Meniu

GIMDOS KAKLELIO VĖŽIO ANKSTYVŲJŲ STADIJŲ GYDYMO APŽVALGA

2019-06-02

GIMDOS KAKLELIO VĖŽIO ANKSTYVŲJŲ STADIJŲ GYDYMO APŽVALGA

ĮVADAS

Gimdos kaklelio vėžys yra ketvirtas pagal dažnį moterų piktybinis susirgimas. Pasaulyje 2018 metais buvo užregistruota 570 000 naujų gimdos kaklelio vėžio atvejų ir daugiau nei 311 000 mirčių nuo šios ligos, kurios sudarė 7,5 % visų mirčių, sąlygotų vėžio [1]. Daugiau nei 85 % naujų ligos atvejų yra diagnozuojama besivystančiose šalyse, kur profilaktinės patikros ir prevencinių programų prieinamumas yra mažas [2, 3].

Net 99,7 % gimdos kaklelio vėžio atvejų yra susiję su lėtine žmogaus papilomos viruso (ŽPV) infekcija [4]. Nustatyta daugiau nei 150 ŽPV tipų, iš kurių 71 % visų gimdos kaklelio vėžio atvejų sukelia 16 ir 18 tipas, o kitų 19 % priežastimi yra 31, 33, 45, 52, ir 58 tipai [5]. Tai viena dažniausių lytiniu keliu plintančių virusinių infekcijų. Vienai iš 10 moterų lėtinė ŽPV infekcija lemia ikivėžinį susirgimą, kuris negydant progresuoja į navikinį procesą [6].

Ankstyvose gimdos kaklelio vėžio stadijose ligos simptomai yra nespecifiniai, būdingi ir kitoms ginekologinėms ligoms. Tai kontaktinis kraujavimas iš genitalijų, kraujingos nemalonaus kvapo išskyros iš makšties. Moterys kreipiasi į gydytoją, kai prasideda vėlyvieji ligos simptomai – kraujoplūdis, juosmens skausmai, hematurija ar kraujavimas iš tiesiosios žarnos, galūnių edemos – rodantys ligos išplitimą [7]. Diagnozavus ankstyvos stadijos gimdos kaklelio vėžį gydymo prognozė yra gera, penkerių metų išgyvenamumas siekia net 91 %, o vėlyvos ligos stadijos gydymo prognozė žymiai blogesnė, penkerius metus išgyvena tik apie 20 % moterų [5]. Pabrėždama ankstyvos diagnostikos svarbą, Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) rekomenduoja imtis veiksmų ir mažinti gimdos kaklelio vėžio atvejų skaičių didinant profilaktinės patikros ir prevencinių programų prieinamumą. Daug dėmesio yra skiriama lytiniam švietimui, mergaičių ir berniukų vakcinavimui ŽPV vakcina bei moterų skatinimui dalyvauti prevencinėje patikros programoje [2].

 

GIMDOS KAKLELIO VĖŽIO ANKSTYVŲJŲ STADIJŲ GYDYMAS

Ankstyvosioms gimdos kaklelio vėžio stadijoms yra priskiriamos IA1–IB1 stadijos pagal Tarptautinės akušerių ir ginekologų federacijos 2009 metais pateiktą klasifikaciją (FIGO – International Federation of Gynecology and Obstetrics) (1 lentelė). Remiantis šia klasifikacija yra pateikiamos kiekvienos vėžio stadijos gydymo metodikos. Tarptautinė akušerių ir ginekologų federacija 2018 metais atnaujino gimdos kaklelio vėžio klasifikaciją, tačiau ji dar nėra pritaikyta klinikinėje praktikoje.

1 lentelė. Gimdos kaklelio ankstyvųjų vėžio stadijų klasifikacija pagal 2009 m. FIGO

Stadija

Apibūdinimas

I

Karcinoma, apribota gimdos kaklelyje (neturi būti plitimo į gimdos kūną)

IA

Invazinė karcinoma diagnozuojama tik mikroskopiniu tyrimu. Yra invazija į stromą, invazijos gylis mažiau nei 5,0 mm, horizontalus išplitimas ne didesnis nei 7,0 mm.

IA1

 

IA2

Karcinomos invazija į stromą ne didesnė nei 3,0 mm. Horizontalus plitimas ne didesnis nei 7,0 mm.

Karcinomos invazija į stromą didesnė nei 3,0, tačiau mažesnė nei 5,0 mm. Horizontalus plitimas ne didesnis nei 7,0 mm.

IB

Kliniškai matomas pažeidimas, neišplitęs už gimdos kaklelio ribų, arba mikroskopinis pažeidimas, didesnis nei IA2 stadijoje.

IB1

IB2

Kliniškai matomas pažeidimas, kurio dydis ne didesnis nei 4,0 cm.

Kliniškai matomas pažeidimas, didesnis nei 4,0 cm.

 

Ankstyvųjų stadijų gimdos kaklelio vėžys dažniausiai gydomas chirurginiu būdu. Operacijos metu atliekama B ar C tipo radikali histerektomija (Querleu ir Morrow klasifikacija) ir klubinių sričių limfonodektomija. Toliau atsižvelgiama į nepalankius prognostinius faktorius, tokius kaip naviko invazija į gimdos kaklelio stromą, paracervikalinius audinius, pjūvio kraštų infiltraciją bei naviko metastazes sritiniuose limfmazgiuose, sprendžiama dėl adjuvantinio spindulinio ar chemospindulinio gydymo poreikio.

Prieš pasirenkant chirurginio gydymo apimtį, mokslininkai rekomenduoja atlikti sentinentinių limfmazgių žymėjimo tyrimą (angl. Sentinel lymph node mapping). Tai limfmazgių, kuriuose didžiausia tikimybė, kad pirmiausia išplis navikinės ląstelės, žymėjimas radioaktyviu kontrastu ir dažais. Tikimasi, kad ateityje šis tyrimo metodas leis greičiau ir patikimiau aptikti metastazes limfmazgiuose. Tokiu būdu būtų galima pašalinti tik metastazių infiltruotus limfmazgius, išvengiant viso limfmazgių komplekso šalinimo [8].

Esant mažesnei nei 3,0 mm naviko invazijai į gimdos kaklelio stromą (IA1 stadija) dėl gydymo taktikos sprendžiama individualiai, atsižvelgiant į kiekvienos pacientės amžių, norą išsaugoti vaisingumą ir naviko infiltraciją į limfagysles bei kraujagysles. Jei nėra naviko plitimo į limfagysles ir kraujagysles ir nerandama naviko pjūvio kraštuose, vaisingo amžiaus pacientėms galima atlikti gimdos kaklelio konizaciją [9]. Būtinas gautos medžiagos morfologinis ištyrimas. Pjūvio kraštuose aptikus navikinių ląstelių, rekomenduojama kartoti konizaciją, siekiant radikaliai pašalinti naviką ir tiksliau nustatyti naviko invaziją į gimdos kaklelio stromą [9–11].

IA2 gimdos kaklelio vėžio stadijai gydyti rekomenduojama B tipo radikali histerektomija su dubens limfonodektomija. Mažos rizikos atvejais galima atlikti trachelektomiją arba paprastą histerektomiją su  dubens limfonodektomija arba be jos [10].

Jaunoms, vaisingo amžiaus pacientėms, nustačius IA1 stadiją ir limfovaskulinio tarpo įtraukimą ar IA2 stadiją ir siekiant išsaugoti vaisingumą, siūloma atlikti gimdą tausojančią operaciją – trachelektomiją. Laparoskopinės, laparotominės arba vaginalinės operacijos metu pašalinamas tik gimdos kaklelis, išsaugant gimdos kūną.

Prieš pasirenkant naviko, kurio invazija į stromą yra ne didesnė nei 5 mm (IB1 stadija), gydymo taktiką, reikia įvertinti prognostinius faktorius ir nustatyti naviko rizikos grupę. Jeigu didžiausias naviko skersmuo < 2,0 cm, gimdos kaklelio stroma infiltruota < 1,0 cm ir radiologiniuose tyrimuose nėra stebima įtartinų limfmazgių, navikas priklauso žemos rizikos klasei. Šalinant tokius navikus, rekomenduojama atlikti radikalią histerektomiją su dubens limfonodektomija [11]. Preparate radus naviko ląstelių infiltraciją pjūvio kraštuose ar netoli jų, infiltraciją į parametrus ar metastazes limfmazgiuose, navikas priklauso aukštai rizikos grupei, po operacijos reikėtų taikyti suderintą chemospindulinį gydymą [10, 11].

Kai naviko skersmuo yra didesnis nei 2,0 cm, siūloma atlikti radikalią histerektomiją atviru būdu. Jei naviko skersmuo mažesnis nei 2,0 cm, įvertinus ligos rizikos faktorius ir aptarus visas galimas ligos išeitis su paciente, siūloma taikyti minimaliai invazyvios chirurgijos metodus [12].

Kartais ankstyvųjų gimdos kaklelio stadijų navikams yra taikoma ir adjuvantinė radioterapija, atsižvelgus į naviko recidyvavimo riziką. Sprendimas dėl gydymo taktikos yra priimamas naudojant Sedlio kriterijus: jei didžiausias naviko skersmuo yra didesnis nei 4,0 cm, invazija į stromą didesnė nei 1/3 arba yra stebimas limfovaskulinio tarpo įtraukimas. Jeigu naviko charakteristiką atitinka bent 2 iš išvardytų kriterijų, po operacijos gali būti papildomai taikoma radioterapija [11].

1Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Akušerijos ir ginekologijos klinika, M. K. Čiurlionio g. 21, LT-03101 Vilnius, Lietuva

2Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Akušerijos ir ginekologijos centras, Santariškių g. 2, Vilnius, Lietuva

Tęsinys leidinije "Ginekologijos aktualijos" 2019m Nr.1

Rašyti komentarą

Captcha