Erškėtuogių miltelių preparatų veiksmingumas kelio osteoartritu sergantiems pacientams

Įvadas

Osteoartritas (OA) – dažna sąnarių liga, išsi­vystanti bet kuriame sinovinį dangalą turinčia­me sąnaryje, dažniau pasitaikanti plaštakų, kelių, klubų ir stuburo sąnariuose (1). Sergančiuosius kelių sąnarių OA dažniausiai vargina skausmas, todėl, norint išsaugoti funkcinį aktyvumą, svar­biausia jį sumažinti (2). OA simptomams mažin­ti taikomos įvairios priemonės, pavyzdžiui, me­dikamentinis ir chirurginis gydymas, keičiama gyvensena (2–5). Dažnai OA simptomams mal­šinti taikomi ir maisto papildai ar alternatyvio­sios terapijos priemonės – nereceptiniai prepara­tai miltelių, tablečių ar kitais pavidalais, nesieti­ni su maisto produktais (6), kurių vartojimas turi būti paremtas įrodymais (7).

Šių metų gruodžio mėnesio pradžioje Kaune vykusioje konferencijoje Judėk sveikai viešėjęs profesorius Robinas Christensenas iš Kopenhagos universitetinės ligoninės Parkerio instituto Reu­matologijos skyriaus pristatė pranešimą apie ne­steroidinių vaistų nuo uždegimo, į sąnarį injekuo­jamų preparatų, maisto papildų naudą kelio sąna­rio skausmui malšinti, tarp jų ir apie erškėtuogių miltelių preparatų naudojimą.

Vienas daug žadančių OA simptomams ma­žinti naudojamų preparatų – laukinių erškė­trožių (Rosa canina) erškėtuogių milteliai (8). Erškėtuogės dažniausiai naudojamos infekcijų ir uždegiminių ligų atvejais (9), o, atsitiktinės imties tyrimų duomenimis, erškėtuogių milte­liai (vaisių ir sėklų) gali palengvinti OA sukeltą skausmą (8). Remiantis in vitro tyrimais, R. ca­nina milteliai, slopindami periferinio kraujo neutrofilų ir monocitų chemotaksį sveikiems as­menims, pasižymi antiuždegiminiu veikimu. Be to, nustatyta, kad OA sergantiems pacientams, vartojantiems erškėtuogių miltelius, sumažėja C reaktyviojo baltymo koncentracija (10, 11) ir skausmas (12).

Anksčiau atliktoje metaanalizėje įrodytas kli­niškai reikšmingas skausmą mažinantis R. cani­na miltelių poveikis (8). Į ją įtraukti tyrimai su milteliais, pagamintais iš R. canina vaisių ir jų sėklų, o nustatyta veiksminga dozė – 6 kapsulės per dieną. Tiek daug kapsulių – iššūkis pacien­tams, susijęs su preparato vartojimo režimo lai­kymusi (13). Veikimo stiprumui padidinti viena priemonių – koncentruoti veikliąsias medžiagas. In vitro tiriant antiuždegiminį miltelių, kurių su­dėtyje yra sėklų veikliųjų medžiagų, ir milte­lių, kuriuose jų nėra, paaiškėjo, kad pastarųjų veiksmingumas didesnis, todėl drąsiai galima teigti, kad veikliųjų medžiagų erškėtrožių vai­siuose (minkštime arba luobelėje) yra daugiau nei sėklose (14).

Šiame straipsnyje pateikiami REPORT tyri­mo, kuriame palygintas erškėtuogių miltelių su sėklomis ir kitų 2 preparatų be sėklų veiksmin­gumas OA sergantiems pacientams, duomenys.

Erškėtuogių miltelių preparatai

Erškėtuogės renkamos jau subrendusios. Naujųjų erškėtuogių preparatų sudėtyje nėra sėklų, šviežios erškėtuogių luobelės sudžiovi­namos ir sutrinamos iki smulkių miltelių. Tuo tarpu senųjų erškėtuogių preparatų sudėtyje yra sėklų, juos gaminant surinktos erškėtuogės su­šaldomos, prieš džiovinant atšildomos ir sumala­mos iki smulkių miltelių, kurie kapsulių ar mil­telių pavidalu pateikiami kaip maisto papildas. Sėklos, kurių pagrindinis komponentas yra alie­jus su daug polinesočiųjų riebalų rūgščių, sudaro 40–60 proc. sausų erškėtuogių svorio (17, 18).

Iš naujojo preparato pašalinus sėklas, sukon­centruojamos tik antiuždegiminėmis savybėmis pasižyminčios medžiagos, esančios erškėtuo­gių luobelėse: flavonoidai, karotenai, triterpeno rūgštys ir galaktolipidai. Preparatas standarti­zuojamas papildant vitamino C iki 80 mg reko­meduojamos maistinės dienos vertės.

Tyrimo modelis

Tyrimas vykdytas 12 savaičių Danijos Fre­deriksbergo ligoninės Reumatologijos skyriuje. Šiame atsitiktinės imties tyrime tirtas 3 skirtin­gų erškėtuogių preparatų poveikis OA sergan­tiems pacientams (30). Tyrime dalyvavo vyresni nei 40 metų pacientai, sergantys kliniškai patvir­tintu (diagnozuotu pagal Amerikos reumatologų draugijos kriterijus) (15) OA ir turintys jo radio­loginių požymių (16) bei kelių sąnarių skausmą įvertinę ne mažiau kaip 40 mm (iš 100 mm) pagal Vaizdinio atitikmens skalę (VAS). Tyrime neda­lyvavo pacientai, sergantys morbidiniu nutukimu (KMI >40 kg/m2), gretutiniu kitos kilmės artritu, jau vartojantys erškėtuogių preparatų, nekalban­tys laisvai danų kalba ir turintys protinių sutriki­mų, galinčių paveikti gydymosi režimą.

Pacientai 12 savaičių gydyti 3 skirtingais erš­kėtuogių miltelių preparatais, kurių kapsulės at­rodė identiškai:

● pirmoji (A grupė) vartojo originalius erš­kėtuogių miltelius po 6 kapsules per dieną (4 500 mg erškėtuogių miltelių su sėklomis ir 80 mg vitamino C per parą);

● antra (B grupė) vartojo labiau koncentruotus erškėtuogių miltelius po 6 kapsules per dieną (4 500 mg erškėtuogių miltelių be sėklų ir 80 mg vitamino C per parą);

● trečia (C grupė) grupė vartojo labiau koncen­truotus erškėtuogių miltelius po 3 kapsules per dieną (2 250 mg erškėtuogių miltelių be sėklų ir 80 mg vitamino C per parą).

Pirminės svarbos tikslu tyrime laikytas skausmo sumažėjimas einant lygiu paviršiu­mi, vertinant balų pokytį, palyginti su pradi­niu (jis buvo įvertintas Likerto skale nuo 0 iki 4 balų), po 12 savaičių gydymo pagal KOOS skalės (angl. Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) skausmo einant lygiu pavir­šiumi poskalį (19, 20).

Antrinės svarbos tikslas – 5 kitų KOOS pos­kalių įverčiai (1 lentelė) (19, 20), bendras paci­ento ligos vertinimas pagal 100 mm VAS ir gyve­nimo kokybės vertinimas pagal SF-36 klausimy­ną (angl. Medical Outcomes Study 36-item Short- Form General Health Survey) (21, 22). Vertini­mą pagal KOOS skalę atlieka pats pacientas: jis vertina skausmą, simptomų buvimą, kasdienį ak­tyvumą, gebėjimą sportuoti ir išsaugoti funkcinį aktyvumą bei su kelio sąnario pažeidimu susiju­sią gyvenimo kokybę (19, 20, 23). Preparatų vartojimo režimo laikymasis įver­tintas suskaičiavus suvartotas erškėtuogių milte­lių kapsules.

Dar vienas šio tyrimo antrinės svarbos tiks­las – įvertinti gydymo veiksmingumą pagal OME­RACT-OARSI (angl. Outcome Measures in Rheu­matology – Osteoarthriris Research Society Inter­national) kriterijus (24). Šie kriterijai apibrėžia didelį pagerėjimą, kai skausmas sumažėja arba funkcija pagerėja ≥50 proc., o absoliutus pokytis sudaro ≥20 proc.; arba bent 2 iš 3 rodiklių page­rėja: skausmas sumažėja ≥20 proc. ar absoliutus pokytis ≥10 proc., funkcija pagerėja ≥20 proc. ar absoliutus pokytis ≥10 proc., ir paciento ben­dra būklė pagerėja ≥20 proc. ar absoliutus poky­tis ≥10 proc. (25). Atliekant tyrimą buvo registruojami nepagei­daujami reiškiniai (26, 27).

Rezultatai

Tyrime dalyvavo 150 pacientų (A grupėje – 49, B grupėje – 50, C grupėje – 51). Dauguma ti­riamųjų buvo moterys (73 proc.), amžiaus vidur­kis – 64,7 metų, o KMI – vidutiniškai 29,2 kg/m2. Reikšmingų skirtumų tarp grupių nebuvo. 12 sa­vaičių gydymą baigė atitinkamai 45, 47 ir 47 pacientai. Pagal gydymą nutraukusių pacien­tų skaičių reikšmingo skirtumo nenustatyta (p=0,93). Preparatų vartojimo režimo laikyma­sis, skaičiuojant suvartotas kapsules kiekvieno vizito kas 4 savaites metu, siekė 18–115 proc. (kai kurie pacientai išgerdavo daugiau table­čių, nei paskirta). Skirtumo tarp grupių, verti­nant preparatų vartojimo režimo laikymąsi, ne­užfiksuota, atitinkamai pagal grupes 99,6, 97,0 ir 98,8 proc. (p=0,13).

Gydymo metu per 12 savaičių skausmas, ei­nant lygiu paviršiumi, reikšmingai nesumažėjo (p=0,95), tačiau užfiksuota galima statistinė gydy­mo ir laiko sąveika (gydymas x laikas: p=0,075), todėl galima manyti, kad atsakas į gydymą skir­tingais erškėtuogių miltelių preparatais per laiką skiriasi (1 pav.). Gydymo metu skausmo, einant lygiu paviršiumi, skirtumas tarp B ir A grupės buvo –0,06 balo (95 proc. PI nuo –0,35 iki 0,22; p=0,66), o skirtumas tarp C ir A grupių –0,14 balo (95 proc. PI nuo –0,42 iki 0,15; p=0,34) (1 lentelė).

Vertinant skausmą pagal KOOS skalę, skirtumų tarp gru­pių nenustatyta: palyginti labiau koncentruotus erškėtuogių milte­lius (B grupė, 6 kapsulės per die­ną) su originaliais erškėtuogių milteliais (A grupė, 6 kapsulės per dieną), skirtumas buvo 4,06 balų (95 proc. PI nuo –1,40 iki 9,53; p=0,14); palyginti labiau koncentruotus erškėtuogių mil­telius (C grupė, 3 kapsulės per dieną) su originaliais erškėtuogių milteliais (A grupė, 6 kapsulės per dieną), skirtumas – 1,29 balų

(95 proc. PI nuo –4,16 iki 6,73; p=0,64). Apskritai visi erškėtuo­gių miltelių preparatai, vertinant antrinės svarbos tikslus, buvo vie­nodai veiksmingi (1 lentelė). Tie­sa, vartojant labiau koncentruotus erškėtuogių miltelius po 3 kapsu­les per dieną, OA simptomai, ver­tinant pagal KOOS simptomų pos­kalį, sumažėjo labiau, nei vartojant originalius erškėtuogių miltelius po 6 kapsules per dieną (1 lente­lė) (skirtumas 5,97 balų; 95 proc. PI 0,92–11,02, p=0,01990). Be to, vartojant labiau koncentruotus erškėtuogių miltelius po 6 kapsu­les per dieną labiau pagerėjo gy­venimo kokybė (psichinis kompo­nentas pagal SF-36 klausimyną), nei vartojant originalius miltelius (skirtumas 3,33 balų, 95 proc. PI 0,64–6,04, p=0,0164).

Apskritai visose tiriamųjų gru­pėse nepageidaujamų reiškinių dažnis buvo panašus. Kai kurie nepageidaujami reiškiniai dažniau užfiksuoti labiau koncentruotų erš­kėtuogių miltelių grupėse, nors statistiškai reikšmingo skirtumo lyginant grupes tarpusavyje nenu­statyta. Tuo remiantis, galima įtarti potencialiai skirtingą šių prepara­tų veikimą. Iš virškinimo sistemos nepageidaujamų reiškinių dažniau­siai pasitaikė pykinimas: 6 pacien­tams (12 proc.) originalių erškė­tuogių miltelių grupėje, 15 paci­entų (30 proc.) labiau koncentruo­tų erškėtuogių miltelių (6 kapsulių per dieną) grupėje ir 11 pacientų (22 proc.) labiau koncentruotų erš­kėtuogių miltelių (3 kapsulių per dieną) grupėje (p=0,098). Iš juda­mojo aparato nepageidaujamų reiš­kinių dažniausiai vargino sėdimo­jo nervo skausmas – kiek dažniau sustiprintų erškėtuogių miltelių (3 kapsulių per dieną) grupėje. Daž­nesnė dilgėlinio bėrimo tendencija (p=0,069) nustatyta labiau koncen­truotų erškėtuogių miltelių (6 kap­sulių per dieną) grupėje (2 lentelė).

Siekiant įvertinti, ar gydymo labiau koncen­truotais erškėtuogių milteliais (3 kapsulės per dieną) veiksmingumas kliniškai reikšmingai ski­riasi nuo gydymo originaliais erškėtuogių milte­liais (6 kapsulės per dieną), sukurta tam tikrais kriterijais paremta hipotezė (39–41). Tubach ir bendraautoriai yra paskelbę minimalaus kliniš­kai reikšmingo pagerėjimo (MCII) vertes 4 ge­nerinėms išeitims gydant 4 reumatines ligas (41). Šio tyrimo duomenų post hoc analize vertinta, kiek pacientų pasiekė absoliučią (15–100 vnt.) ir santykinę (20 proc.) MCII vertes.

Nustatyta, kad skausmas sumažėjo bent 15 KOOS skalės vienetų 31 proc. pacientų origina­lių erškėtuogių miltelių grupėje, 30 proc. – la­biau koncentruotų erškėtuogių miltelių (6 kap­sulių per dieną) grupėje ir 33 proc. – labiau kon­centruotų erškėtuogių miltelių (3 kapsulių per dieną) grupėje (p=0,93). Santykinė MCII vertė (turi būti bent 20 proc. pagerėjimas nuo pradinės) atitinkamai buvo 39 proc., 40 proc. ir 33 proc. (p=0,76). Post hoc analize nustatyta, kad abu preparatai vienodai veiksmingi.

Aptarimas

REPORT tyrimo rezultatai sutampa su ki­tais literatūros duomenimis, kad skirtingi erš­kėtuogių miltelių preparatai kelio sąnario OA sergantiems pacientams sumažina skausmą, at­sirandantį einant lygiu paviršiumi. Šiame tyri­me neužfiksuota statistiškai reikšmingų skirtu­mų tarp originalios sudėties ir labiau koncen­truotų preparatų, vertinant pirminės ir daugu­mą antrinės svarbos tikslų. Tiesa, labiau kon­centruotas erškėtuogių miltelių preparatas, var­tojamas po 3 kapsules per dieną, veiksmingiau nei originalios sudėties preparatas, vartojamas po 6 kapsules per dieną, sumažino kelių sąna­rių OA simptomus, vertinant pagal KOOS skalę.

REPORT tyrimo duomenys paremia nau­jųjų labiau koncentruotų erškėtuogių miltelių preparatų, gaminamų tik iš erškėtuogių luobe­lių, nenaudojant sėklų, vartojimą, kaip prana­šesnį būdą kelio sąnarių OA simptomams ma­žinti, palyginti su originaliais preparatais. Var­tojant naujuosius preparatus, kapsulių skaičius gali būti sumažinamas iki 3 per dieną. Analge­tinį naujųjų erškėtuogių miltelių poveikį užti­krina potencialiai aktyvios medžiagos: flavo­noidai, karotenai, triterpeno rūgštys, galakto­lipidai ir vitaminas C.

Neseniai Amerikos reumatologų draugija pa­skelbė OA medikamentinio ir nemedikamentinio gydymo gaires (42). Tradiciškai pradiniam kelių sąnarių OA gydymui rekomenduojami paraceta­molis, geriamieji ir vietinio poveikio nesteroi­diniai vaistai nuo uždegimo, tramadolis, intra­sąnarinės kortikosteroidų ar hialurono rūgšties injekcijos, duloksetinas ir kiti opoidiniai anal­getikai (42). Kita vertus, šių vaistų grupių var­tojimą dažnai riboja nepastovus veiksmingu­mas bei įvairūs nepageidaujami reiškiniai (2). Tuo tarpu maisto papildai, gaminami iš mais­to žaliavų, gali teikti papildomos naudos svei­katai ir nesukelti reikšmingų nepageidaujamų reiškinių. Pavyzdžiui, JAV net 90 proc. artri­tu sergančių pacientų vartoja alternatyviosios medicinos priemones (43). Laukinių erškėtro­žės (R. canina) vaisių (erškėtuogių) milteliai pasižymi pastoviu nestipriu ar vidutinio stipru­mo skausmą malšinančiu poveikiu sergant kelių sąnarių OA, o nepageidaujami reiškiniai pasi­reiškia panašiai dažnai, kaip vartojant placebo. Taigi šie preparatai yra saugūs vartoti (8). Vie­nintelis dažniau pasitaikęs ir su doze susijęs su­stiprintų erškėtuogių miltelių nepageidaujamas reiškinys – pykinimas.

REPORT nėra skirtingų preparatų pranašu­mą ar vienodumą nustatantis tyrimas, tai prepa­rato dozę nustatantis tyrimas. Vis dėlto, sutel­kus dėmesį į pacientų, vartojusių 3 kapsules per dieną, grupę, post hoc analize įrodyta, kad pre­paratas užtikrina minimalų kliniškai reikšmingą pagerėjimą (44).

Apibendrinimas

Naujieji labiau koncentruoti erškėtuogių mil­telių preparatai, gaminami iš luobelių, yra tokie pat veiksmingi kaip ir senieji (originalūs), ku­rių sudėtyje yra ir sėklų. Naujųjų labiau kon­centruotų erškėtuogių miltelių preparatų galima vartoti mažiau – po 3 kapsules per dieną. Kaip ir visi maisto papildai, erškėtuogių miltelių pre­paratai turėtų būti toliau tiriami III fazės klini­kiniuose tyrimuose.

 

Parengė gyd. Liucija Vaitkevičiūtė

Šaltinis: „Internistas“ Nr.10