Meniu

Druskos tirpalo nauda sergant nosies ir prienosinių ančių ligomis bei jų profilaktikai

2021-07-15

Druskos tirpalo nauda sergant nosies ir prienosinių ančių ligomis bei jų profilaktikai

Gyd. Aistė Aleknaitė


Įžanga
Įvairiomis viršutinių kvėpavimo takų ligomis (tarp jų ir alerginiu rinitu (AR)) sergančius žmones dažnai vargina sloga, čiaudulys, nosies niežėjimas ir užgulimas, o užsitęsus simptomams neretai pasireiškia miego ir emociniai sutrikimai, sumažėja darbingumas, blogėja pacientų gyvenimo kokybė (1–3). Simptomus dar labiau gali pasunkinti nosies sausėjimą ir užsikimšimą skatinantys veiksniai (pvz., naudojamas kondicionierius, žiedadulkės, kelio dulkės, kt..), dėl sausumo ir niežulio nosis dažniau krapštoma, taip dar labiau pažeidžiant jos gleivinę, o kartais net sukeliant kraujavimą. Sinonazalinių ligų simptomų svarbą atspindi skiriamas biudžetas joms gydyti, pavyzdžiui, išlaidos vien tik AR gydyti Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) nuo 2000 iki 2005 metų padidėjo nuo 6,1 iki 11,2 bln. dolerių (3).
Nosies plovimas druskos tirpalais – populiarus ir seniai naudojamas metodas, kai vargina įvairūs sinonazaliniai simptomai. Manoma, kad šis gydymo metodas pradėtas taikyti dar senovės Hindi Ajurvedos praktikoje, o jau tuo metu naudotos kelios praplovimų metodikos (4). Druskos tirpalai nosiai plauti rekomenduojami sergant įvairiomis nosies ir prienosinių ančių ligomis, tokiomis kaip alerginis ir nealerginis rinitas, rinosinusitas, ūminės viršutinių kvėpavimo takų infekcijos ir kitos, taip pat po endoskopinių sinusų operacijų (4–9). Šiuolaikinėje medicinoje nosies plovimas druskos tirpalais laikomas tik papildoma priemone prie įprastinio medikamentinio gydymo, tačiau pastebėtas jo teigiamas poveikis palengvinant sinonazalinių ligų simptomus. Pastebėta, kad paskyrus sudėtinį gydymą nustatytas mažesnis medikamentų (pvz., sisteminių kortikosteroidų) poreikis (4).

Dekongestantų vartojimas
Nosies užgulimas yra vienas dažniausių sinonazalinių simptomų, varginančių net iki 30 proc. žmonių, o jam slopinti neretai rekomenduojami sisteminiai ir išoriniai dekongestantai, kurie neturėtų būti vartojami ilgiau kaip apie 3–5 dienas (priklausomai nuo gamintojo nurodytų rekomendacijų) (10–11). Dėl efektyvumo žmonės neretai linkę dekongestantus vartoti dažniau ir ilgiau, nei rekomenduojama, todėl padidėja perdozavimo sukeltų nepageidaujamų reiškinių rizika, kurie yra reti, bet reikšmingi sveikatai (pvz., neurologiniai (galvos skausmas, traukuliai, insultas), kardiovaskuliniai (hipertenzinė krizė, tachikardija, dažno neritmiško širdies plakimo jausmas), medikamentinis rinitas ar grįžtamasis užgulimas (kai nutraukus vaistą pasireiškia iki vartojimo buvęs nosies užgulimo / užsikimšimo jausmas)) (10, 12–16). Pasireiškus dekongestantų sukeltam medikamentiniam rinitui, reikia nutraukti šio vaisto vartojimą. Alternatyva dekongestantams yra druskos tirpalai, kurie reikšmingai mažina sinonazalinių simptomų pasireiškimą (10). Sinonazalinių simptomų sumažėjimas stebėtas Garavello ir bendraautorių atliktame tyrime, kuriame 20 pacientų 6 savaites gydyti 3,0 proc. hipertoniniu druskos tirpalu 3 k./d. (žydėjimo periodu), bei Rabago ir bendraautorių atliktame tyrime, kuriame 40 pacientų vienus metus gydyti hipertoniniu druskos tirpalu (17–18). Inanli ir bendraautorių atliktame tyrime sergantiems bakteriniu rinosinusitu pacientams dekongestantų, hipertoninio ir izotoninio druskos tirpalų efektyvumas (registruotas pagerėjęs mukociliarinis klirensas) buvo panašus, palyginti su negydytais pacientais (19).

Nosies plovimas druskos tirpalais
Nors nosies plovimas druskos tirpalais plačiai naudojamas, jų veikimo mechanizmas nėra iki galo ištirtas. Manoma, kad ši procedūra padeda išvalyti nosies gleivinę nuo įvairių patogenų, alergenų, ore esančių dulkių, tirštų nosies išskyrų, paskatina uždegimo mediatorių (pvz., histamino, prostaglandinų) išsivalymą, drėkina nosies gleivinę, mažina gleivinės edemą, todėl galima išvengti antrinės infekcijos ir greičiau paskatinti gyti gleivinę (5, 9–13). Dėl minėto teigiamo poveikio nosį plauti druskos tirpalais tinka sergant įvairiomis nosies ir sinusų gleivinės ligomis, pavyzdžiui, AR, atrofiniu rinitu, nėščiųjų rinitu, virusinėmis viršutinių kvėpavimo takų ligomis, lėtiniu ar ūminiu rinosinusitu, sinonazaline sarkoidoze, Wegenerio granulomatoze, po endoskopinių sinusų operacijų (5). Svarbu tai, kad druskos tirpalai, skiriami sinonazaliniams simptomams slopinti suaugusiesiems ir vaikams pasižymi maža nepageidaujamo poveikio reakcijų išsivystymo rizika (6).
Literatūros duomenimis, nosiai plauti gali būti naudojami įvairūs tirpalai. Pietų Karolinos medicinos universitete (JAV) atliktame prospektyviniame tyrime, norint įvertinti nosies plovimo izotoniniu druskos tirpalu efektyvumą AR sergantiems pacientams, pasirinkti tokie įtraukimo į tyrimą kriterijai:
•    amžius – >18 metų;
•    patvirtinta AR diagnozė;
•    1 mėnesį gydyti lokaliais kortikosteroidais, tačiau tebejaučiantys AR simptomus.
Iš viso į šį tyrimą buvo įtraukta 40 asmenų. Pacientams tęstas gydymas vietiniais kortikosteroidais, papildomai skiriant nosies plovimą izotoniniu druskos tirpalu 2 k/d. 8 savaites. Prieš tyrimą ir po 4 bei 8 savaičių gydymo buvo vertintas mažasis rinokonjunktyvito gyvenimo kokybės klausimynas (angl. Mini-rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire – mRQLQ). Klausimyną sudarė 14 klausimų, susijusių su veikla, praktinėmis problemomis, nosies, akių ir kitais simptomais. Kiekvienas jų įvertintas balais nuo 0 (problemų nėra) iki 6 (labai ryški problema). Jau po 4 savaičių sudėtinio gydymo stebėtas reikšmingas mRQLQ reikšmių sumažėjimas (suminis rodiklis sumažėjo nuo 36,7±20,48 iki 14,9±11,03 po 4 savaičių ir iki 10,1±10,6 po 8 savaičių gydymo), efektyvumo skirtumas po 4 ir 8 savaičių nebuvo statistiškai reikšmingas. Atliekant tyrimą, nepageidaujamų reiškinių nestebėta (7).
Prancūzijoje atliktame prospektyviniame, atsitiktinės imties, aklame tyrime AR sergančių vaikų nosies plovimo efektyvumas įprastu ir hipertoniniu druskos tirpalu palygintas su kontroline grupe, kuriai neskirtas joks gydymas. Į tyrimą įtraukta 240 vaikų, iš kurių 80 vartojo 0,9 proc. NaCl tirpalą, 80 – hipertoninį 2,7 proc. NaCl tirpalą, o 80 (tyrimo pabaigoje – 60) buvo kontrolinėje grupėje. Gydymas nosies plovimu skirtas 2 k./d. 4 savaites, o tyrimo metu simptomams mažinti leista papildomai vartoti peroralinius antihistamininius preparatus, bet ne kortikosteroidus. Prieš ir po gydymo tiriamieji turėjo įvertinti jaučiamus simptomus (nosies niežėjimas, nosies obstrukcija, čiaudulys) ir jų sunkumą (1 – nėra, 2 – lengvi, 3 – vidutiniai, 4 – sunkūs simptomai). Pagal gautus atsakymus buvo apskaičiuotas simptomų sunkumo indeksas (angl. nasal index). Įvertinus nusiskundimus ir simptomų sunkumo indeksą po 4 savaičių gydymo, palyginti su kontroline grupe, pastebėtas ryškus būklės pagerėjimas tarp naudojusių tiek 2,4 proc., tiek 0,9 proc. druskos tirpalus. Geriausi rezultatai buvo hipertoninio druskos tirpalo grupėje, kurioje stebėtas visų simptomų pagerėjimas: 50 proc. sumažėjo nosies niežulys, 48,8 proc. – obstrukcija, 41,2 proc. – rinorėja, 32,5 proc. – čiaudulys (6).
2012 metais sisteminėje literatūros apžvalgoje ir metaanalizėje gautos išvados, kad plaunant nosį druskos tirpalais stebėtas reikšmingas AR simptomų ir vaistinių preparatų vartojimo sumažėjimas. Palyginti izotoninius ir hipertoninius druskos tirpalus, dėl teigiamo poveikio mukociliariniam klirensui, esant neutraliam pH, rekomenduojami izotoniniai tirpalai. Tačiau pastebėta, kad specialios druskos, tokios kaip jūros ar Salsomadžore, kaip ir izotoniniai druskos tirpalai, turi teigiamą poveikį mukociliariniam klirensui. Būklės pagerėjimas naudojant minėtą specialią druską siekė nuo 30,6 proc. iki 45 proc., izotoninius tirpalus – nuo 19,2 proc. iki 70,5 proc., hipertoninius tirpalus – nuo –67,2 iki 13,3 proc. (14).
Jau nuo 1995 metų pastebėtas teigiamas jūros druskos poveikis ląstelių augimui, o in vitro tyrimuose nustatytas uždegimo mechanizme dalyvaujančių molekulių (pvz., IL-8, RANTES) gamybos sumažėjimas. Nors tyrimuose neretai įvardijamas didesnis mineralais papildytų tirpalų pranašumas, galutinėms išvados duomenų trūksta. Kalcis įvardijamas kaip teigiamai epitelio trofiškumą ir mukociliarinį klirensą veikiantis elementas, o kalis naudingas laikotarpiu po operacijos ir sergant lėtiniu rinosinusitu dėl antiuždegiminio poveikio (9). 2005 metais atliktame tyrime buvo lyginamas Negyvosios jūros ir triamcinolono tirpalo efektyvumas. Negyvosios jūros druskos naudojimas be antihistamininių preparatų prilygo vietinių kortikosteroidų poveikiui gydant lengvą ir vidutinio sunkumo sezoninį AR (15). 2006 metais atliktame prospektyviniame, atsitiktinės imties, dvigubai aklame tyrime sergantiems alerginiu ir nealerginiu lėtiniu rinosinusitu pacientams nustatytas ryškesnis simptomų pagerėjimas naudojant Negyvosios jūros vandenį, palyginti su hipertoniniu druskos tirpalu (16). JAV atliktame prospektyviniame, viengubai aklame, placebu kontroliuojamame tyrime vertintas hipertoninio jūros vandens purškalo efektyvumas sergantiems sezoniniu AR pacientams. Tiriamieji šį purškalą naudojo po 2 įpurškimus 3 k./d. vieną savaitę. Veiksmingumas vertintas pagal rinokonjunktyvito gyvenimo kokybės klausimyną (angl. Rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire – RQLQ) – nustatytas statistiškai reikšmingas būklės pagerėjimas 23 proc. (17).
Tyrimuose nosies plovimo nauda vertinta ne tik sergantiems įvairiomis kvėpavimo takų ligomis pacientams, bet ir atskiroms rizikos grupėms, pavyzdžiui, chemijos ar medžio pramonės darbuotojams. Vienas jų atliktas Švedijos medžio pramonės įmonėje, kurioje darbuotojai nuolat susiduria su medžio dulkėmis. Net 56 proc. tiriamųjų vargino sinonazaliniai simptomai (iš jų 82 proc. labiau ryškūs būnant darbe). Dažniausi simptomai buvo nosies užgulimas (52 proc.) ir sloga (42 proc.). Tyrime dalyvavę darbuotojai nosiai plauti skirtą izotoninį, sterilizuotą, dejonizuotą jūros druskos tirpalą naudojo 4 k./d. 3 savaites. Būklė vertinta prieš tyrimą, po 3 savaičių jūros druskos vartojimo ir po 6 savaičių (praėjus 3 savaitėms po druskos tirpalo nutraukimo). Po 3 savaičių nosies plovimo druskos tirpalu stebėtas statistiškai reikšmingas nosies užgulimo sumažėjimas, bet praėjus 3 savaitėms po nutraukimo užgulimas vėl išryškėjo. Slogos gausumo, niežulio ir čiaudulio pasireiškimo reikšmingų pakitimų nestebėta (18).

Druskos tirpalų naudojimo būdai
Druskos tirpalai AR simptomams malšinti gali būti naudojami įvairiais būdais (pvz., tirpalai, purškalai, kt.). 2012 metais atliktoje sisteminėje literatūros apžvalgoje ir metaanalizėje simptomų sumažėjimas vartojant purškalus siekė 23–45 proc., o plaunant nosį gausesniu skysčių kiekiu (200–400 ml) – 3,2–45,5 proc. (14). Tiesa, šioje apžvalgoje nebuvo gautas atsakymas, kuris metodas yra geriausias. Vadinasi, reikia atlikti išsamesnius tyrimus.

Siekiant įvertinti skirtingų nosies plovimo metodų efektyvumą, Dunn su bendraautoriais 2013 metais atliko literatūros apžvalgą, kurioje optimaliomis įvardytos didelio tūrio ir žemo spaudimo priemonės. Taip pat aptarti galimi priedai, tokie kaip ksilitolis (sergant lėtiniu sinusitu) ar flukonazolis (alerginiam grybeliniam sinusitui gydyti) (19). Tačiau metodų efektyvumui pagrįsti taip pat būtina atlikti daugiau išsamesnių tyrimų.

Nepageidaujami reiškiniai
Nosies plovimas druskos tirpalais, tyrimų duomenimis, pasižymi labai maža nepageidaujamo poveikio reiškinių išsivystymo rizika.  Kartais galimi lengvi nepageidaujami reiškiniai, tokie kaip diskomfortas ar nervingumas pirmą kartą plaunant nosį druskos tirpalu. Mažiau kaip 10 proc. pacientų pasireiškė ausų užgulimas, nosies gleivinės dilgčiojimas, kraujavimas iš nosies (retai), tačiau pagerinus technines panaudojimo galimybes ir pritaikius tirpalo druskingumą šie reiškiniai stebėti dar rečiau (5).

Apibendrinimas
Nosies plovimas druskos tirpalais sergantiems nosies ir prienosinių ančių ligomis, po sinusų operacijų, dirbantiems užterštoje aplinkoje žmonėms padeda sumažinti sinonazalinius simptomus, pagerinti mukociliarinį klirensą ir gyvenimo kokybę. Juos vartojant, gerokai rečiau prireikia antialerginių medikamentų. Nosies plovimas druskos tirpalais yra geras, turintis labai mažą nepageidaujamo poveikio reiškinių išsivystymo riziką, nebrangaus nemedikamentinio gydymo pavyzdys. Be abejo, siekiant įvertinti optimaliausią druskos koncentraciją ir jos pritaikymo metodą, reikia atlikti daugiau išsamesnių tyrimų.

Leidinys "Internistas" Nr. 6  2018 m.

 

Literatūra:
1.    Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. ARIA. Allergy 2008;63(suppl86):8–160.
2.    Sih T, Mion O. Allergic rhinitis in the child and associated comorbidities. Pediatr Allergy Immunol 2010;21:e107-e113.
3.    Blaiss MS. Allergic rhinitis: Direct and indirect costs. Allergy Asthma Proc 2010;31:375–380.
4.    Khianey R, Oppenheimer J. Is nasal saline irrigation all it is cracked up to be? Ann Allergy Asthma Immunol 2012;109:20–28.
5.    Rabago D, Zgierska A. Saline nasal irrigation for upper respiratory conditions. Am Fam Physician. 2009;80:1117–1119.
6.    Marchisio P, Varrichio A, Baggi E, et al. Hypertonic saline is more effective than normal saline in seasonal allergic rhinitis in children. International journal of immunopathology and pharmacology 2012;Vol.25,no.3:721-730.
7.    Nguyen SA, Psaltis AJ, Schlosser RJ. Isotonic saline nasal irrigation is an effective adjunctive therapy to intranasal corticosteroid spray in allergic rhinitis. Am J Rhinol Allergy 2014;28:308–311.
8.    Yoo F, Ference EH, Kuan EC, et al. Evaluation of patient nasal saline irrigation practices following endoscopic sinus surgery. Int Forum Allergy Rhinol. 2018;8:32–40.
9.    Bastier PL, Lechot A, Bordenave L, et al. Nasal irrigation: From empiricism to evidence-based medicine. A review. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases 132 (2015):281–285.
10.    Mortuairea G, de Gabory L, Francois M, et al. Rebound congestion and rhinitis medicamentosa: Nasal decongestants in clinical practice. Critical review of the literature by a medical panel. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases 2013;130:137-144.
11.    Akerlund A, Millqvist E, Oberg D, et al. Prevalence of upper and lower airway symptoms: the Skövde population-based study. Acta Otolaryngol 2006;126:483-8.
12.    Alvarez-Pitti J, Rodriguez-Varela A, Morales-Carpi C, et al. Naphazoline intoxication in children. Eur J Pediatr 2006;165:815-6.
13.    Fukushima H, Norimoto K, Seki T, et al. Acute pulmonary edema associated with naphazoline ingestion. Clin Toxicol (Phila) 2008;46:254-6.
14.    Costantino G, Ceriani E, Sandrone G, et al. Ischemic stroke in a man with naphazoline abuse. Am J Emerg Med 2007;25:983.
15.    Claudet I, Fries F. Danger des vasoconstricteurs chez le nourrisson, à propos d’une observation. Arch Pediatr 1997;4:538-41.
16.    Wenzel S, Laux G, Sagowski C, et al. Naphazoline intoxication: course and therapy. Laryngorhinootologie 2003;82:105-8.
17.    Garavello W, Romagnoli M, Sordi I, et al. Hypersaline nasal irrigation in children with symptomatic seasonal allergic rhinitis: a randomized study. Pediatr Allergy Immunol 2003;14: 140-3.
18.    Rabago D, Pasic T, Zgierska A, et al. The efficacy of hypersaline nasal irrigation for chronic sinonasal symptoms. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133:3-8.
19.    Inanli S, Ozturk O, Korkmaz M, et al. The effects of topical agents of fluticasone propionate, oxymetazoline, and 3% and 0.9% sodium chloride solutions on mucociliary clearance in the therapy of acute bacterial rhinosinusitis in vivo. Laryngoscope 2002;112:320-5.
20.    Tomooka LT, Murphy C, Davidson TM. Clinical study and literature review of nasal irrigation. Laryngoscope 110(7): 1189–1193, 2000.
21.    Kurtaran H, Karadag A, Catal F, Avci Z. A reappraisal of nasal saline solution use in chronic sinusitis. Chest. 2003;124(5):2036–2037; author reply 7–8.
22.    Homer JJ, Dowley AC, Condon L, El-Jassar P, Sood S. The effect of hypertonicity on nasal mucociliary clearance. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2000;20;25:558–560.
23.    Snidvongs K, Thanaviratananich S. Update on Intranasal Medications in Rhinosinusitis. Curr Allergy Asthma Rep 2017; 17:47.
24.    Hermelingmeier KE, Weber RK, Hellmich M, et al. Nasal irrigation as an adjunctive treatment in allergic rhinitis: A systematic review and meta-analysis. Am J Rhinol Allergy 2012; 26, e119–e125.
25.    Cordray S, Harjo JB, Miner L. Comparison of intranasal hypertonic dead sea saline spray and intranasal aqueous triamcinolone spray in seasonal allergic rhinitis. Ear Nose Throat J 2005;84:426–30
26.    Friedman M, Vidyasagar R., Joseph N. A randomized, prospective, double-blind study on the efficacy of dead sea salt nasal irrigations. Laryngoscope 2006;116: 878-882
27.    Cordray S, Harjo JB, Miner L. Comparison of intranasal hypertonic dead sea saline spray and intranasal aqueous triamcinolone spray in seasonal allergic rhinitis. Ear Nose Throat J 2005;7:426–430.
28.    Holmström M, Rosén G, Wåhlander L. Effect of nasal lavage on nasal symptoms and physiology in wood industry workers. Rhinology. 1997 Sep;35(3):108-12.
29.    Dunn JD, Dion GR, McMains KC. Efficacy of nasal irrigations and nebulizations for nasal symptom relief. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2013;21:248–251.

Rašyti komentarą

Captcha