palmoplantarinė egzema
Ūminis kontaktinis dermatitas
Palmoplantarinė pustuliozė
Niežai

 

Gydymas
Svarbiausi grybelinių pėdos odos infekcijų gydymo tikslai yra simptomų (niežėjimo, deginimo pojūčio, skausmo) palengvinimas, ligos plitimo, antrinės bakterinės infekcijos sustabdymas. Daugumai pacientų pagrindinė terapijos rūšis odos grybelinėms infekcijoms gydyti yra vietiniai preparatai. Sisteminiai preparatai skiriami tuomet, jei vietinė terapija nebuvo efektyvi.
Vietiniai vaistiniai preparatai yra efektyvūs pėdų grybeliui gydyti. 2005 metų metaanalizės duomenys patvirtina vietinės tinea pedis terapijos efektyvumą. Dažniausiai vietinė antigrybelinė terapija yra skiriama 1–2 k./d. iki 4 savaičių (7). Trumpesni periodai irgi gali būti efektyvūs, pavyzdžiui, terbinafino 1 proc. kremas tarpupirščių pėdų grybeliui yra efektyvus vartojant 1 savaitę (8). Pacientams, sergantiems hiperkeratozine tinea pedis, naudinga papildomai skirti vietinius keratolitinius preparatus, pavyzdžiui, salicilo rūgštį. Pacientai, kuriems reikalinga oralinė tinea pedis terapija, dažniausiai yra gydomi terbinafinu, itrakonazolu ar flukonazolu. Vietinio ir sisteminio gydymo režimai apibendrinti 2 lentelėje.
2 lentelė. Pagrindiniai sisteminių vaistų, skirtų pėdų odos grybeliui gydyti, vartojimo režimai (8, 9)

Vaistas Dozavimas Vartojimo trukmė
Vietiniai preparatai
Terbinafino kremas 1 proc. 1–2 k./d. Skiriama tol, kol pasiekiamas klinikinis išgijimas ir neigiamas mikroskopijos / pasėlio rezultatas
Naftidino kremas 1 proc. 1 k./d.
Klotrimazolo kremas 1 proc. 2 k./d.
Sisteminiai preparatai (išplitusi, vietiniam gydymui atspari forma)
Terbinafinas 250 mg 2 k./d. 2–6 savaitės
Itrakonazolas 200 mg 2 k./d. 1 savaitė
Flukonazolas 150 mg 1 k./d. 2–6 savaitės

 

Profilaktika
Nors ir gyvybei nėra grėsminga, pėdų grybelinė infekcija yra svarbi visuomenės sveikatos problema dėl didelio paplitimo rizikos grupėse. Liga pacientams gali turėti neigiamų padarinių (pvz., sukelti intensyvų, lėtinį niežulį, kuris gali sutrikdyti profesinį, socialinį gyvenimą, ypač vyresnio amžiaus pacientų populiacijoje) (10, 11). Pėdų grybelinės infekcijos plitimą galima sumažinti šviečiant žmones apie šias infekcijas ir jų profilaktikos galimybes:
•    nevaikščioti basomis viešuose baseinuose, pirtyse, dušuose – avėti gumines šlepetes, dezinfekuoti pėdas po apsilankymo tokiose vietose;
•    dažnai plauti ir gerai nusausinti pėdas;
•    nesinaudoti svetimomis asmeninės higienos priemonėmis (rankšluosčiais, avalyne);
•    vengti uždaros avalynės, pėdų drėgmės, šilumos.

Apibendrinimas
Pėdų odos grybelinė infekcija yra viena dažniausių suaugusių pacientų infekcijų. Ši liga dažniau pasireiškia asmenims, susiduriantiems su tam tikrais rizikos veiksniais: aktyvus sportavimas, didelis prakaitavimas, viešųjų baseinų, pirčių lankymas, dažnas uždaros avalynės naudojimas. Nors pėdų odos grybelinė infekcija dažnai diagnozuojama remiantis klinikiniais požymiais, svarbu atlikti laboratorinius tyrimus: kalio hidroksidu paruošto ėminio mikroskopiją ir pasėlį. Tinkamas gydymas ne tik pagerina simptomus, bet ir sumažina vietinių ir sisteminių komplikacijų riziką. Asmeninės higienos laikymasis yra vienas efektyviausių ligos išvengimo būdų.

Leidinys "Internistas" Nr. 6  2018 m.

 

Literatūra:
1.    Brooks KE, Bender JF. Tinea pedis: diagnosis and treatment. Clin Podiatr Med Surg 1996; 13:31–46.
2.    Kane J, Summerbell RC, Sigler L, et al. Laboratory handbook of dermatophytes: a clinical guide and laboratory manual of dermatophytes and other filamentous fungi from skin, hair and nails. Belmont, CA: Star Publishing. 1997; 1–3.
3.    Ilkit M, Durdu M. Tinea pedis: the etiology and global epidemiology of a common fungal infection. Crit Rev Microbiol. 2015;41(3):374-88.
4.    Goldstein AO, Goldstein BG. Dermatophyte (tinea) infections In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2018.
5.    Hawkins DM, Smidt AC. Superficial fungal infections in children. Pediatr Clin North Am 2014; 61:443.
6.    Al Hasan M, Fitzgerald SM, Saoudian M, et al. Dermatology for the practicing allergist: Tinea pedis and its complications. Clin Mol Allergy. 2004;2(1):5.
7.    Crawford F, Hollis S. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD001434.
8.    Korting HC, Tietz HJ, Bräutigam M, et al. One week terbinafine 1% cream (Lamisil) once daily is effective in the treatment of interdigital tinea pedis: a vehicle controlled study. LAS-INT-06 Study Group. Med Mycol 2001; 39:335.
9.    Gupta AK, Cooper EA. Update in antifungal therapy of dermatophytosis. Mycopathologia 2008; 166:353.
10.    Padhye AA, Summerbell RC. The dermatophytes. In: Hay R, Merz W eds. Topley and Wilson’s microbiology and microbial infections, medical mycology, 10th edn. Vol. 5. London: Arnold Publishers. 2005; 220–43.
11.    Fisher E. (1982). How long do dermatophytes survive in the water of indoor pools? Dermatologica 165:352–4.

Rašyti komentarą

Captcha