Empirinis ir specifinis antibiotikų vartojimas gydant ūminį pielonefritą: 2014 metų Respublikinės Kauno ligoninės duomenys

Įvadas

Šlapimo takų infekcijos (ŠTI) – bakteriurija ir simp­tominės infekcijos – vienos dažniausių visuomenė­je paplitusių infekcijų, dažniausiai neapseinančios be antibakterinio gydymo. ŠTI linkusios pasikartoti, net 25 proc. moterų po persirgtos ŠTI per 6 mėnesius pa­sikartoja varginantys simptomai. ŠTI taip pat yra viena dažniausių infekcijų, su kuriomis susiduriama stacio­nare, ypač po buvusių šlapimo pūslės kateterizavimų. Vienas pagrindinių ŠTI sukėlėjų yra E. coli, rečiau ŠTI sukelia Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. ir Pseu­domonas aeruginosa. Nors ir būtų gaila, tačiau mikro­organizmų atsparumas antibiotikams sparčiai vystosi ir plinta visame pasaulyje. Labiausiai verčia sunerimti be­sivystantis atsparumas plataus veikimo antibiotikams. Vadinasi, svarbu riboti antibiotikų vartojimą, ypač fluorchinolonų ir cefalosporinų, ypač nekomplikuo­toms infekcijoms ar besimptomei bakteriurijai gydyti.

ŠTI klasifikacija (3):

● nekomplikuotos apatinių ŠTI: cistitas (ūmus, atsi­tiktinis, pasikartojantis), uretritas;

● nekomplikuotos viršutinių ŠTI: pielonefritas;

● komplikuotos ŠTI su ar be pielonefrito (nėščioms, pomenopauzinio amžiaus moterims, vyrams, ser­gantiems inkstų akmenlige, gretutinėmis ligomis ir būklėmis).

Besimptomė bakteriurija išskiriama atskirai, nes ji gali būti priskiriama ir prie apatinių, ir prie viršutinių ŠTI. Ji vertinama ne kaip infekcija, o kaip kolanizacija, gali­mas rizikos veiksnys kai kuriomis situacijomis. Kadangi besimptomė bakteriurija nesusijusi su didesniu sergamu­mu ar mirtingumu, ji neturėtų būti gydoma ar rutiniškai tiriama, jei nesukelia klinikinių požymių (1). ŠTI nusta­tomos remiantis anamneze, simptomais (dizurija, karš­čiavimas ir kitais simptomais), objektyviais duomenimis, bendruoju šlapimo tyrimu, nustatant leukocitų, eritrocitų, nitratų koncentraciją. Prieš skiriant antibakterinį gydymą, būtina atlikti antibiotikogramą, išskyrus, kai yra nekom­plikuotas cistitas premenopauzinio amžiaus moterims.

Pacientams, kuriems pasireiškia pykinimas, vėmi­mas, karščiavimas (>38 °C), teigiamas Džordano simpto­mas (2), aukšti uždegiminiai rodikliai kraujyje, pakitimai šlapimo tyrime, dėl diagnozuoto ūminio (ŪPN) ar paū­mėjusio lėtinio pielonefrito stacionarizuojami į ligoninę.

Nustačius ŪPN, būtina nedelsiant pradėti gydymą, siekiant išvengti galimų pavojingų ŪPN komplikaci­jų – inksto ar perinefrinio absceso, bakteremijos, rečiau ksantogranuliomatozinio pielonefrito, emfizeminio pi­elonefrito ar inkstų funkcijos nepakankamumo. Stacio­nare gydymas pradedamas skiriant empirinį antibakteri­nį gydymą. Geri gydymo rezultatai tiesiogiai priklauso nuo antibakterinio vaisto, jo dozės, vartojimo trukmės ir ligos sukėlėjo atsparumo skiriamam antibiotikui.

Visuomenėje įgyto ŪPN sukėlėjai daugelį metų iš­lieka nepakitę, dažniausiai 75 proc. atvejų šios bakteri­nės infekcijos sukėlėjas yra E. coli, kiti patogenai, tokie kaip Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophy­ticus, Proteus mirabilis, ligą sukelia rečiau (1 pav.) (1, 9).

Gydant ŪPN, iškeliami pagrindiniai tikslai – 100 proc. klinikinis ir bakteriologinis išgijimas, o ilgalaikiai gydymo tikslai yra užkirsti kelią infek­cijai kartotis ir sumažinti gydymui atsparios infek­cijos riziką. Vadinasi, svarbi tinkama empirinė an­tibiotikų terapija. Ampicilinas, buvęs pirmo pasirin­kimo empirinis vaistas ŪPN gydyti, dabar dėl dides­nio nei 30 proc. rezistentiškumo pagrindiniam sukėlė­jui E. coli visiškai neskiriamas (1, 13). Vėliau trimeto­primo sulfametoksazolis (TMP-SMX) užėmė šią vietą nekomplikuoto ŪPN gydymo empiriniame algoritme. TMP-SMX rezistentiškumas prieš pagrindinį sukėlėją E. coli kito: nuo 1980 metų buvęs tik 2 proc. didėjo ir pasiekė 9 proc. ribą 1992 metais ir 18 proc. – 1996 me­tais. Nuo 1980 metų pradėjus vartoti fluorchinolonus, ši vaistų grupė pastaraisiais metais dėl kur kas mažesnio rezistentiškumo E. coli įsitvirtino empirinio ūmaus cis­tito ir ŪPN gydymo rekomendacijose ir algoritmuose ir yra pirmo pasirinkimo vaistas gydant šias bakterines infekcijas (2, 7). Stebimas nemažas E. coli rezistentišku­mo didėjimas ciprofloksacinui, kuris, Europos infekcijų prevencijos ir kontrolės centro duomenimis, kai kurio

se Europos šalyse 2014 metais siekė net apie 50 proc., Lietuvoje – 12,8 proc. (3, 4, 6) (2 pav.).

Racionaliai skirti antibakterinius vaistus padeda li­gos gydymo algoritmai. Rekomendacijos, skirtos bet kokiai infekcijai gydyti, įvairiose šalyse yra skirtingos ir priklauso nuo antibiotikų rinkos. 2015 metais Europos urologų asociacija nekomplikuoto ŪPN gydymo reko­mendacijose nurodo gydymą pradėti fluorochinolonais, aminopenicilino ir beta laktamazės inhibitoriais, III kar­tos cefalosporinais, imipenemais (1, 7, 10) (1 lentelė).

 

Tyrimo medžiaga, metodai, tikslas

Retrospektyviai išanalizuotos 385 pacientų, sirgu­sių ŪPN (Tarptautinės ligų ir sveikatos problemų kla­sifikacijos (TLK) kodas N10), gydytų Respublikinės Kauno ligoninės Vidaus ligų skyriuje nuo 2014 metų sausio mėnesio iki 2014 metų gruodžio mėnesio, ligos istorijos. Analizuoti tik visuomenėje įgytų pielonefri­tų atvejai, neįtraukti hospitalinės ŠTI atvejai. Į tyrimą

neįtraukti ligoniai, kuriems nustatytas ŪPN dėl inkstų obstrukcijos ir hidronefrozės.

Visiems ligoniams, atvykusiems į stacionarą, prieš pradedant antibakterinį gydymą paimtas šlapimo pa­sėlis sukėlėjo jautrumui nustatyti, įvertinti kraujo bio­cheminiai tyrimai dėl uždegiminių rodiklių aktyvumo. Šlapimo kultūros tyrimui atlikti tiriamoji medžiaga la­boratorijoje sėjama naudojant standartinę sterilią polis­terono 1 μl kilpelę į 5 proc. kraujo agarą ir Cled agarą. Terpė inkubuota 18–24 val. Teigiamas šlapimo pasėlis išrašytas, nustačius išaugusių mikroorganizmų koloni­jų kiekį 1 ml > 104–105 KFV/ml, nurodyta bakterijų rū­šis ir jautrumas antibiotikams (2, 5).

Tyrimų duomenų analizė atlikta naudojant statisti­nį duomenų SPSS (angl. Statistical Package for Soci­al Sciences) paketą. Duomenys nurodyti absoliučiąja verte ir procentais. Ryšys tarp kokybinių dydžių ver­tintas remiantis Pearsono chi kvadrato (χ) kriterijumi ir Spearmano koreliacijos koeficientu r. Skirtumas tarp lyginamųjų grupių statistiškai reikšmingas, kai p<0,05.

Šio tyrimo tikslas – Respublikinėje Kauno ligoninė­je, Vidaus ligų skyriuje, nustatyti nekomplikuoto ŪPN dažniausią sukėlėją, šio sukėlėjo jautrumą ciprofloksa­cinui, ampicilinui ir ceftriaksonui.

 

Rezultatai

Į Respublikinės Kauno ligoninės Vidaus ligų skyrių nuo 2014 metų sausio mėnesio iki 2014 metų gruodžio

mėnesio hospitalizuoti 385 pacientai, sergantys ŪPN. Iš visų sirgusiųjų ŪPN 284 (73,77 proc.) sudarė mote­rys, 101 (26,23 proc.) – vyrai. Didžiąją dalį pacientų su­darė vyresnės nei 65 metų moterys – 125 (44,01 proc.) (3 pav.). Pacientai stacionare gydėsi vidutiniškai 8,3 dienos (trumpiausiai – 3 dienas, ilgiausiai – 19 dienų).

Iš 385 į laboratoriją pristatytų šlapimo pasėlių net 238 (61,82 proc.) pasėliuose stebėtas augimas. Iš visų išaugintų sukėlėjų E. coli išaugo 147 (61,76 proc.), Proteus mirabilis – 24 (10,08 proc.), Klebsiella pneu­moniae – 31 (13,03 proc.), Staphylococcus aureus – 10 (4,2 proc.) (4 pav.).

Iš šlapimo pasėlių išauginta E. coli buvo jautri me­ropenemui – 93 proc., ciprofloksacinui – 73 proc., ceftriaksonui – 84 proc. Mažiausias jautrumas nustaty­tas ampicilinui – 23 proc., duomenys statistiškai reikš­mingi (p<0,05) (5 pav., 2 lentelė).

Visiems tirtiems 238 ligoniams pagal klinikinius ŪPN buvo būdingi šie ligos požymiai: karščiavimo sindromas, skausmo sindromas, eksikacijos požymiai. Uždegimi­nio žymens – C reaktyviojo baltymo (CRB) koncentra­cija tirta visiems pacientams. Šis rodiklis svyravo nuo 15,25 mg/l iki 385,12 mg/l. Visiems ligoniams, paėmus šlapimo mėginius mikrobiologiniam tyrimui, nedelsiant skirtas intraveninis empirinis antibakterinis gydymas.

Empiriniam gydymui skirtas ampicilinas, II kartos cefalosporinai, ciprofloksacinas, aminoglikozidai arba ceftriaksonas. Per pirmąsias 3–5 paras skirta infuzinė antibiotikų terapija. Dauguma pacientų, t. y. 124, arba 52,1 proc., gydyti ampicilinu, ciprofloksacinu – 24, arba

10,08 proc., ceftriaksonu – 69, arba 29 proc. (6 pav.).

Gavus šlapimo pasėlio atsakymą, skirtas specifinis antibakterinis gydymas. Ampicilinas skirtas 14,71 proc. (35), ciprofloksacinas – 30,25 proc. (72), ceftriakso­nas – 50 proc. (119) (7 pav.).

Vidutinė ligos gydymo intraveniniais antibakteriniais vaistais trukmė buvo 7,4 dienos. CRB koncentracija iš­rašant ligonius iš stacionaro sumažėjo iki 0,02–54 mg/l.

Baigus stacionarinį gydymą, atsižvelgiant į CRB koncentraciją ir pagal gautų šlapimo pasėlių rezulta­tus, rekomenduotas ambulatorinis gydymas 5–25 dienų. Ambulatorins gydymas ciprofloksacinu rekomenduotas 56 proc. (159) ligonių, nitrofurantoinu – 7 proc. (20), ci­profloksacino bei nitrofurantoino derinys – 37 proc. (105).

Rezultatų aptarimas

Remiantis Europos urologų asociacijos rekomendaci­jomis, pirmo pasirinkimo vaistai nekomplikuotam ŪPN gydyti yra fluorochinolonai (ciprofloksacinas, levofloksa­cinas), alternatyva – cefalosporinai. Šios empirinio gydy­mo rekomendacijos taikytinos atsižvelgiant į geografinę vietovę, paciento amžių, lytį ir gretutines ligas. Dažniau­sias visuomenėje įgytų ūminių ŠTI sukėlėjas E. coli pa­sižymi dideliu atsparumu aminoglikozidams (>30 proc.). Stebimas vis didėjantis atsparumas ciprofloksacinui, kuris Lietuvoje 2014 metais siekė 12,8 proc. (1, 4, 7).

Pradinis ŪPN gydymas visada yra empirinė anti­biotikų terapija. Empirinio gydymo tikslas – skirti vais­tus, veikiančius dažniausią ligos sukėlėją. Kaip parodė atlikto tyrimo rezultatai, 61,76 proc. atvejų ŪPN sukė­lėjas buvo E. coli, tai statistiškai patikimas rezultatas. Šie duomenys atitinka literatūros duomenis, ŪPN su­kėlėjas nesikeičia daugelį metų (1, 14).

Tyrime, atliktame Respublikinėje Kauno ligoninėje, stebima, kad daugiausiai atvejų skirtas ampicilinas, ku­ris, gavus pasėlio atsakymą, keistas į ciprofloksaciną arba ceftriaksoną, nes pagrindinis ŪPN sukėlėjas E. coli buvo mažai jautrus ampicilinui (jautrumas – 23 proc.). Ampici­linas dėl mažo jautrumo E. coli neįtrauktas į ŪPN empiri­nio gydymo algoritmą. Jautrumas ciprofloksacinui buvo 73 proc., ceftriaksonui – 84 proc. Gydymas ciprofloksa­cinu skirtas 30,25 proc., ceftriaksonu – 50 proc. atvejų.

Dėl nedidelio tirtų atvejų skaičiaus negalime teig­ti apie visuomenėje įgyto nekomplikuoto ŪPN sukėlė­jo E. coli rezistentiškumo didėjimą ciprofloksacinui ar ceftriaksonui. Mikrobiologinė analizė Respublikinės Kau­no ligoninės Vidaus ligų skyriuje leido įvertinti pagrindi­nio ŪPN sukėlėjo jautrumą antibakteriniams vaistams.

 Apibendrinimas

ŠTI yra vienos labiausiai paplitusių visuomenėje įgytų ir hospitalinių infekcijų. Dažniausiai ŠTI suke­lia E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp. ir Enterococ­cus spp. Pastaruoju metu stebimas E. coli atsparumo didėjimas tam tikriems antibiotikams – ampicilinui, amoksicilinui su klavulano rūgščiai, sulfonamidams, fluorchinolonams. Nekomplikuoto ŪPN dažniausias sukėlėjas Respublikinėje Kauno ligoninėje yra E. coli. Šis patogenas sukėlė 61,76 proc. ligos atvejų (p<0,05). E. coli jautrumas ciprofloksacinui siekė net 73 proc., todėl vaistas efektyvus gydant nekomplikuotą ŪPN. Vaisto skyrimas pagrįstas empiriniu gydymo algori­tmu. Šio sukėlėjo jautrumas ceftriaksonui taip pat siekė net 84 proc. Vaistas efektyvus gydant nekomplikuotą ŪPN, jo skyrimas taip pat pagrįstas empiriniu gydymo algoritmu. Dėl didėjančio rezistentiškumo ampicilinui tiek Europos urologų draugijos gairėse, tiek vertinant atlikto tyrimo rezultatus ampicilinas, gydant E. coli su­keltą ŪPN, neįtrauktas į empirinį gydymo algoritmą.

Šaltinis: "Internistas" Nr.3, 2016m.