Epidemiologiniai kokliušo ypatumai 2000-2013 metais dešimtyje vidurio ir ryų Europos šalių
Kokliušas – labai užkrečiama ūminė kvėpavimo takų liga, pasižyminti spazminiais kosulio priepuoliais ir dažniausiai pasireiškianti tarp vaikų ir paauglių. Liga plinta lašeliniu būdu per orą, todėl užsikrečiama nuo kalbančių, kosinčių ar čiaudinčių asmenų, kurie į aplinką išskiria kokliušą sukeliančią bakteriją Bordetella pertussis. Sukėlėjas kolonizuoja viršutinių kvėpavimo takų gleivinę ir pradeda skirti toksinus, kurie pažeidžia gleivinę ir sukelia uždegimą. Nors mikroorganizmas ir nepatenka į kraujotaką, tačiau labai sutrikdo kvėpavimo takų veiklą [1].
Pastebėta, kad kūdikių skiepijimas nuo kokliušo išsivysčiusiose šalyse 1950–1960 metais sergamumą ir mirtingumą nuo šios ligos sumažino >90 proc. [2]. Pastaraisiais metais pranešimų apie nustatytus kokliušo atvejus skaičius palaipsniui didėja – tai tampa pasauline visuomenės sveikatos problema.
Kokliušo atgimimas pastebėtas nuo 1980 metų daugelyje Europos šalių, kuriose yra aukštas vakcinacijos lygis [3, 4]. Kokliušo dinamikos pokyčių priežastys nėra visiškai aiškios [5–7]. Manoma, kad šios ligos epidemijos ciklus gali lemti kokliušo perdavimas, paplitimas tarp paauglių ir suaugusiųjų, kurių įgytas imunitetas po vakcinacijos ar persirgtos ligos atitinkamai silpdavo po 4–20 metų ir 4–12 metų [8]. Didesnį kokliušo atvejų skaičių tarp paauglių ir suaugusiųjų galėjo lemti pradėti naudoti jautresni kokliušo nustatymo metodai ir didesnis žiniasklaidos informuotumas [4–7, 9]. Yra keliama ir kitų hipotezių dėl kokliušo atvejų padaugėjimo: galimi antigeno nukrypimai nuo vakcinos padermės; vakcinos sudėties pokyčiai ar kita skiepijimo schema; populiacijos imuniteto pokyčiai dėl jo silpimo ir / ar natūralaus jo lygio didinimo, kt. [4, 10, 11].
Siekiant išsiaiškinti panašumus ir skirtumus tarp šalių, kokliušo paplitimo priežastis, 2000–2013 metais atliktas kokliušo epidemiologinis tyrimas 10-yje Vidurio ir Rytų Europos šalių [23]. Duomenys tyrimui buvo atrinkti iš atitinkamų valstybės institucijų ir nacionalinių priežiūros ir stebėsenos sistemų.
Paaiškėjo, kad kasmetis sergamumas kokliušu ir jo tendencijos šalyse buvo skirtingos. Sergamumas kokliušu svyravo nuo 0,01 iki 96 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Vertinant sergamumą šalyse, didžiausias iš visų bendras sergamumas kokliušu fiksuotas Estijoje, o mažiausias – Vengrijoje ir Serbijoje. Taip pat nustatyta, kad didžiausias kūdikių iki 1 metų sergamumas buvo Bulgarijoje, Vengrijoje, Latvijoje, Rumunijoje ir Serbijoje, tačiau kitose šalyse ši našta buvo perkelta į vyresnių vaikų kategoriją. Statistiškai sergamumą pagal amžiaus grupes reikėtų vertinti atsargiai, nes suaugusiųjų sergamumo priežiūra ir stebėsena galėjo būti netinkama ir neatspindėti realybės. Be to, dažnai kokliušas yra asimptominis, todėl tikėtina, kad sergamumas kokliušu yra kur kas didesnis [12].
Apžvelgiant sergamumą kiekvienoje šalyje atskirai, matyti, kad Bulgarijoje sergamumas kokliušu kasmet svyravo nuo 0,5 iki 4,4 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Pastebėta, kad sergamumas šia liga visoje populiacijoje ėmė akivaizdžiai mažėti, nuo 2008 metų pradėjus ikimokyklinio amžiaus vaikų revakcinaciją neląsteline kokliušo vakcina (NKV) ir nuo 2010 metų, kai vykdant 1–3 metų vaikų revakcinaciją, buvo pereita nuo ląstelinės kokliušo vakcinos (LKV) prie NKV. Taip pat su kokliušo sergamumo mažėjimu siejami pradėti taikyti įvairūs inovatyvūs serologiniai ir imunologiniai tyrimo metodai (pvz., PGR, ELISA, pan.), leidę identifikuoti kokliušą ir atskirti jį nuo kitų ligų.
Čekijos Respublikoje sergamumas kokliušu svyravo nuo 1,2 iki 11,7 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Taigi sergamumas tiriamuoju laikotarpiu tendencingai augo. Nuo 2007 metų pastebimas staigus sergamumo padidėjimo šuolis, kurį lėmė pirminė vakcinacija NKV, dozės padidinimas antraisiais gyvenimo metais ir 1–3 metų vaikų revakcinacija. Tačiau 2009–2011 metais stebimas šios ligos sumažėjimas, kai 10–11 metų paaugliai buvo revakcinuojami NKV. Nepaisant nuo 2010 metų taikomų serologinių ar imunologinių tyrimo metodų kokliušo diagnostikai, sergamumas vėl padidėjo. Didžiausias sergamumas stebėtas 10–19 metų grupėje.
Estijoje kasmetis sergamumas svyravo nuo 4,1 iki 96,9 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Statistika rodo, kad sergamumas šia liga pradėjo didėti jau nuo 2005 metų iki 2010 metų, nepaisant to, kad nuo 2008-ųjų buvo pereita prie vakcinacijos NKV, pradėti skiepyti ikimokyklinio amžiaus vaikai ir pradėta vykdyti paauglių revakcinacija. Per didžiąją dalį tyrimo laikotarpio kokliušas buvo diagnozuojamas naudojant kokybinius serologinius tyrimus, o kiekybiniai ELISA testai pradėti taikyti tik 2010–2011 metais. Per visą 2000–2013 metų laikotarpį sergamumo kokliušu tendencijos buvo panašios visose amžiaus grupėse, išskyrus kūdikių sergamumą, kuris buvo žemiausias, palyginti su kitomis amžiaus grupėmis.
Vengrijoje sergamumas kokliušu svyravo nuo 0,01 iki 0,5 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Stebimas sergamumo mažėjimas nuo 2006 metų, kuriam įtakos turėjo pirminės vakcinacijos ir 1–3 metų vaikų revakcinacijos perėjimas nuo LKV prie NKV,taip pat pradėjimas skiepyti ikimokyklinio amžiaus vaikus ir 11-mečius paauglius. Be to, 2008 metais nuo pasyvių hemagliutinacijos testų pereita prie kiekybinių ELISA ir PGR diagnostinių metodų, kas taip pat galėjo lemti sergamumo kokliušu sumažėjimą. Svarbu paminėti, kad šioje šalyje didžiausias sergamumas buvo 1 metų vaikų grupėje.
Latvijoje sergamumas kokliušu per 2000–2011 metus sumažėjo maždaug 10 kartų iki jo padidėjimo 2012-aisiais. Per visą tiriamąjį laikotarpį kasmetis sergamumas šia liga svyravo nuo 0,4 iki 13 atvejų 100 tūkst. gyventojų. 2005 metais pirminei vakcinacijai buvo pradėta naudoti NKV ir padidintos jos dozės skiepijant 12–15 mėnesių vaikus, tačiau tai nebuvo pagrindinės sergamumo kokliušu sumažėjimo priežastys. Pradėjus 7 metų vaikų revakcinaciją 2010 metais, po 2 metų pastebėtas sergamumo padidėjimas. Viso tyrimo laikotarpiu didžiausias sergamumas fiksuotas tarp kūdikių
Lietuvoje sergamumo kokliušu statistika pagal amžiaus grupes nebuvo vedama, tačiau, remiantis pateiktais duomenimis, kasmetis bendras Lietuvos gyventojų sergamumas kokliušu svyravo nuo 0,01 iki 6,96 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Per 7 metus dar iki 2007-ųjų pirminės vakcinacijos NKV ir vakcinos dozės padidinimo vyresniems nei 18 mėnesių vaikams, o kartu papildomai įvedus ikimokyklinio (6–7 metų) amžiaus vaikų revakcinaciją, sergamumas kokliušu vidutiniškai svyravo nuo 0,01 iki 0,5 atvejo 100 tūkst. gyventojų. Didžiausias sergamumo lygis pasiektas 2009 metais. Tačiau nėra aišku, ar 2010 metais pradėti taikyti nauji kiekybiniai ELISA ir PGR tyrimo metodai kokliušo diagnostikai turėjo įtakos sergamumo šia liga pokyčiams.
Lenkijoje kasmetis sergamumas kokliušu svyravo nuo 3,3 iki 12,2 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Pastebėta, kad 2003 metais pradėta ikimokyklinio (6 metų) amžiaus vaikų revakcinacija neturėjo įtakos sergamumo rodiklių svyravimui. Lenkija, kaip ir Serbija, yra vienintelės iš tyrime dalyvavusių šalių, kurios pirminei vakcinacijai nenaudojo NKV ir nedidino jos dozių per visą 2000–2013 metų laikotarpį. Šioje šalyje kokliušo diagnostikai buvo naudojami serologiniai ir PGR tyrimai iki 2012-ųjų, tačiau ar tai turėjo įtakos sergamumo kitimui tiriamuoju laikotarpiu, nėra duomenų. Nustatyta, kad iki 2006 metų didžiausias sergamumas buvo kūdikių kategorijoje, o vėlesniu laikotarpiu – tarp 10–14 metų paauglių.
Rumunijoje stebima kiek kitokia padėtis, palyginti su kitomis šio tyrimo šalimis. Čia 2000–2008 metais, kai 2008-aisiais pirminei vakcinacijai pradėta naudoti NKV ir imta taikyti ikimokyklinio amžiaus vaikų revakcinacija, pradėtos didinti vakcinos dozės, sergamumas kokliušu mažėjo nuo 2,2 iki 0,22 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Nors 2008 metais buvo pradėti aukščiau minimi vakcinacijos veiksmai, tačiau sergamumas šia liga iki tiriamojo laikotarpio pabaigos padidėjo tik iki 0,5 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Tyrimui pateikti duomenys pagal amžiaus grupes nėra labai išsamūs, tačiau matyti, kad kūdikiai linkę dažniau sirgti kokliušu šioje šalyje nei kitose amžiaus grupėse.
Serbijoje kasmetis sergamumas kokliušu svyravo nuo 0,01 iki 0,7 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Tiriamuoju laikotarpiu Serbijoje (kaip ir Lenkijoje) nebuvo pradėta pirminė vakcinacija ir 1–3 metų vaikų revakcinacija NKV. Manoma, kad sergamumo padidėjimas nuo 2012 metų yra dėl pradėtų taikyti kiekybinių ELISA ir RL-PGR tyrimo metodikų. Kaip ir daugelyje kitų šalių, didžiausias sergamumas fiksuojamas kūdikystėje.
Slovakijoje kasmetis sergamumas kokliušu iki 2007 metų svyravo nuo 0,01 iki 0,8 atvejo 100 tūkst. gyventojų, o nuo 2008-ųjų sergamumas padidėjo pradėjus pirminę vakcinaciją NKV. Taip pat pastebėta, kad didžiausias sergamumas nuo 2008-ųjų buvo 10–19 metų grupėje, tačiau tai sietina su vakcinacija LKV. 2010 metais pradėjus 13 metų paauglių revakcinaciją NKV, stebėtas didžiausias populiacijos sergamumas kokliušu, tačiau vėlesniais metais sergamumas ėmė mažėti ir stabilizavosi apie 17 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Vis dėlto toks sergamumas buvo kur kas didesnis nei 2000–2009 metais. Manoma, kad tai galėjo lemti 2010 metais pradėti taikyti kiekybiniai ELISA ir PGR kokliušo diagnostiniai metodai. Įdomu tai, kad paauglių revakcinacijos NKV metais sergamumas šalyje, kaip ir 10–19 metų paauglių grupėje, buvo didžiausias. Paskutiniais tiriamojo laikotarpio metais didžiausias sergamumas buvo tarp paauglių ir kūdikių.
Sergamumas šalyse yra labai skirtingas ir tai lemia daugelis veiksnių: skirtingos sveikatos priežiūros galimybės, skirtingi atvejo apibrėžimai šalyse, skirtingos kokliušo diagnostikai naudotos metodikos, visuomenės informuotumas apie ligą, statistinių duomenų ir tinkamo pateikimo tyrimai arba tiesiog įvairių šių veiksnių derinys.
Mūsų atlikto tyrimo rezultatai atskleidė, kad 8 iš 10 tyrime dalyvavusių šalių 2005–2010 metais vakcinacijai pradėjo naudoti NKV vietoj LKV, tačiau Lenkija ir Serbija tęsė nacionalines kūdikių imunizacijos programas su LKV. Nuo 2010 metų visi vaikai, jaunesni kaip 3 metų, turėjo būti vakcinuoti NKV (išskyrus Lenkiją ir Serbiją), o tiriamuoju laikotarpiu visi vaikai, vyresni nei 7 metų, turėjo būti veikiami LKV, bent jau jų pirminė vakcinacija su padidintomis dozėmis, ir visa populiacija Serbijoje ir Lenkijoje.
Keliama hipotezė, kad NKV yra mažiau veiksmingos nei LKV, imunitetas greičiau nyksta tiems vaikams, kurie buvo vakcinuoti NKV. Vakcinacijos perėjimo nuo LKV prie NKV poveikis greičiausiai bus pastebėtas vaikams, jaunesniems kaip 7 metai, remiantis skirtingu NKV ir LKV pirminiu poveikiu tiems, kurie pirmą kartą nebuvo vakcinuojami LKV.
Šis tyrimas nepatvirtina hipotezės, kad sergamumas padidėjo dėl skirtingos vakcinos panaudojimo, tačiau manoma, kad mūsų tiriamasis laikotarpis buvo per trumpas poveikiui įvertinti, palyginti su JAV aprašytu daugiau nei 10 metų laikotarpiu po vakcinacijos perėjimo nuo LKV prie NKV [13].
Nustatyta, kad šiek tiek skiriasi klinikinės ir laboratorinės diagnostikos kriterijai. Beveik visose šalyse taikomas Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) pateiktas [14] arba Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro Europos Parlamento ir tarybos sprendime Nr. 2119/98/EB patvirtintas klinikinio kokliušo atvejo apibrėžimas [15].
Visos šalys tiriamuoju laikotarpiu bent vieną kartą buvo pakeitusios tiriamuosius metodus ar naudojamus protokolus. Dauguma šalių kokliušui nustatyti naudojo klinikinių atvejų apibrėžimus ir kokybinius serologinius metodus ar tik kultūros pasėlius iki 2005 metų. Tačiau vėliau palaipsniui kokybiniai serologiniai tyrimų metodai buvo pakeisti jautresniais ir tikslesniais kiekybiniais serologiniais metodais [16, 17].
Skirtingų diagnostinių metodų taikymas riboja teisingą skirtingų kokliušo imunizacijos programų vertinimą visoje Europoje. Todėl 9 iš 10 mūsų tyrime dalyvavusių šalių (išskyrus Serbiją) vykdė tyrimus ir išorės kokybės užtikrinimo programas, kurios Europoje pradėtos įgyvendinti nuo 2011-ųjų. Buvo standartizuojamos laboratorinės metodikos ir protokolai, siekiant užtikrinti tikslią ir nuoseklią kokliušo diagnostiką ir kaupti šiuos duomenis nacionalinės priežiūros ir stebėsenos sistemose [16, 17].
Tai galėtų paaiškinti, kodėl daugelyje šalių 2012 metais stebėtas sergamumo kokliušu padidėjimas. Be to, padidėjusi įtariamų atvejų laboratorinė diagnostika ir plačiau taikomi sustiprinto jautrumo PGR diagnostikos metodai galėjo prisidėti prie didėjančio sergamumo kokliušu [3, 18].
Žiniasklaidos dėmesio ir medicininės informacijos kampanijų padaugėjimas taip pat paskatino duomenų rinkimą nacionalinėse priežiūros ir stebėsenos sistemose [19]. Tikėtina, kad didesnis gydytojų suvokimas apie kokliušo problematiką irgi prisidėjo prie kokliušo pastebėjimo ir jo nustatymo [3], tačiau tai sudėtinga vertinti objektyviai.
Pažymėtina, kad didžiausi pokyčiai ir didžiausias sergamumas kokliušu buvo stebimi naujagimių, ypač tų, kurie buvo per maži būti paskiepyti arba iš dalies paskiepyti, paauglių ir suaugusiųjų grupėse, kas lygiai taip pat būdinga Europoje [20] ir Šiaurės Amerikoje [6]. Tad amžius taip pat gali būti reikšmingas veiksnys vertinant sergamumo kokliušu skirtumus, kai vakcinacijai pradėta naudoti NKV [21].
Atkreiptinas dėmesys, kad naujagimių kategorijoje paplitęs ne tik sergamumas kokliušu, bet taip pat dažnas ir mirštamumas nuo jo. Tyrime dalyvavusios šalys 2000–2013 metais daugiausiai duomenų pateikė apie kūdikių, kurie nebuvo vakcinuoti arba buvo per maži įgyti visavertį imunitetą, mirtis. Iš viso buvo pranešta apie 11 mirčių (1 lentelė), susijusių su kokliušu. Daugiausiai mirčių, 4 atvejai, tiriamuoju laikotarpiu fiksuota Čekijos Respublikoje. Visos mirtys ištiko naujagimius, daugiausia dėl to, kad jie nebuvo vakcinuoti. Ši priežastis yra bene svarbiausia ir kitose šalyse.
Tiriamuoju laikotarpiu labai mažai šalių pranešė apie kokliušo sukeltą mirtingumą, kuris svyravo nuo 0,06 iki 1,5 1 tūkst. atvejų tose šalyse. Toks mirtingumas yra labai mažas, palyginti su EUVAC.NET sveikatos priežiūros ataskaitoje pateiktu mirtingumu per 2003–2007 metus: buvo nustatyta 27 mirčių nuo kokliušo atvejai 8-iose šalyse, iš kurių 4-rios dalyvavo ir šiame tyrime. Mirštamumas svyravo nuo 0,1 iki 7,1 1 tūkst. atvejų tose šalyse [22]. Tačiau apskritai mirtis nuo kokliušo ar sergamumą juo yra sudėtinga atpažinti, todėl mirštamumo nuo šios ligos statistika neatitinka tikrovės.
Apibendrinant galima teigti, kad surinkti epidemiologiniai duomenys atskleidė, jog kokliušas tebėra aktuali visuomenės sveikatos problema, nepaisant didelio vakcinacijos masto visose tyrime dalyvavusiose šalyse. Problema akivaizdi ne tik sergamumo, bet ir mirštamumo nuo kokliušo srityje.
Šie duomenys patvirtina, kad būtina standartizuoti kokliušo priežiūros programas Europoje, ypač siekiant aptikti, patvirtinti kokliušo atvejus ir kruopščiai parengti serologinius tyrimus, naudojant tuos pačius protokolus ir metodikas. Tai leis patikimiau lyginti sergamumą kokliušu bei jo paplitimą populiacijose ir tarp šalių.
Parengė Sandra Pračkailė
Parengta pagal Comparative Epidemiologic Characteristics of Pertussis in 10 Central and Eastern European Countries, 2000– 2013, Ulrich Heininger, Philippe André, Roman Chlibek, Zuzana Kristufkova, Kuulo Kutsar, Atanas Mangarov, Zsófia Mészner, Aneta Nitsch-Osuch, Vladimir Petrović, Roman Prymula, Vytautas Usonis, Dace Zavadska. Atspausdinta: PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0155949 June 3, 2016
Nr. 1 (10), 2016 INFEKCINĖS LIGOS ŽURNALO „INTERNISTAS“ PRIEDAS
