Meniu

Greita proteinurijos ir albuminurijos diagnostika

2018-12-11

Greita proteinurijos ir albuminurijos diagnostika

Proteinurijos svarba ir reikšmė

Proteinurija vertinama siekiant diagnozuoti įvairių ligų sukeltą inkstų pažeidimą. Be to, proteinurija yra glaudžiai susijusi su lėtinės inkstų ligos (LIL) išsivystymu ir progresavimu. Nustatyta, kad proteinurija ir albuminurija yra nepriklausomi širdies ir kraujagyslių ligų, terminalinio inkstų funkcijos nepakankamumo ir mirties rizikos veiksniai [1–7]. Taigi proteinuriją reikėtų vertinti kaip jau pasireiškusios inkstų pažaidos žymenį, kuris tiesiogiai dalyvauja inkstų, širdies ir kraujagyslių ligų patogenezėje. Dėl to šis skirtingais diagnostiniais įrankiais nustatomas laboratorinis žymuo naudojamas LIL rizikai įvertinti bei proteinuriją sukeliančių inkstų ligų dinamikai stebėti [8].

 

Proteinurijos apibrėžimas

Suaugęs žmogus per parą su šlapimu vidutiniškai išskiria apie 80 mg baltymo. Mažesnis nei 150 mg/p. proteinurijos lygis vertinamas kaip normalus. Nesant inkstų pažeidimo, apie 15 proc. su šlapimu išskiriamo baltymo sudaro albuminas, likusius 85 proc. – kiti serumo ir šlapimo baltymai, tokie kaip beta-2 mikroglobulinas ir uromodulinas (Tammo-Horsfallo baltymas).

Albuminurija – tai terminas, apibūdinantis bet kokio kiekio albumino išskyrimą su šlapimu. Albuminurija yra inkstų pažeidimo žymuo, rodantis padidėjusį glomerulų pralaidumą. Albuminurojos ir proteinurijos laboratorinių normų ribos pateikiamos 1 lentelėje.

Mikroalbuminurijos terminas yra iš dalies klaidinantis ir sukeliantis tą tikrą sumaištį [10]. Dėl to 2013 metų KDIGO rekomendacijose nurodyta mikroalbuminurijos termino atsisakyti [9]. Šiose rekomendacijose pasiūlytos 3 albuminurijos kategorijos:

  • A1 – albumino ir kreatinino santykis šlapime (A-KSš)
  • A3 – A-KSš >300 mg/g.

Nustačius albuminurijos kategoriją ir apskaičiavus glomerulų filtracijos greitį (GFG), įvertinamas inkstų pažeidimas sergant LIL. Esant A2 ar A3 kategorijos albuminurijai, LIL rizika gerokai padidėja. Tokių asmenų rizika susirgti LIL yra didelė net ir tada, kai jų GFG >90 ml/min./1,73 m2. Nefrozinio lygio proteinurijai būdingi tam tikri simptomai ir požymiai, pavyzdžiui, maža albumino koncentracija kraujo serume, patinimai ir didelė cholesterolio koncentracija kraujyje.

Proteinurija gali būti tiek fiziologinė, tiek patologinė. Fiziologinė proteinurija visuomet praeina savaime, kartu nenustatomas joks kitas pažeidimas. Tuo tarpu patologinė proteinurija dažniausiai yra pastovi ir susijusi su inkstų pažeidimu. Proteinurija klasifikuojama atsižvelgiant į ją sukėlusią priežastį (etiologinį veiksnį) ir inkstų pažeidimą (1 pav.). Izoliuotai proteinurijai būdingas baltymas šlapime nesant kitų inkstų pažeidimo požymių (be hematurijos ir kitų patologinių radinių šlapimo mėginyje) ir ligų, nulemiančių baltymo šlapime susidarymą. Patologinė proteinurija (2 pav.) klasifikuojama į glomerulų (proteinuriją nulemia glomerulų bazinės membranos pažeidimas ir jos pralaidumo padidėjimas), kanalėlių (sutrinka mažos molekulinės masės baltymų reabsorbicija inkstų kanalėliuose), perkrovos (tam tikro baltymo koncentracija kraujyje viršija inkstų reabsorbcijos galimybes). Perkrovos proteinurija nustatoma sergant daugybine mieloma, lengvųjų grandinių liga, hemoglobinurija ir mioglobinurija.

Postrenalinė proteinurija – tai šlapimo takų pažeidimo nulemta proteinurija, pasireiškianti sergant šlapimo takų endotelį pažeidžiančiomis ligomis. Įtarus glomerulų proteinuriją, svarbu nustatyti ne tik išsiskiriančio baltymo kiekį, bet ir patį pro glomerulų bazinę membraną besiskverbiantį baltymą ar baltymus, nes ši informacija naudinga nustatant tikslią diagnozę ir ligos prognozę. Pasireiškus selektyviai proteinurijai, su šlapimu išsiskiria tik vidutinio dydžio baltymai (

Klinikinės praktikos rekomendacijose nurodoma, kad vietoj paros šlapimo analizės metodu nustatomos paros proteinurijos galima tirti baltymų ir kreatinino santykį šlapime (B-KSš) arba A-KSš [9, 11]. A-KSš yra tinkamesnis diagnostinis įrankis diagnozuojant hipertenzijos ir diabeto nulemtą inkstų pažeidimą, nes šios ligos skatina glomerulų pažeidimą ir albuminuriją . Įtarus specifinio baltymo išsiskyrimą per inkstus, pavyzdžiui, sergant daugybine mieloma, tikslingi specifiniai tyrimai. Proteinuriją dažniausiai galima diagnozuoti naudojant įprastas į šlapimo mėginį merkiamas diagnostines juosteles (prie paciento lovos ar gydytojo kabinete atliekami juosteliniai diagnostiniai metodai, taikant vizualinį ar automatizuotą rodiklių vertinimą) arba medicinos diagnostikos laboratorijoje atlikus laboratorinį šlapimo tyrimą [12]. Nors laboratorijoje atliktas tyrimas pasižymi didesniu diagnostiniu tikslumu, juostelinis metodas dažnai yra pigesnis (nebūtina speciali įranga, personalas, transportavimas, kt.), todėl jį galima taikyti vykdant atrankinius tyrimus.

 

Diagnostinių juostelių nauda vertinant proteinuriją

Diagnostinė juostelė naudojama atliekant bendrąją šlapimo analizę. Dėl prieinamos kainos ir paprastumo į šlapimą merkiamos diagnostinės juostelės yra plačiai paplitusios kasdienėje klinikinėje praktikoje. Šlapimo analizė atliekama mūvint medicinines pirštines ir dėvint apsauginius akinius. Diagnostinė juostelė įmerkiama į šviežią šlapimą ir tuojau pat ištraukiama. Tokiomis diagnostinėmis juostelėmis galima nustatyti įvairius šlapimo sudėties parametrus. Kai kurioms cheminėms reakcijoms įvykti reikia iki 2 min., todėl labai svarbu laikytis tyrimo atlikimo rekomendacijų ir rezultatus vertinti praėjus tinkamam laiko tarpui po juostelės ištraukimo iš šlapimo mėginio indelio. Taip išvengiama netinkamos rezultatų interpretacijos. Baltymų sudėtis šlapimo mėginyje gali būti nustatoma kokybiškai (baltymas aptinkamas arba ne) bei pusiau kiekybiškai (nustatomi aptinkamo baltymo kiekiai tam tikrose referentinėse ribose). Gaminant diagnostines juosteles, naudojami buferiniai indikatoriai, kurie, sąveikaudami su šlapime esančiais baltymais, pakeičia spalvą. Taikant šį metodą, tiksliausiai nustatomas albuminas, nes jo sudėtyje yra daugiau amino grupių, galinčių prisijungti vandenilio jonus [13]. Naudojant diagnostines juosteles, galima nustatyti albumino koncentracijas, siekiančias 10–20 mg/dL [14]. Tyrimo rezultatams įtaką turi šlapimo mėginio koncentracija, o slenkstinė riba gali būti žymima kaip 1+ arba žodžiu pėdsakai.

Dėl prieinamos kainos diagnostinės juostelės vis dažniau taikomos klinikinėje praktikoje. Vis dėlto šis diagnostinis įrankis turi tam tikrų trūkumų. Pirma, visos diagnostinės juostelės sukurtos taip, kad naudojantis jomis būtų galima nustatyti normalų ir patologinį proteinurijos lygį. Antra, naudojant šiuolaikines juosteles, galima atskirti, ar baltymų koncentracija šlapime siekia 20–300 mg/dL, ar viršija 300 mg/dL. Jei reikalingas didesnis diagnostinis tikslumas, reikia rinktis kiekybinius testus [15].

Naudojant diagnostines juosteles, galimi ir klaidingai teigiami tyrimo rezultatai, pavyzdžiui, esant koncentruotam ar bazinės reakcijos (kai pH<8) šlapimui, hematurijai, gausiai šlapimo pigmentacijai ir šlapimo indelio užteršimui amonio turinčiais junginiais, detergentais ar antiseptikais [16]. Klaidingai neigiami rezultatai galimi tiriant labai nekoncentruotą šlapimą (kai šlapimo santykinis tankis yra <1,005) arba tuomet, kai su šlapimu išsiskiria ne albuminas, o kitas baltymas [14]. Be to, klaidingai neigiami rezultatai galimi netinkamai atlikus tyrimą, pavyzdžiui, per ilgai laikant diagnostinę juostelę šlapimo mėginyje, nes ilgas kontaktas su šlapimu nuplauna juostelės buferinę sistemą.

Naudojant daugumą diagnostinių juostelių, galima išmatuoti bendrąją baltymų koncentraciją šlapime pusiau kiekybinių metodu. Vis dėlto šiuo metodu nelabai tiksliai nustatoma nedidelio ir vidutinio lygio proteinurija. Taikant juostelinius metodus, neatsižvelgiama į šlapimo koncentruotumą. Ilgą laiką buvo manoma, kad rezultatų atkartojamumas nepriklauso nuo tyrimą atliekančio tyrėjo [17], tačiau naujausi moksliniai tyrimai atskleidė, kad rankiniu būdu vertinant diagnostines juosteles rezultatai dažniau įvertinami klaidingai (nustatoma per maža arba per didelė baltymo koncentracija šlapime) nei tada, kai juostelės rezultatus interpretuoja automatinis diagnostinės juostelės analizatorius [9, 14, 18]. Pusiau automatiniai atspindžio analizės įrankiai taip pat tiksliau nustato baltymo koncentraciją šlapimo mėginyje...

Parengta pagal Matthias A. CassiaFederico E. PozziSara Bascapè, et al. Proteinuria and Albuminuria at Point of Care. Nephrology@Point of Care. October 5, 2016.

 

Gyd. Justas Simonavičius

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakultetas

 

Plačiau leidinyje "Inkstų ir širdies kraujagyslių ligos", 2018 m.

Rašyti komentarą

Captcha
// Generate all theme and ImpressPages javascript files