Meniu

Grybelinės odos infekcijos: diagnostika ir gydymas

2020-04-15

Grybelinės odos infekcijos: diagnostika ir gydymas

Gyd. Eglė Virbickaitė


Įvadas
Dermatofitai yra mikroskopiniai grybai, priklausantys Trichophyton, Microsporum ir Epidermophyton gentimis. Dermatofitai gyvuoja odos, plaukų ir nagų keratine, čia vyksta jų metabolizmas. Šie mikroskopiniai grybeliai sukelia dažniausias grybelines odos infekcijas – pėdų grybelį (lot. Tinea pedis), kojų grybelį (lot. Tinea cruris), galvos grybelį (lot. Tinea capitis), nagų grybelį (lot. Tinea unguium), kūno grybelį (lot. Tinea corporis). Kūno grybelis pasireiškia kirkšnyse, veide, galvos plaukuotosios dalies odoje ar barzdoje.
Dažniausiai grybelinė dermatofitų infekcija pažeidžia paviršinį odos sluoksnį, siekiantį tik epidermį. Kartais dermatofitai pažeidžia ir plauko folikulus, dermą, tuomet ši infekcija vadinama Majocchi granulioma. Galvos ir barzdos grybelinė infekcija pažeidžia plaukus, tačiau ne jų folikulus (1).
Dermatofitų sukeltą grybelinę infekciją galima įtarti remiantis klinikiniais požymiais, tačiau rekomenduojama atlikti ir diagnostinius testus diagnozei patvirtinti, nes ir kitos odos ligos gali sukelti labai panašius simptomus (1). Infekcija diagnozuojama naudojant kalio hidroksidą (KOH), auginamos grybelių kultūros arba naudojamas dermatofitų testas. Jeigu odos dermatofitų infekcija neatpažįstama ir pradiniam gydymui paskiriamas kortikosteroidų tepalas, klinikiniai simptomai pasikeičia. Tuomet atpažinti grybelinę infekciją gali būti sunku, o pati liga toliau progresuoja ir gali pasiekti gilesnius odos sluoksnius, dermą, plaukų folikulus. Pacientams išsivysto eritema, pleiskanos, išnyksta odos bėrimo ribos.
Grybelinės dermatofitų infekcijos vienu metu gali vyrauti keliose vietose (pvz., pėdų ir kirkšnių grybelis, pėdų ir nagų grybelis) (1). Pacientą būtina atidžiai apžiūrėti nuo galvos iki kojų pirštų galiukų, patikrinti odą, plaukus ir nagus. Kai kuriems pacientams, kurie serga dermatofitų sukelta grybeline odos infekcija, atokiau nuo infekcijos pažeistos vietos gali pasireikšti antrinė odos reakcija (1). Taip pasireiškia imunologinė reakcija dėl grybelinės infekcijos.
Gydymui skiriami vietinio arba sisteminio poveikio vaistai nuo grybelio. Dermatofitinės odos infekcijos, kurios pažeidžia tik paviršinį odos sluoksnį, gydomos vietiniais vaistai nuo grybelio, tokiais kaip butenafinas, ciklopiroksas, tolnaftatas, alilaminas (1). Nistatinas, kuris yra efektyvus gydant Candida sukeltas grybelines infekcijas, nėra tinkamas ir nėra efektyvus gydant dermatofitų sukeltą grybelinę infekciją (1). Sisteminiai vaistai (flukanozolas, griseofulvinas, itrakonazolis ar terbinafinas) skiriami tais atvejais, kai grybelinė infekcija yra pasikartojanti, nors ir paviršinė, arba kai yra pažeidžiami gilesni sluoksniai (plaukų folikulai, derma) ir nagai. Pacientams nereikėtų skirti sisteminio vaisto ketokonazolo dėl galimo kepenų pažeidimo, antinksčių nepakankamumo ir sąveikos su kitais vaistais (1).
Vaistų nuo grybelio skyrimas kartu su vidutiniškai ar stipriai veikiančiais kortikosteroidais gali būti veiksmingas ir gali palengvinti paviršinio odos sluoksnio dermatofitinės infekcijos simptomus, tačiau nėra rekomenduotinas, nes kortikosteroidai nėra būtini sėkmingam ligos gydymui ir gali sukelti odos atrofiją (2). Yra aprašyta atvejų, kai šis gydymas (vaistų nuo grybelio kartu su kortikosteroidais) yra visai neveiksmingas (3–5).
Imunosupresinės būklės yra vienas rizikos veiksnių išsivystyti dermatofitų sukeltoms grybelinėms infekcijoms, jas sunkiau išgydyti, o išgydžius infekcija gali vėl pasikartoti. Pacientą, sergantį sunkiai kontroliuojama dermatofitine infekcija, reikėtų ištirti dėl imunodeficitinių ligų (1).
Straipsnyje aptarsime dažniausias dermatofitines odos infekcijas, jų požymius, diagnostiką ir gydymą.

Pėdų grybelis: diagnostika ir gydymas
Pėdų grybelis (lot. Tinea pedis) yra dažniausia dermatofitinė infekcija. Pėdų grybelis gali pasireikšti tarp pėdos pirštų, gali vystytis hiperkeratozine ar vezikobuliozine forma ir labai retais atvejais gali pasireikšti opėjančiu odos pažeidimu (1). Dažniausiai pėdų grybelis vyrauja tarp pirštų, neretai kartu išsivysto nagų ir kojų (kirkšnių) grybelis. Pėdų grybelis dažniausiai diagnozuojamas suaugusiems žmonėms (ypač jauniems vyrams). Spėjama, kad pėdų grybeliu per visą savo gyvenimą susirgs 70 proc. žmonių (5). Pėdų grybelį sukelia dermatofitai Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale ir Epidermophyton floccosum. Užsikrečiama dažniausiai vaikštant basomis persirengimo kabinose, pirtyse ar baseinuose, kai yra tiesioginis kontaktas su sukėlėjais.
Pacientai, sergantys tarp pirštų pasireiškiančiu pėdų grybeliu, dažniausiai skundžiasi stipriu niežuliu, tarp pirštų esančiomis pleiskanomis, paraudusia oda. Grybelis dažniau būna išplitęs po padą, o nugarinė pėdos pusė pažeidžiama retai. Ypač tarp 3 ir 4 piršto atsiranda įtrūkimų, kurie gali būti itin skausmingi (1). Retesnė ligos forma yra tarpupirščių pėdų grybelis kartu su opomis, kada reikėtų įtarti antrinę bakterinę infekciją (5).
Hiperkeratozinis pėdų grybelis (dar vadinamas mokasinų tipo grybeliu) pasireiškia difuziniu hiperkeratoziniu pažeidimu paduose, lateraliniuose ir medialinuose pėdos paviršiuose. Oda pleiskanoja, visuomet būna ir eritema.
Uždegiminis arba vezikobuliozinis pėdų grybelis yra skausmingas, pasireiškia stipriu niežuliu, odoje atsiranda pūslių ir pūslelių, kurios gali pratrūkti. Šiuos pažeidimus lydi ryški eritema. Dažniausiai pažeidžiama medialinė pėdos pusė.
Pagrindiniai diagnostikos metodai yra odos nuograndų tyrimas nudažius KOH. KOH dažytų odos nuograndų mikroskopinis tyrimas, kuriame matomas siūlinis grybelis   segmentuoti hifai, padeda atskirti pėdų grybelį nuo negrybelinių pėdų ligų, Candida infekcijos atveju yra matomi besigrupuojantis grybelis su pseudohifais (1). Sergant vezikobulioziniu grybeliu, pūslelės yra naudojamos mikrobiologiniams tyrimams (pasėlis specialioje terpėje). Esant išopėjimui, odos įtrūkimams, reikėtų paimti tepinėlį ir ištirti pasėlį dėl antrinės bakterinės infekcijos. Klinikinėje praktikoje pėdų grybelį galima įtarti vien remiantis požymiais ir pažeidimų tipu, tačiau rekomenduojama diagnozę patvirtinti klinikiniais tyrimais, nes grybelinės infekcijos simptomai gali pasireikšti panašiai kaip kitos dermatologinės ligos – tarpupirščių Candida infekcija, atopinis dermatitas, žvynelinė, eritrazma, pėdų ir delnų pustuliozė, niežai.
Pagrindiniai gydymo tikslai yra palengvinti simptomus (niežulį ir skausmą), sumažinti antrinės bakterijos riziką ir sustabdyti tolesnį grybelinės infekcijos plitimą tiek pacientui, tiek ir aplinkiniams. Pirmojo pasirinkimai vaistai yra vietiniai vaistai nuo grybelio, o sisteminiai vaistai yra rezerviniai, juos skiriama tais atvejais, kai vietiniai vaistai yra neveiksmingi ar vien tik jų poveikio neužtenka (1). Vietiniai vaistai nuo grybelio yra alilaminas, butenafinas, ciklopiroksas, tolnaftatas. 2005 metų metaanalizės duomenys patvirtina vietinės Tinea pedis terapijos efektyvumą (6). Vietiniai vaistai nuo grybelio skiriami 1–2 k./d. ir tęsiamas gydymas ne mažiau negu 4 savaites (1). Pacientams, kuriems reikalingas sisteminis gydymas, skiriamas itrakonazolas (250 mg 2 k./d. 1 savaitę), terbinafinas (250 mg 1 k./d. 2 savaites) arba flukonazolas (150 mg 1 k./sav., vartoti 2–6 savaites) (8). Griseofulviną taip pat galima skirti pėdų grybeliui gydyti, tačiau jis nėra toks efektyvus kaip kiti sisteminiai vaistai nuo grybelio ir reikalauja ilgesnio gydymo (skiriama 1 000 mg/d. 4–8 savaites arba 660 ar 750 mg/d. 4–8 savaites) (7).
Papildomai su vietiniais vaistais nuo grybelio pacientams, kurie serga hiperkeratozine ligos forma, galima skirti silpnų salicilo rūgšties tirpalų (1). Ant pažeistų vietų reikia uždėti suvilgytą šiuo preparatu tvarstį ir palaikyti 2¬0 min., procedūra kartojant 2–3 k./d. (1).

Kūno grybelis: diagnostika ir gydymas
Kūno grybelis (lot. Tinea corporis) yra odos dermatofitinė infekcija. Dažniausiai kūno grybelį sukelia T. rubrum. Kiti sukėlėjai gali būti Trichophyton tonsurans, Microsporum canis, T. interdigitale, Microsporum gypseum, Trichophyton violaceum, ir Microsporum audouinii (1). Užsikrečiama dažniausiai po tiesioginio odos kontakto su sergančiuoju kūno grybeliu, galima užsikrėsti ir nuo gyvūnų arba infekcija gali išplisti pačiam pacientui iš kitų vietų, jei jis serga galvos, pėdų ar kitų sričių grybeliu (1). Suaugusieji gali užsikrėsti T. tonsurans kūno grybeliu nuo vaikų, sergančių galvos grybeliu, kurį dažnai sukelia šis sukėlėjas. M. canis infekcija užsikrečiama nuo sergančių kačių ar šunų. Kūno grybelio protrūkiai galimi tarp jaunų sportininkų, kuriems tenka daug kontaktuoti su kitais  sportininkai (krepšininkai, imtynininkai, kt.), tokia infekcija vadinama Tinea corporis graliatorum (8).
Kūno grybelio klinikiniai požymiai yra niežtinčios, apvalios ar ovalios, eritemiškos, pleiskanojančios plokštelės, kurios plinta išcentriškai. Ligai vystantis, bėrimo vidurys šiek tiek prašviesėja, o kraštai iškyla. Susiformuoja apvalios žiedo tipo plokštelės. Šios plokštelės gali susilieti, gali susidaryti pūslelių. Užsikrėtus nuo gyvūnų, ypač nuo jaunų kačiukų ir šuniukų, ligos eiga yra sunkesnė, vyrauja uždegimas (1). Esant plačiam bėrimui, reikėtų pagalvoti apie galimą imunodeficitinę ligą (pvz., ŽIV viruso infekciją) arba cukrinį diabetą (1).
Pagrindinis diagnostikos metodas yra odos nuograndų tyrimas naudojant KOH tirpalą. Dermatofitai matomi kaip segmentuoti siūliniai hifai. Tyrimui reikėtų odos nuograndų paimti iš aktyviausios ligos vietos, apvalios plokštelės krašto (1). Nemažai dermatologinių odos ligų reikia diferencijuoti tarp kūno grybelio. Įtarimą, kad tai nėra kūno grybelis, turėtų sukelti tai, kad nėra pleiskanojimo, gydymas yra neveiksmingas, neigiamas KOH tyrimo atsakymas, bėrimas yra labai išplitęs. Kūno grybelį reikia diferencijuoti nuo kitų odos ligų, kurios pasireiškia žiedo tipo bėrimais. Tokios ligos yra poūmė odos raudonoji vilkligė, žiedinė granulioma ir išcentrinė žiedinė eritema. Poūmės odos raudonosios vilkligės priežastis yra idiopatinė, ji gali būti siejama su sistemine raudonąja vilklige ar dėl kai kurių vaistų vartojimo (1). Ši liga pasireiškia saulės pasiekiamose kūno vietose kaip žiedinės eriteminės pleiskanojančios plokštelės. Žiedinė granulioma yra gerybinė uždegiminė dermatozė. Jos klinikiniai požymiai yra viena ar daugiau eriteminės žiedinės plokštelės galūnėse, tačiau nėra pleiskanojimo. Išcentrinė žiedinė eritema yra uždegiminė odos liga, kurios priežastis nėra žinoma, pasireiškia taip pat žiedo formos eriteminėms plokštelėmis.
Tinea corporis efektyviai gydoma vietinio poveikio vaistais nuo grybelio – azolais, alilaminu, butenafinu, ciklopiroksu ir tolnaftatais (2). Mokslinių tyrimų rezultatai rodo, kad kūno ir kojų grybelio gydymas 2 vaistais nuo grybelio yra labai efektyvus (buvo tiriamas terbinafino ir naftifino poveikis) (2). Nistatinas yra neefektyvus gydant dermatofitines infekcijas. Vietinio poveikio vaistai yra skiriami 1–2 k./d. 3 savaites. Gydymas baigiamas išnykus visiems klinikiniams požymiams.
Sisteminis gydymas skiriamas pacientams, kuriems buvo neefektyvus gydymas vietinio poveikio vaistais nuo grybelio arba liga yra labai išplitusi. Dažniausiai gydymui pasirenkami vaistai yra terbinafinas (250 mg 1 k./d. 1–2 savaites) ir itrakonazolas (200 mg/d. 1 savaitę) (9, 10).

Majocchi granulioma: diagnostika ir gydymas
Majocchi granulioma yra retesnė grybelinė dermatofitinė infekcija, pažeidžianti gilesnį odos sluoksnį – dermą, poodį ir plaukų folikulus. Dažniausias ligos sukėlėjas yra T. rubrum, tačiau infekciją gali sukelti ir kiti dermatofitai (11). Majocchi granuliomos išsivystymą gali lemti odos trauma ar plaukų folikulų okliuzija (12). Kojų skutimas yra vienas veiksnių Majocchi granuliomai išsivystyti. Imunosupresinės būklės pacientai, kuriems sutrikės imunitetas, turi didesnę riziką, kad jiems išsivystys Majocchi granulioma (13). Skirti kortikosteroidinį gydymą dermatofitinėms paviršinėms infekcijoms nerekomenduojama, nes tai gali lemti lokalią imunosupresiją ir Majocchi granuliomos išsivystymą (14).
Klinikiniai infekcijos požymiai pasireiškia lokalizuotoje kūno srityje, kurioje matomos eritemiškos, perifolikulinės papulės ar maži mazgeliai, pustulės. Imunosupresinės būklės pacientams poodyje gali susiformuoti mazgelių ir abscesų (16). Retais atvejais galima ir ligos diseminacija (14).
Liga diagnozuojama remiantis paciento ligos anamneze ir klinikiniais požymiais, o diagnozė patvirtinama atliekant odos biopsiją, patohistologinis tyrimas patvirtina grybelio formas dermoje (11). Pasėlio tyrimo atsakymas padeda nustatyti tikslų sukėlėją. Tyrimas naudojant KOH gali būti neigiamas, nes grybelinė infekcija šiuo atveju vystosi gilesniame odos sluoksnyje (16).
Majocchi granuliomai gydyti vietinio poveikio vaistai nuo grybelio nėra efektyvūs, nes jie neprasiskverbia į dermą ir poodį. Gydymui rekomenduojama skirti sisteminio poveikio vaistus nuo grybelio (1). Dažniausiai rekomenduojama skirti terbinafiną 250 mg 1 k./d. 2–6 savaites, gydymo trukmė priklauso nuo atsako į gydymą (17). Gydymas tęsiamas tol, kol išnyksta visi klinikiniai požymiai.

Apibendrinimas
Grybelinės odos infekcijos dažniausiai yra sukeliamos dermatofitų iš Trichophyton, Epidermophyton ir Microsporum genčių. Šie dermatofitai metabolizuoja keratiną ir gali pasireikšti įvairiose kūno vietose – pėdose, kirkšnyse, galvoje, naguose, barzdos plaukuose, gali pažeisti gilesnį odos sluoksnį, dermą ir plauko folikulus. Grybelinę dermatofitų sukeltą infekciją dažnai galime įtarti įvertinę klinikinius požymius, tačiau diagnozę reikia patvirtinti ir tyrimais. Nustačius klaidingą diagnozę, pacientas gali būti pradėtas gydyti kortikosteroidais, o tai apsunkina tiek dermatofitinės diagnozės patvirtinimą, tiek ir patį gijimo procesą. Dauguma dermatofitų sukeltų odos infekcijų yra išgydomos vietinio poveikio vaistais nuo grybelio – azolu, alilaminu, ciklopiroksu, butenafinu ir tolnaftatu. Sisteminio poveikio vaistai skiriami išplitusiai ar pasikartojančiai grybelinei infekcijai gydyti.

Leidinys "Internistas" Nr. 1 2020 m.

 

LITERATŪRA
1.    Adam O Goldstein, et al. Dermatophyte (tinea) infections. Aug 20, 2019. UpToDate.
2.    El-Gohary M, et al. Topical antifungal treatments for tinea cruris and tinea corporis. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD009992.
3.    Greenberg HL, et al. Clotrimazole/betamethasone diproprionate: a review of costs and complications in the treatment of common cutaneous fungal infections. Pediatr Dermatol 2002; 19:78.
4.    Rosen T, Elewski BE. Failure of clotrimazole-betamethasone dipropionate cream in treatment of Microsporum canis infections. J Am Acad Dermatol 1995; 32:1050.
5.    Goldstein AO, et al. Mycotic infections. Effective management of conditions involving the skin, hair, and nails. Geriatrics. 2000;55(5):40–52,45–47,51–52.
6.    Crawford F, Hollis S. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD001434.
7.    Gupta AK, Cooper EA. Update in antifungal therapy of dermatophytosis. Mycopathologia 2008; 166:353.
8.    Adams BB. Tinea corporis gladiatorum. J Am Acad Dermatol 2002; 47:286.
9.    Bourlond A, et al. Double-blind comparison of itraconazole with griseofulvin in the treatment of tinea corporis and tinea cruris. Int J Dermatol 1989; 28:410.
10.    Farag A, Taha M, Halim S. One-week therapy with oral terbinafine in cases of tinea cruris/corporis. Br J Dermatol 1994; 131:684.
11.    Smith KJ, et al. Majocchi's granuloma. J Cutan Pathol 1991; 18:28.
12.    Cho HR, et al. Majocchi's granuloma of the scrotum. Mycoses 2007; 50:520.
13.    Tse KC, et al. Majocchi's granuloma and posttransplant lymphoproliferative disease in a renal transplant recipient. Am J Kidney Dis 2001; 38:E38.
14.    Novick NL, et al. Invasive trichophyton rubrum infection in an immunocompromised host. Case report and review of the literature. Am J Med 1987; 82:321.
15.    Ilkit M, et al. Majocchi's granuloma: a symptom complex caused by fungal pathogens. Med Mycol 2012; 50:449.
16.    Feng WW, et al. Majocchi's granuloma in a 3-year-old boy. Pediatr Infect Dis J 2006; 25:658.
17.    Jeremy D Jackson, MD. Infectious folliculitis. UpToDate, Aug 30, 2019.

 

Rašyti komentarą

Captcha