Galūnių arterijų aterosklerozė: kaip ją pažinti ir gydyti?

Periferinių arterijų okliuzinė liga (PAOL) – tai galūnių lėtinė okliuzinė liga, kurią sukelia ate­rosklerozė. PAOL pažeidžia 12 proc. bendrosios populiacijos ir apie 20 proc. vyresnių nei 70 metų žmonių. Pacientų, sergančių PAOL, pasireiškian­čia kritine galūnės išemija (ramybės skausmai, gangreniniai audinių pokyčiai ir opos), gyveni­mo prognozė yra bloga, ypač jei kartu yra šir­dies ir galvos kraujagyslių patologija. Nustatyta, kad per 10 metų miršta 95 proc. pacientų, gydytų dėl kojų gangrenos, ir 80 proc., kurie gydėsi dėl nuolatinio skausmo. Rizikos veiksniai, skatinan­tys aterosklerozės progresavimą ir komplikaci­jas, yra rūkymas, arterinė hipertenzija, antsvoris, dislipidemija, cukrinis diabetas, padidėjęs homo­cisteinio kiekis, fizinė nejudra, genetinė predis­pozicija. Kelių rizikos veiksnių, ypač rūkymo ir cukrinio diabeto sąveika, kritinės galūnės išemi­jos išsivystymą ligoniams, sergantiems PAOL, padidina iki 8 kartų. Aterosklerozė yra sistemi­nis procesas, todėl dažnai vienu metu pažeidžia keletą kraujagyslių baseinų. 1 pav. parodytas iše­minės širdies ligos (IŠL), galvos smegenų krau­jotakos ligų ir PAOL pasiskirstymas. 

 

 

Klasifikacija

Lėtinė galūnių išemija Lietuvoje vertinama pa­gal R. Fontaine klasifikaciją, išskiriant tokias sta­dijas, kurios lemia gydymo taktikos pasirinkimą: 

I. Besimptomė liga. 
II. Protarpinio šlubavimo (klaudikacijos) stadija:
IIa – beskausmis atstumas >200 m.
IIb – beskausmis atstumas
IIIa – kulkšnies sistolinis spaudimas >50 mm Hg.
IIIb – kulkšnies sistolinis spaudimas
IVa – nekrozė apima tik vieną pirštą.
IVb – nekrozė apima kelis pirštus arba visą pėdą.

Kritinė galūnių išemija atitinka R. Fontaine IIIb, IVa ir IVb stadijas.

 

Klinikiniai simptomai ir požymiai

Pagrindinis simptomas, protarpinis šluba­vimas (claudicatio intermittens), – tai galūnės skausmas, diskomfortas ar silpnumas, atsiran­dantis dirbant raumenims ir praeinantis pailsėjus. Būdinga tai, kad nuėjus tam tikrą atstumą, paci­entui reikia sustoti dėl kojos raumenų skausmo, todėl apribojama kasdienė veikla. Dažniausiai skauda blauzdas (blauzdų šlubavimas). Rečiau pasitaiko šlaunų skausmas, dar rečiau – sėdme­nų, gali būti ir pėdų šlubavimas. Blauzdų šluba­vimas būdingas klubo, šlaunų ir blauzdų arteri­jų užakimams, o sėdmenų ir šlaunų rodo aortos ar klubo arterijų užakimus.

Esant kritinei galūnių išemijai (Fontaine IIIb, IV stadijos), ima kamuoti nuolatinis skausmas  ramybėje, dažniausiai naktį ar / ir dieną. Pakėlus koją, labiausiai skauda pėdos pirštus ar išopėji­mus. Nuleidus kojas, skausmas sumažėja, nes nu­leistos galūnės veninė kraujotaka lėtesnė, audiniai spėja įsisavinti daugiau deguonies. Tačiau dėl to­kios galūnės padėties vystosi galūnės edema, kuri dar labiau didina išemiją ir skausmą. Taip pat gali varginti pirštų ir pėdų parestezijos, kojų šalimas.

 

Objektyvieji požymiai ir tyrimai

Arterijos pulsacijos išnykimas yra vienas svarbiausių PAOL simptomų. Arterijų apčiuopa atliekama čiuopiant simetriškai vienodose vieto­se abiejose kojose.

Ligoniams, sergantiems PAOL, dažnai būna trofikos sutrikimų: galūnės oda atrofiška, pleiska­nota, mažėja blauzdos apimtis, atsiranda trofinių opų. Ligos pradžioje oda būna blyški, o ligai pro­gresuojant, ji tampa melsva. Trečioje PAOL stadi­joje oda dažnai būna raudona ar raudonai melsva.

Sergant PAOL, blauzdos ir pėdos temperatūra būna mažesnė, palyginti su simetriška puse. Vys­tantis gangrenai, kurią lygi uždegimas, odos tem­peratūra bus didesnė. Ketvirtoje išemijos stadijo­je gangrena gali apimti vieną ar kelis pirštus, pė­dos dalį ar visą pėdą.

Galūnės kraujotakos sumažėjimo laipsnį rodo kulkšnies ir žasto indeksas (KŽI). Tyrimas atlie­kamas ultragarsiniu kraujotakos tyrimo aparatu (dopleriu) rankose ir kojose, uždėjus kraujospū­džio veržiamąjį raištį kojos čiurnos srityje ir ant rankų, ties žastu (2 pav.).

Tai pagrindinis neinvazinis, paprastas ir pigus tyrimo metodas, taikomas tiek kojų kraujotakos būklei nustatyti per pirminę apžiūrą, tiek ir rezul­tatams įvertinti po arterijų operacijų. KŽI apskai­čiuojamas sistolinį kraujospūdį čiurnos srityje pa­dalijus iš sistolinio kraujospūdžio žasto srityje.

KŽI įvertinimas:

1,0–1,29 – norma;
0,91–0,99 – ribinis (įtariama liga);
0,41–0,90 – lengva ir vidutinio laipsnio PAOL;
0,0–0,40 – sunki PAOL.

Siekiant detaliai ištirti pacientus, atliekama skaitmeninė subtrakcinė angiografija, magnetinio rezonanso angiografija ar spiralinė kompiuterinė tomografinė angiografija. 

 

 

Konservatyvaus gydymo principai

Pradedant gydyti, būtina šalinti rizikos veiksnius: nerūkyti, koreguoti cukrinį diabe­tą,

hiperlipidemiją ir hipertenziją. PAOL gy­dymas rekomenduojamas atsižvelgiant R. Fon­taine stadijas:

I stadija (besimptomė liga):

• šalinti rizikos veiksnius;

• aspirinas po 75–100 mg 1 k./d.

IIa–IIb stadijos (protarpinio šlubavimo stadija):

• šalinti rizikos veiksnius;

• ėjimo terapija (mažiausiai 3 k./sav. po 20–60 min. iki 2 k./d. pakankamai greitai eiti tol, kol atsi­randa skausmas galūnėje);

• aspirinas po 75–100 mg 1 k./d. ar klopidogre­lis po 75 mg 1 k./d.;

• cilostazolas po 100 mg 2 k./d.;

• esant neefektyviam gydymui (gydymo kursas 3 mėnesiai) arba jei paciento netenkina pasiektas rezultatas, reikalinga kraujagyslių chirurgo konsultacija.

III–IV stadijos (kritinė išemija – nuolatinis skausmas, gangrena, išopėjimai):

• šalinti rizikos veiksnius;

• šioje stadijoje konservatyvus gydymas nee­fektyvus, todėl būtina kraujagyslių chirurgo konsultacija. Ligoninėje pacientas detaliai ištiriamas ir jam skiriamas intervencinis gy­dymas. Jei neįmanomas kraujotakos atkūrimas intervenciniu būdu, gali būti paskirti intraveni­niai prostaglandinai, sprendžiamas klausimas dėl galūnės amputacijos.

Po rekonstrukcinės operacijos:

• šalinti rizikos veiksnius;

• aspirinas po 75–100 mg 1 k./d. ar klopidogre­lis po 75 mg 1 k./d. (galimi kitokie antikoa­guliantų deriniai, kuriuos nurodo kraujagyslių chirurgas);

• jei išlikęs protarpinis šlubumas, skiriama ėji­mo terapija ir cilostazolas po 100 mg 2 k./d.

 

Cilostazolas

Kaip matyti iš anksčiau pateiktų gydymo re­komendacijų, cilostazolas užima svarbią vietą gy­dant protarpinį šlubumą. Lietuvoje ilgai neregis­truotas vaistinis preparatas cilostazolas, jau įre­gistruotas Dilsatan® pavadinimu ir yra prieinamas mūsų pacientams.

Cilostazolas yra fosfodiesterazės III inhibito­rius, kuris, slopindamas ciklinio adenozino mono­fosfato (cAMP) degradaciją, padidina cAMP kie­kį įvairiuose audiniuose, įskaitant trombocitus ir kraujagyslių lygiųjų raumenų ląsteles. Todėl pa­sireiškia antitrombotinis ir kraujagysles plečian­tis poveikis, sumažėja plazmos trigliceridų ir pa­didėja plazmos DTL koncentracija.

Remiantis 2012 metų CHEST (angl. American College of Chest Physicians) (2) rekomendacijo­mis, esant protarpiniam šlubumui, kurio nesuma­žina ėjimo terapija (konkrečiai skirtas vaikščioji­mas), rekomenduojamas gydymas dezagregantais ir cilostazolu po 100 mg 2 k./d. Be to, skirti pen­toksifiliną, kuris Lietuvoje ilgokai vartotas pro­tarpiniam šlubumui gydyti, heparinus ar prosta­glandinus nerekomenduojama.

Cilostazolo efektyvus gydomasis poveikis įrodytas 2 dvigubai akluose, atsitiktinės im­ties, kontroliuojamuose klinikiniuose tyrimuo­se. Juose tirtas pacientų, sergančių galūnių ar­terijų ateroskleroze su protarpiniu šlubumu, gy­dymas cilostazolu po 100 mg 2 k./d. D.L. Daw­sono studijoje tirti 698 pacientai, suskirstyti į 3 grupes: 227 pacientai vartojo cilostazolo po 100 mg 2 k./d., 232 – pentoksifilino po 400 mg 3 k./d., 239 – placebo (3). Tirtas klaudikacijos (maksimalus nueitas) atstumas po 4, 8, 12, 16, 20 ir 24 savaičių. Po 24 savaičių klaudikacijos atstumas cilostazolo grupėje vidutiniškai pail­gėjo 107 m (54 proc. nuo tyrimo pradžios), tai buvo reikšmingas skirtumas, palyginti su pen­toksifilino (prailgėjimas 64 m, P<0,001) ar pla­cebo grupėmis (prailgėjimas 65 m, P<0,001).

Reikšmingas skirtumas išryškėjo jau po 4 sa­vaičių gydymo. Pentoksifilino ir placebo po­veikis nesiskyrė.

Kitoje studijoje tirti 238 pacientai, suskirs­tyti į 2 grupes: 119 tiriamųjų vartojo cilosta­zolo po 100 mg 2 k./d., 120 – placebo (4). Tir­tas klaudikacijos atstumas po 8, 12 ir 16 savai­čių. Po 16 savaičių klaudikacijos atstumas ci­lostazolo grupėje vidutiniškai prailgėjo 96,4 m (29 proc. nuo tyrimo pradžios), tai buvo reikš­mingas skirtumas, palyginti su placebo (pra­ilgėjimas 31,4 m, P<0,001) grupe. Įdomu tai, kad po 16 savaičių KŽI pakilo nuo 0,64±0,02 iki 0,70±0,02 cilostazolo ir nuo 0,68±0,02 iki 0,69±0,02 placebo grupėje (P=0,0125). Skiriant gydymą cilostazolu, reikšmingai pagerėjo paci­entų gyvenimo kokybė (pagal SF-36, WIQ ver­tinimo skales).

 

Apibendrinimas

Cilostazolas (Dilsatan®) skirtas pailginti mak­simalų ir be skausmo nueitą atstumą pacientams, sergantiems protarpiniu šlubumu, kuriems ramy­bėje skausmas nepasireiškia ir nėra periferinių audinių nekrozės požymių (periferinių arterijų li­gos pagal Fontaine II stadiją). Vaistas vartojamas antraeiliam gydymui pacientams, kuriems gyve­nimo būdo koregavimas (įskaitant rūkymo meti­mą ir ėjimo terapiją) ir kitos paskirtos interven­cijos pakankamai nepagerino jų protarpinio šlu­bumo simptomų.

Svarbu atminti, kad cilostazolas kontraindi­kuotinas pacientams, sergantiems sunkiu inks­tų, kepenų funkcijos ir staziniu širdies nepakan­kamumu ar nestabiliąja krūtinės angina. Vaisto negalima skirti su 2 arba daugiau papildomomis trombocitų agregaciją ar kraujo krešėjimą slopi­nančiomis medžiagomis (daugiau informacijos preparato charakteristikų santraukoje).

Rekomenduojama cilostazolo (Dilsatan®) dozė yra 100 mg 2 k./p. Vaistą patariama išgerti likus 30 min. iki valgio, ryte arba vakare. Po 3 gydy­mo mėnesių pacientą reikėtų pakartotinai ištirti ir įvertinti gydymo efektyvumą.

 

Dr. Donatas Inčiūra

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinika