Erektilinės disfunkcijos gydymo naujienos

Europos urologų asociacijos Baltijos kongrese, kaip ir visuose urologų forumuose, tradiciškai daug dėmesio buvo skirta seksualinei sveikatai ir jos sutrikimams, kurių pastebimai daugėja dėl įtempto gyvenimo būdo, psichologinės įtampos, sveikatai žalingų įpročių, nesveikos mitybos, piktnaudžiavimo alkoholiu ir vaistais, narkomanijos. Kai kurios seksualinės disfunkcijos, kaip antai erekcijos sutrikimai, glaudžiai susijusios su visuomenės, vyrų populiacijos senėjimu ir didėjančiu kraujagyslių ligų (aterosklerozės, hipertenzijos), pažeidžiančių erekcijos funkciją, paplitimu, taip pat didėjančiu įvairioms ligoms gydyti skirtų vaistų vartojimu.
Europos urologų asociacijos prezidento B. Djavan (Viena, Austrija) teigimu, Europoje seksualinių sutrikimų diagnostika ir gydymu tradiciškai užsiima urologai, nors kai kuriose šalyse gan populiari gydytojo seksologo specialybė, kai kur veikia specialūs vyrų sveikatos kabinetai, kuriuose dirba andrologai. Seksualinių sutrikimų struktūroje pastebimai dominuoja erekcijos disfunkcijos, joms skiriama daugiausia dėmesio, nes jos labiausiai „pastebimos“, kelia daug psichologinių problemų, trikdo santykius šeimoje, reikšmingai blogina vyro ir visos šeimos gyvenimo kokybę. Revoliucinis lūžis erekcijos sutrikimų gydymo istorijoje įvyko XX amžiaus pabaigoje, kai buvo užregistruotas pirmasis naujos vaistų klasės, fosfodiesterazės 5 (FDE-5) (angl. phosphodiesterase 5 (FDE-5)) inhibitorių, preparatas sildenafilis. FDE-5 inhibitoriai patofiziologiškai koreguoja erekcijos disfunkciją per NO mechanizmą – suaktyvina varpos kraujotaką ir akytkūnių prisipildymą kraujo. Per pastaruosius 10–15 metų erekcijos sutrikimų gydymo arsenalas praturtėjo naujais vaistais – FDE-5 inhibitoriais, kurie skiriasi poveikio greitumu, aktyvumu, trukme. Vis dėlto problemiškas išlieka FDE-5 inhibitorių saugumas, toleravimas, todėl pastaraisiais metais farmacijos ir klinikinėse laboratorijose buvo kryptingai dirbama šia linkme. Šių darbų išvada – naujasis FDE-5 inhibitorius avanafilas, pasižymintis greita veikimo pradžia ir palankiu saugumo ir toleravimo profiliu. Kongrese surengtame satelitiniame erekcijos sutrikimų diagnostikos ir gydymo simpoziume, be kitų naujovių, buvo pristatytas ir naujasis FDE-5 inhibitorius avanafilas (Spedra), šio vaisto klinikiniai tyrimai ir praktinio taikymo patirtis. Apie erekcijos disfunkciją, jos įtaką somatinei ir psichologinei sveikatai diagnostiką ir šiuolaikinį gydymą simpoziume pranešimus skaitė Lietuvos seksualinės medicinos draugijos prezidentas dr. R. Adomaitis, dr. K. Pomm (Talinas) ir dr. P. Vaganovs (Ryga). Satelitinį simpoziumą moderavo Europos urologų asociacijos prezidentas B. Djavan.

Avanafilas – naujas FDE-5 inhibitorius
Naujausi tyrimai rodo, kad erekcijos sutrikimų (ES) turi ne mažiau kaip 50 proc. vyresnių nei 40 metų vyrų. ES daro reikšmingą neigiamą įtaką vyro gyvenimo kokybei, savivertei, psichosocialinei būsenai, darbingumui, nepalankiai atsiliepia ir jo lytinei partnerei. ES patogenezė sudėtinga, susideda iš daugelio komponentų, joje dalyvauja centrinė ir periferinė nervų, endokrininė, širdies ir kraujagyslių sistemos. Bet kurios šių sistemų pažeidimas (dėl vartojamų vaistų, ligos ar kt.) gali sutrikdyti vyro gebėjimą pasiekti ar išlaikyti varpos erekciją, ejakuliuoti ir patirti orgazmą. Dažniausia ir svarbiausia ES priežastis yra kraujagyslių pažeidimai. Daugeliui vyrų, turinčių ES, nustatomi širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rizikos veiksniai bei įvairios gretutinės ligos: rūkymas, hipercholesterolemija,arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, išeminė širdies liga. Princeton III ekspertų sutarimas rekomenduoja vyrus, turinčius ES, tirti dėl ŠKL rizikos veiksnių, nes ES gali būti ankstyvas kraujagyslių aterosklerozės ir kraujagyslių pažeidimų požymis. ES patofiziologija susijusi ir su genetiniais veiksniais. Eksperimentiniais gyvūnų modelių tyrimais nustatyta, kad kai kurie specifiniai genai kritiniais momentais suaktyvėja ir pradeda skatinti tam tikrų baltymų, turinčių įtakos erekcijai, gamybą. Genetiniai žmonių ES tyrimai dar nėra atliekami, tačiau ateityje jie galbūt pasiūlys naujų efektyvių ES gydymo būdų ir priemonių. Dabar visiškas ES apibrėžiamas kaip totalus vyro negebėjimas pasiekti ir išlaikyti varpos erekciją lytinės stimuliacijos metu ir nakties erekcijos nebuvimas. Įvairių tyrimų duomenimis, visiškas ES pasitaiko 10 proc., o įvairaus sunkumo ES – 52 proc. vyrų. Apklausos rodo, kad 17 proc. vyrų turi lengvą ES, o 25 proc. – vidutinio sunkumo ES. Įvairaus sunkumo ES turi 18–30 mln. amerikiečių vyrų.

Erekcijos sutrikimo medikamentinio gydymo galimybės
Dabar pirmaeiliai vaistai ES gydyti yra fosfodiesterazės 5 (FDE-5) inhibitoriai. Pirmasis registruotas FDE-5 inhibitorius yra sildenafilis (užregistruotas 1998 m.), dabar naujausias – avanafilas. Europos vaistų agentūra avanafilą užregistravo 2013 m. birželio mėn. Avanafilas pasižymi greita veikimo pradžia, dideliu selektyvumu FDE-5 receptoriams, sąlygojančiu palankesnį saugumo profilį. Tyrimas, kuriame dalyvavo 360 vyrų, sergančių cukriniu diabetu ir ES, parodė, kad avanafilas pradeda veikti (sukelia erekciją) per 15 minučių ir jo veikimas trunka ne mažiau kaip 6 valandas po išgertos dozės [1]. Naujausiose Amerikos urologų asociacijos (AUA) gairėse nurodoma, kad FDE-5 inhibitoriai yra pasirinktiniai vaistai ES gydyti, išskyrus atvejus, kada šie
preparatai kontraindikuotini. Jei gydymas vienu FDE-5 inhibitoriumi nepakankamai veiksmingas, pacientui galima rekomenduoti kitą FDE-5 inhibitorių arba kartu su FDE-5 inhibitoriumi skirti prostaglandino E1 (alprostadilio) injekcijų į varpos akytkūnį arba į uretrą. Erekcijos sutrikimui gydyti vartojami ar neseniai pradėti vartoti ir kitų farmakologinių klasių vaistai: kraujagyslių endotelio augimo faktorius, adrenerginių receptorių antagonistai (fentolaminas, delekvaminas, vohimbinas), dopamino receptorių antagonistai (apomorfinas, bromokriptinas), serotonino receptorių agonistai (trazodonas), ksantino derivatai (pentoksifilinas), oksitocino receptorių stimuliatoriai (oksitocinas).

Avanafilas
Lietuvos seksualinės medicinos draugijos prezidento R. Adomaičio teigimu, avanafilas yra labai selektyvus FDE-5 inhibitorius, pasižymintis greita veikimo pradžia ir palankesniu saugumo profiliu. Esant lengvam arba vidutinio sunkumo inkstų nepakankamumui, avanafilo dozės koreguoti nereikia. Geriamas nepriklausomai nuo valgio. Avanafilas slopina cGMP degradaciją ir stiprina NO poveikį varpos akytkūnio lygiųjų raumenų atsipalaidavimui. FDE-5 inhibitoriai dažniausiai yra pakankamai gerai toleruojami, tačiau nemaža dalis pacientų vis dėlto nutraukia jų vartojimą.

Tai lemia daugelis veiksnių:
„.ar gydymas atitinka paciento lūkesčius, kad vaistas veiks greitai ir pakankamai efektyviai;
„.ES sunkumas ir taikomo gydymo veiksmingumas;
„.saugumas, toleravimas;
„.skirto gydymo režimo laikymasis.

Pasak R. Adomaičio, kuo FDE-5 inhibitorius selektyvesnis FDE-5 receptoriams, tuo mažiau sukelia nepageidaujamų reakcijų. FDE receptorių randama įvairiuose organuose ir audiniuose: FDE-1 – širdyje, smegenyse, kraujagyslių lygiuosiuose raumenyse, FDE- 6 – akies tinklainėje, FDE-11 – skeleto raumenyse, prostatoje, kepenyse, inkstuose, hipofizėje, sėklidėse. Avanafilas išsiskiria didžiausiu selektyvumu FDE-5 receptoriams. Kraujagyslių FDE-1 receptorius avanafilas blokuoja 10 kartų selektyviau nei tadalafilis ar vardenafilis ir net 30 kartų selektyviau nei sildenafilis. FDE-6 receptorius akies tinklainėje 10 kartų selektyviau nei vardenafilis, o skeleto raumenų FDE-11 receptorius –
4–5 kartus selektyviau nei vardenafilis ar sildenafilis [2].

Saugumas
Mulhall ir bendr. duomenimis (2013), sunkią lydinčią patologiją turintiems asmenims (po radikalios prostatektomijos) avanafilas buvo saugus ir gerai toleruojamas [3]. Dr. Peteris Vaganovs simpoziumo pranešime nurodė, jog nė vienam avanafilo vartojusiam pacientui neužregistruota priapizmo ar didžiųjų ŠKL komplikacijų, sinkopių pasitaikė < 2 proc. pacientų. Tokių nepageidaujamų poveikių, kaip antai galvos skausmo, karščio pylimo ar nazofaringito, dažniau registruota 200 mg avanafilo vartojusiems pacientams lyginant su vartojusiais 100 mg asmenimis. Netgi vartojant avanafilo dukart per parą nenustatyta preparato kaupimosi plazmoje ar perdozavimo reiškinių [4]. Kaip teigė P. Vaganovs, asmenims, turintiems lengvą ar vidutinio sunkumo inkstų ar kepenų nepakankamumą, avanafilo dozės mažinti nereikia, nes šio vaisto metabolizmas ir farmakokinetika nuo šių organų funkcijos mažai tepriklauso [5]. Maistas neturi pastebimos įtakos avanafilo farmakokinetikai, todėl šio vaisto galima gerti nepriklausomai nuo valgymo, t. y. nereikia derinti su valgymo režimu ar maisto produktais. Vis dėlto, vartojant valgio metu, vaisto poveikis gali pasireikšti vėliau, nei pavartojus nevalgius.

„Prie reikalo“ – pačiu laiku
Pasak R. Adomaičio, seksualinio aktyvumo ciklas susideda iš keleto etapų:
„.kontakto su partnere užmezgimas (apie 15 min.);
„.pasirengimas (apie 30 min.);
„.lytinė stimuliacija (apie 15 min.);
„.lytinis aktas (praėjus vidutiniškai 1 val. nuo kontakto; trukmė įvairi).
Varpos sukietėjimo (erekcijos) poreikis atsiranda jau parengiamuoju, ypač lytinės stimuliacijos periodu, t. y. praėjus 30–45 min. nuo kontakto pradžios. Avanafilas pradeda veikti jau po 15 minučių, todėl šio vaisto poveikis užtikrina erekcijos poreikius partnerių intymaus bendravimo metu. Avanafilas turi savitą galeninę ir molekulinę struktūrą, kuri užtikrina greitą veikliosios medžiagos absorbciją ir didelį selektyvumą FDE-5 receptoriams [6]. Klinikinis tyrimas REVIVE/TA-301 parodė, kad visų dozuočių avanafilas (50, 100 ir 200 mg) užtikrina 60–83 proc. sėkmingų seksualinių mėginimų dažnumą per 15 min.–> 6 val. po išgertos dozės, o 100–200 mg avanafilo dozės reikšmingai efektyvesnės nei 50 mg. Šio tyrimo duomenimis, bet kokios avanafilo dozės buvo ženkliai veiksmingesnės nei placebas. Visų trijų dozuočių (50 mg, 100 mg ir 200 mg) avanafilas reikšmingai pagerina erekcijos funkciją bendrosios populiacijos vyrams, nesergantiems cukriniu diabetu [7]. Avanafilas efektyviai pagerino erekciją net ir cukriniu diabetu sergantiems asmenims. REVIVE Diabetes/TA-302 tyrimo duomenimis, 100–200 mg avanafilo dozės užtikrino 40–70 proc. sėkmingų seksualinių mėginimų dažnumą per 15 min.–> 6 val. po išgertos dozės [1]. Pacientams po radikalios abipusės nervus išsaugančios prostatektomijos per 15 min. nuo išgertos dozės avanafilas užtikrino sėkmingą lytinį aktą 36,4 proc. atvejų, o placebas – 4,5 proc. atvejų [3].

Išvados
„.FDE-5 inhibitorių saugumas tiesiogiai priklauso nuo FDE-5 fermento slopinimo (inhibicijos) selektyvumo.
„.Avanafilas reikšmingai pagerina erekcijos funkciją esant bet kokio sunkumo ES (lengvam, vidutinio sunkumo ar sunkiam), įskaitant pacientus, sergančius sunkiai gydoma erekcijos disfunkcija (sergančius cukriniu diabetu ar po nervus išsaugančios prostatektomijos).
„.Visos vaistų rinkoje esančios avanafilo dozės (50, 100 ar 200 mg) reikšmingai efektyvesnės už placebą.
„.Avanafilas pradeda veikti po 15 minučių ir veikia ne trumpiau kaip 6 val. po išgertos dozės.
„.Farmakokinetinės ir farmakodinaminės avanafilo savybės užtikrina retesnes nepageidaujamas reakcijas.
„.Sergant lengvu ar vidutinio sunkumo inkstų veiklos sutrikimu, avanafilo dozės koreguoti nereikia. Lengvų ar vidutinio sunkumo kepenų veiklos sutrikimų turinčių pacientų gydymą reikia pradėti nuo mažiausios veiksmingos dozės, o dozavimą koreguoti atsižvelgiant į tai, kaip pacientas toleruoja vaistą. Sergant sunkiu inkstų ar kepenų veiklos sutrikimu, avanafilo vartoti negalima.

Pagal 2014 05 23–25 d. Europos urologų asociacijos Baltijos šalių kongrese, Vilniuje, skaitytus pranešimus: Adomaitis R. What is new in Avanafil comparing to other PDE-5 inhibitors?; Pomm K. Efficacy of Avanafil; Vaganovs P. Is Avanafil offering a new safety profile?
Parengė gyd. J. Kastys
Straipsnis perspausdintas iš leidinio
„Lietuvos gydytojo žurnalas“
LT/Spe/2014/02