DIRGLIŲ GERKLŲ SINDROMAS
Straipsnyje detaliai nagrinėjami suaugusių asmenų dirglių gerklų sindromo terminai, patogenezė ir priežastys, aprašoma dirglių gerklų sindromo diagnostika atsižvelgiant į anamnezę, simptomus ir laringoskopijos požymius. Straipsniu supažindinama su šiuolaikiniais dirglių gerklų sindromo gydymo principais paremtais ligos pripažinimu, balso terapija, psichoterapija ir elgesio terapija bei gydymu neuromoduliatoriais. Aprašoma balso higienos ir hidratacijos nauda.
Gerklos tampa dirglios gaunant per dideles dozes egzogeninių ir endogeninių dirgiklių, kurie sukelia ilgai trunkančius neuroplastinius pokyčius smegenyse ir sąlygoja gerklų raumenų netinkamą naudojimą [1]. Pacientai, kuriems pasireiškia dirglių gerklų sindromas (DGS), skundžiasi pasikartojančiais gerklų spazmo epizodais, kurių metu dažniausiai pasunkėja įkvėpimas [1, 2]. Pasireiškus DGS, pacientai skundžiasi dusuliu, stridoru, disfonija, lėtiniu atkakliu kosuliu, kąsnio pojūčiu ryklėje ir/ar krenkštimu. Kadangi gerklų hiperfunkcija sukelia epizodinę ūmią kvėpavimo takų obstrukciją, tokiems pacientams dažnai neteisingai diagnozuojama astma, kvėpavimo takų svetimkūniai, organinės gerklų ligos, gerklų paralyžius. Todėl be reikalo atliekama daug tyrimų, pacientai patiria nereikalingų chirurginių intervencijų, pavyzdžiui, intubaciją ar tracheostomiją, taip pat šiems pacientams skiriama daug skirtingų vaistų, kurie dažnai būna neveiksmingi [3-5]. Tyrimais nustatyta, kad labai atspari gydymui astma nustatoma daugiau nei dviem trečdaliams tokių pacientų [3]. Sergantiesiems DGS apžiūros metu matomi gerklų raumenų hipertonuso požymiai: balso klosčių (BK) suspaudimas priekine-užpakaline kryptimi, paradoksiniai BK judesiai, įsitempę kaklo ir pečių juostos raumenys. Tokiems pacientams kartu dažnai nustatoma gastroezofaginio refliukso ligos laringofaringinė forma (GERL LF), galimas psichoemocinis disbalansas [2, 6]. Šiame straipsnyje aptariamos DGS priežastys, diagnostika ir šiuolaikinio gydymo principai.
Terminai
Istoriškai šiai patologijai apibūdinti vartojama daug skirtingų terminų: paradoksiniai balso klosčių judesiai, funkcinė kvėpavimo takų obstrukcija, netikra astma, paradoksinė balso klosčių disfunkcija, epizodinė gerklų diskinezija, psichogeninis stridoras, gerklų hiperjautrumas, gerklų hiperjautrumo sindromas, epizodinis paroksizminis gerklų spazmas ir nuo 1999 m. Morrison ir bendr. įvestas ir plačiausiai paplitęs terminas – dirglių gerklų sindromas [1-6]. Taip pat šis sindromas susijęs su tokiais terminais, kaip antai: laringofaringine neuropatija, povirusine klajoklio nervo neuropatija, idiopatine gerklų sensorine neuropatija ar neurogeniniu kosuliu [7-13]. Atsižvelgiant į šiuolaikinius apibendrintus mokslinės literatūros duomenis, DGS priskiriamas epizodinėms gerklų kvėpavimo ligoms (angl. Episodic laryngeal breathing disorders) [5]. Pacientams, segantiems šiuo sindromu, dažnai kliniškai kartu pasireiškia paradoksiniai balso klosčių judesiai, kurie šiuo atveju yra sudėtinė dirglių gerklų sindromo dalis.
DGS taip pat gali persidengti su kitais sindromais – jeigu kliniškai kartu pasireiškia atkaklus lėtinis kosulys, gali būti diagnozuojamas kosulio hiperjautrumo sindromas. Šis sindromas apima ne tik viršutinius kvėpavimo takus, pirmiausia gerklas, nes jose yra didžiausia kosulio receptorių koncentracija, bet ir apatinius kvėpavimo takus ir turi panašią į DGS patogenezę [14-16].
Dirglių gerklų sindromas – tai epizodiškai pasikartojantys gerklų spazmai, lydimi disfonijos ir kosulio bei gerklų parestezijos, susiję su padidėjusiu gerklų jautrumu į skirtingos kilmės dirgiklius [1, 2, 5, 6].
Gerklų spazmas – tai gerklų plyšio spazminis užsidarymas ar staigus, su jėga ir nenormalus balso klosčių užsivėrimas [1, 2, 5, 6].
Paradoksiniai balso klosčių judesiai – neteisingi adukciniai (suartėjimo) gerklų, t. y. balso klosčių ir/ar gerklų prieangio struktūrų judesiai įkvėpimo ir/ar iškvėpimo metu, kurie gali būti pirminiai bei antriniai [3].
Kosulio hiperjautrumo sindromas – tai viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų juntamųjų nervų patologija, pasireiškianti lėtiniu atkakliu kosuliu, kaip atsaku į netoksiškus ir toksiškus dirgiklius dėl padidėjusios kosulio receptorių – tranzitorinio potencialo vaniloidinių 1-ojo tipo ir A1 receptorių raiškos [14, 15, 17].
Dirglių gerklų sindromo patogenezė
Moksliniai tyrimai parodė, kad dirglios gerklos išsivysto dėl įgyto smegenų, ypač prie vandentiekio esančios pilkosios medžiagos, neuroplastiškumo [1, 2]. Dėl kartotinio kvėpavimo takus veikiančių dirgiklių poveikio smarkiai sužadinami aferentiniai neuronai (pasiruošę sukelti laringospazmą, atkaklų kosulį) ir pasikeičia centrinė gerklų ir aplinkinių audinių neurogeninė kontrolė, įvardijant šį procesą kaip „neuroplastiškumą“ [2, 14]. Tai gi šio proceso metu yra pažeidžiamas atsakas į adekvatų jutiminį stimulą. Skirtingos kilmės nespecifiniai uždegimo mediatoriai įjautrina klajoklio nervo inervuojamų organų gleivinių aferentinius nervus per jų galūnėlių greito impulso plitimo skaidulas (vadinamąsias C tipo, neturinčių mielino skaidulas), taip sumažindami jutiminių receptorių slenksčius [2, 9]. Atkaklaus lėtinio kosulio atveju šis procesas yra susijęs su padidėjusia tranzitorinio potencialo vaniloidinių 1-ojo tipo receptorių raiška ne adrenerginėse ir ne cholinerginėse nervų galūnėlėse [9]. CNS įjautrinimas apibūdinamas padidėjusiu sužadinimu centriniuose jutiminiuose laiduose. Centrinį įjautrinimą rodo gerklų jautrumo pokyčiai atliekant objektyvius gerklų jautrumo mėginius, gerklų hiperjautrumas ar parestezijos, pasireiškiančios pakitusiais pojūčiais ryklėje (kutenimas, niežulys, „kąsnis“); sustiprėjęs gerklų atsakas (spazminis kosulys) į adekvačius stimulus, pavyzdžiui, dūmus, rūkymą, aspiratą, bei sustiprėjęs gerklų atsakas į neadekvačius stimulus, pavyzdžiui, temperatūros svyravimus, balso vartojimą, fizinius pratimus [9, 18]. Be to, naujausi tyrimai atskleidė, kad šiems pacientams padidėja smegenų žievės aktyvumas, fiksuojamas funkcinio magnetinio rezonanso metu [9]. Taip pat šiems pacientams nustatomi pasikeitę skausmo slenksčiai [9].
Dirglių gerklų sindromo priežastys
Vieni dažniausių dirgiklių, veikiančių gerklas ir siejamų su DGS, aprašytų Morrison ir bendr., yra pasikartojantis refliuksato poveikis gerklų gleivinei bei beveik pusei pacientų nustatyta persirgta virusinė infekcija [1, 2]. Šiuos dirgiklius patvirtino ir vėlesni kitų autorių tyrimai [4, 8, 9, 12]. Kiti mokslinėje literatūroje nurodomi išoriniai provokuojantieji dirgikliai – tai skirtingi kvapai, dūmai, temperatūrų pokytis, su tam tikrų darbų specifika susiję dirgikliai, be to, epizodinį laringospazmą gali išprovokuoti kalbėjimas, dainavimas ir kosulys [1-7, 11, 12]. Andrianopoulos ir bendr., ištyrę 27 sergančius DGS pacientus nustatė, kad daugiau nei trečdalis pacientų DGS būdingus simptomus siejo su emociniais veiksniais – stresu ir nerimu, 22 proc. pacientų simptomų pradžia sutapo su tam tikrų maisto produktų – riešutų sviesto, salotų padažų, greipfrutų, riešutų ir kt. vartojimu [4].
Daugumos autorių nuomone, DGS reikšmingai dažniau pasireiškia vidutinio amžiaus moterims nei vyrams [1, 2, 4, 12, 19]. Tai gali lemti didesnis moterims nei vyrams nustatomas tranzitorinio potencialo kosulio receptorių jautrumas ar sumažėjęs moterims estrogenų kiekis premenopauzės tarpsniu, o tai skatina kosulio reflekso suaktyvėjimą [9].
Dirglių gerklų sindromo diagnostika
Pagrindiniai DGS diagnostikos kriterijai yra šie [1, 2, 12]:
. Simptomai, susiję su gerklų įsitempimu:
-Disfonija ir/ar gerklų spazmas (stridoras/dusulys).
-„Kąsnio“ pojūtis ir /ar lėtinis kosulys.
. Apžiūros metu nustatomi galvos-kaklo raumenų įsitempimo požymiai:
- Laringoskopijos metu nustatomas gerklų raumenų įsitempimas fonuojant – balso klosčių, vestibulinių
klosčių hiperadukcija (ventrikulinė fonacija, kai gerklos suartėja medialine-lateraline kryptimi) ir/ ar įvairaus laipsnio priekinis-užpakalinis gerklų susitraukimas, kai gerklos suartėja priekine-užpakaline kryptimi; taip pat galima stebėti susiformuojantį „užpakalinį“ balso plyšio trikampį/rombą dėl užpakalinio skydinio vedegos raumens (m. thyroarythenoideus posterior), kuris yra atsakingas už balso klosčių abdukciją – t. y. atsivėrimą, išliekančio įsitempimo fonacijos metu.
- Čiuopiami skausmingi, įsitempę virš paliežuvinės ir po paliežuvinės sričių raumenys. Taip pat čiuopiant gali būti nustatoma aukšta gerklų padėtis, skausmingi gerklų srities taškai.
. Nustatomas simptomų ryšys su tam tikrais dirgikliais (inhaliacinės medžiagos, stemplės dirgikliai, kvapai).
Simptomai
DGS būdingas staigus ryklės kutenimo, peršėjimo priepuolis, lydimas dusulio su stridoru, atkaklaus kosulio su ašarojimu, rinorėja ir išraudimu [12]. Reikia pažymėti, kad stridoras, dusulio priepuoliai ir atkaklus kosulys yra dažniausiai pasireiškiantys simptomai, kurie pirmiausia vargina apie du trečdalius DGS pacientų [1-4]. Tačiau apie pusei DGS pacientų taip pat gali išsivystyti ūmi ar pasikartojanti afonija (bebalsystė) [4]. DGS sergantiems pacientams, kitaip nei sergantiems GERL LF, yra būdingesnis dieninis, sausas kosulys, kuris dažnai yra lojamojo pobūdžio ir susijęs su kalbėjimu [3]. Dažnai šiems DGS sergantiems pacientams kosulys pasireiškia apžiūros metu fonuojant.
(Vaizdo) laringoskopija
Be gerklų raumenų įsitempimo požymių (1 pav.), laringoskopijos metu taip pat galima matyti paradoksinius balso klosčių judesius. Pasireikšdami neteisinga BK adukcija (suartėjimu) pacientui kvėpuojant, jie sukelia kvėpavimo sutrikimus, kurie neretai priskiriami gyvybei pavojingoms būklėms [2, 3]. Todėl, kaip jau minėta anksčiau, tokiems pacientams dažnai be reikalo atliekama nemažai tyrimų, skiriama daug skirtingų vaistų, jie patiria nereikalingų chirurginių intervencijų. Reikia atminti, kad paradoksinių BK judesių priežastys yra dauginės ir šis požymis gali pasireikšti ne tik DGS turintiems pacientams. Antrinius paradoksinius BK judesius, kai yra gerklų hiperjautrumas, išprovokuoja gerklų gleivinės dirginimas įvairiais dirgikliais ar gerklų jautrumo pasikeitimai [3]. 1 lentelėje parodytos pagrindinės dabar žinomos paradoksinių BK judesių priežastys, kurios svarbios atliekant DGS diferencinę diagnostiką [3]. Daliai pacientų vaizdo laringoskopijos metu gali būti nustatomi ir subtilūs ar matomi neurologiniai radiniai (parezė), taip pat refliuksato sukelti požymiai [8, 12]. Be to, DGS sergantiems pacientams galima matyti sausas ryklės ir gerklų gleivines, dažniausiai dėl šalutinio vartojamų vaistų poveikio arba dėl šiems pacientams būdingos dehidratacijos [9]. Diagnozuojant DGS ir atliekant diferencinę diagnostiką svarbią reikšmę turi gerklų tyrimas lanksčiu fibroendoskopu. Nuo 2004 m. JAV DGS diagnostikai pradėtas naudoti provokacinis kvepalų mėginys [20]. Atliekant šį mėginį, gerklos fibroendoskopinio tyrimo metu yra stebimos kvėpuojant ir fonuojant prieš provokacinį stimulą ir įkvėpus jo. Jeigu mėginys yra teigiamas, fiksuojami paradoksiniai BK judesiai, sukeliantys kosulį, inspiracinį dusulį.
Tyrimais nustatyta, kad patikimiausias stimulas įkvepiant ir per nosį, ir per burną yra aštrūs kvepalai [20]. Atsižvelgiant į simptomus ir požymius, kanadiečių mokslininkas Hoy ir bendr. 2010 m. pasiūlė nesudėtingą DGS patikros metodiką:
DGS įtariamas, jeigu yra nors vienas iš didžiųjų DGS simptomų (didieji simptomai – disfonija, susijusi su gerklų raumenų įsitem- pimu, ir dusulys; mažieji – „kąsnio“ pojūtis ryklėje ir lėtinis kosulys), neabejotinas DGS nustatomas, jeigu, be nors vieno didžiojo DGS simptomo, laringologo objektyviai patvirtinami gerklų įsitempimo požymiai ir paneigiama aiški organinė gerklų patologija [6]. Kartu nustačius akivaizdžius oro dirgiklius ir kvapus, susijusius su darbu, diagnozuojamas profesinis DGS. DGS diagnostikai palengvinti 2014 m. sukurtas ir validizuotas Niukastlio gerklų hiperjautrumo klausimynas, susidedantis iš 14 specifinių klausimų, apimančių tris sritis – obstrukciją, skausmą/temperatūros pojūčius ir sudirginimą [21]. Klausimynas padeda diagnozuoti DGS bei patikimai sekti šios ligos gydymo veiksmingumą.
Kiti tyrimai
Gerklų jautrumą, kurio pokyčiai būdingi sergantiesiems DGS, galima įvertinti objektyviais metodais: naudojant hipertoninį druskos tirpalą ar fibroendoskopijos metu vedeginius gumburus mechaniškai stimuliuojant oro pliūpsniu ar liečiant fibroskopo galiuku ir sukeliant balso klosčių adukcinį refleksą [4, 8, 9, 18]. DGS būdingas gerklų gleivinės padidėjęs chemoreceptorių ir sumažėjęs mechanoreceptorių jautrumas [17]. Nors pagal klasikinius Morrison suformuotus kriterijus DGS nustatomas, kai nėra akivaizdžios organinės gerklų patologijos, aiškios neurologinės ar psichikos ligos, šiuolaikiniai tyrimai atskleidžia, kad DGS gali pasireikšti kartu su neurologinėmis gerklų ligomis, gerklų edema, kitomis gerklų obstrukciją galinčiomis sukelti ligomis, astma ir įvairiomis psichikos ligomis [1-4]. Visgi, siekiant skirti tinkamą gydymą, pasireiškus gretutinėms ligoms, pirmiausia svarbu atskirti ir diagnozuoti DGS. Traister ir bendr. Neseniai pasiūlė Pitsburgo balso klosčių disfunkcijos indeksą, kuriuo siekiama DGS diferencijuoti nuo astmos ir taip laiku skirti teisingos krypties gydymą [19]. Pagal autorius, jeigu yra disfonija, pacientas jaučia ryklės įtampą/„kąsnį“, nėra švokštimo ir nustatomas jautrumas kvapams – t. y. visi keturi indekso kintamieji yra teigiami, absoliučiai daugumai tirtų pacientų (77,8 proc. tikimybe) nustatomas DGS. Šiuolaikinė amerikiečių mokslininkų atlikta mokslinės literatūros analizė, apimanti 1983–2015 m. laikotarpį, įgalino pasiūlyti dirglių gerklų sindromo teoretinį diagnostikos modelį [5]. Tai konceptualus modelis, kuris apima DGS sukeliančius veiksnius bei būdingus DGS simptomus ir gerklų požymius (2 pav.).
Dirglių gerklų sindromo gydymo principai
Pagrindiniai DGS veiksmingo gydymo principai apima šiuos aspektus:
. sąmoningą ligos pripažinimą ir balso higieną (paciento mokymas – priežasčių žinojimas ir šalinimas; adekvataus balso režimo laikymasis, dirgiklių vengimas, sisteminio ir vietinio poveikio hidratacija, mityba);
. balso terapiją: taisyklingo kvėpavimo ir kalbėsenos elgesio pakeitimo pagrindų įgijimą ir įtvirtinimą su biologinio- grįžtamojo ryšio pagalba;
. gydymą neuromoduliatoriais;
. psichoterapiją, elgesio terapiją;
. gretutinių ligų gydymą (GERL LF ir kitų);
. kitas priemones – vietinį gerklų jautrumo gydymą.
XXI a. pradžioje Masačiusetso universiteto Kalbos, balso ir klausos centre sergantiesiems DGS pasiūlyta veiksminga edukacinė neurolingvistinio programavimo sistema [4]. Programavimas susideda iš trijų stadijų: 1) sąmoningo problemos pripažinimo, kurios metu pacientas apmokomas suprasti problemos priežastis, esmę ir gydymo tikslus;
2) asociacinės stadijos, kada pacientas mokomas automatinės kvėpavimo ir gerklų disfunkcijos kontrolės, pasitelkiant garso, vaizdo, instrumentinius ir proprioreceptorių poveikio biologinius-grįžtamuosius ryšius (užsienyje populiarūs vaizdo laringoskopijos seansai skirti pakeisti elgesį į stimulą su biologinio-grįžtamojo ryšio pagalba; skiriami 2–5 seansai) ir 3) autonominės stadijos, kurios metu įgyti kontrolės įgūdžiai yra įtvirtinami – automatizuojami. Apmokant pacientus taip pat svarbu įdiegti ilgalaikius balso higienos pagrindus, kurie apima fonacinių ir nefonacinių veiksmų sistemą, padedančią apsaugoti balsą nuo pažeidimo – tai balso ramybė, hidratacija, gerklų dirgiklių – rūkymo, pramonės ir kitų – vengimas, taisyklinga kalbėsena, balso stiprinimo ir lavinimo pagrindai [8, 9].
Hidratacija yra viena pagrindinių balso saugos priemonių. Rekomenduojama drėkinti patalpas, pakankamai gerti skysčių, vengti dehidratantų – kavos, juodosios arbatos, alkoholio, dehidratuojančių vaistų (antihistamininių, anticholinerginių, diuretikų), praktikuoti nosies higieną ir vartoti vietinio poveikio hidratantus.
Sisteminė ir vietinio poveikio hidratacija turi svarbią reikšmę gydant sergančius DGS pacientus [4, 6, 8, 9, 18]. Kadangi DGS turintiems pacientams būdingas kosulys ir krenkštimas, rekomenduojama gurkštelti vandens ar sąmoningai ryti seiles, kai tik norisi kosėti ir/ar krenkšti (kosulį slopinančio rijimo metodas; angl. cough suppression swallow). Taip pat dėl gerklų hiperjautrumo rekomenduotini gleivinių jaudrumą mažinantys vietinio poveikio vaistai, pavyzdžiui, sukralfato eliksyras bei vietinio poveikio hidratantai su hialurono rūgštimi [3].
Vietinio poveikio hidratantai. Moksliniais tyrimais nustatyta, kad produktai, turintys gleivinę drėkinančių savybių, yra svarbūs kompleksiškai gydant gerklų patologiją. Sukurti vietinio poveikio hidratantai, kurių sudėtyje yra hialurono rūgšties, parodė, kad vietiškai vartojama hialurono rūgštis išsaugo skysčius burnaryklės ir gerklaryklės gleivinėje, padengia šių sričių ir gerklų įeigos gleivinę apsauginiu sluoksniu, turi higroskopinių, gleivinių regeneraciją ir žaizdų gijimą skatinančių savybių, todėl tinka sausų ir dirglių gleivinių, ūmaus, lėtinio ir opinio uždegimo gydymui [22, 23].
Naujausiais, Vokietijoje atliktais tyrimais nustatyta, kad sukurtas kompleksinis hialurono rūgšties ir mineralų (natrio, kalio, cinko, silicio), skatinančių seilių išsiskyrimą, vietinio poveikio preparatas čiulpiamų pastilių forma (GeloRevoiceO) suformuoja hidrogelio kompleksą, padengdamas burnaryklės, gerklaryklės, antgerklio ir užpakalinės gerklų dalies (gerklų įeigos) gleivinių paviršių hialurono rūgšties prisotintu apsauginiu sluoksniu ir reikšmingai, per tris paras, sumažindamas ryklės ir gerklų sudirginimo simptomus: ryklės peršėjimą, kutenimą, kosulį, krenkštimą, „kąsnio“ ir sausumo pojūtį ryklėje, sunkumą ryjant ir užkimimą [23, 24]. Todėl šis preparatas yra tinkamas kompleksiškai gydant dirglių gerklų sindromą. Įvertinus 965 pacientų, kurie buvo tirti 326 medicinos centruose, duomenis, nustatyta, kad daugumai (60 proc.) pacientų hidrogelio kompleksas ant gleivinių išlieka >1 valandą [24].
Balso terapija. Taisyklingos kalbėsenos formavimas pirmiausia apima diafragminio kvėpavimo, įsisavinimą [25]. Taikomi dūsavimo, uodimo, pūtimo ir kitos kvėpavimo technikos [4]. Kartu, pasitelkiant specialius fizinius ir ortofoninius pratimus, mažinamas galvos-kaklo raumenų įsitempimas, formuojama minkšta balso ataka, taisyklinga artikuliacija, sinchronizuojami kvėpavimas su fonacija. Gydoma manualine terapija, įvairių metodikų ortofoniniais pratimais. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad balso terapija yra veiksminga gydant dirglių gerklų sindromą [9]. Atliktos metaanalizės parodė, kad balso terapija yra veiksminga mažinant gerklų spazmų epizodus, atkaklaus kosulio pasireiškimą ir gerinant gyvenimo kokybę [26].
Gydymas neuromoduliatoriais. Atkaklaus kosulio priepuoliai gydomi neuromoduliatoriais [13]. Skiriamų vaistų dozė didinama laipsniškai iki atsako. Esant atsakui, gydymas pratęsiamas iki 3 mėnesių. Vaistai nutraukiami taip pat laipsniškai, mažinant vaisto dozę. Gydant DGS neuromoduliatoriais, prognozuojamas stiprus pagerėjimas, bet ne pasveikimas. Neseniai atlikta Cohen ir bendr. sisteminė 8-ių šia tema publikuotų straipsnių analizė atskleidė, kad dažniausiai skiriamas šiuolaikinis neuromoduliatorius yra gama aminosviesto rūgšties analogas – gabapentinas, kurio dozė didinama pamažu iki atsako – nuo 100 mg per dieną iki optimalios 900–1800 mg per dieną, šią dozę suvartojant per du-tris kartus (2 lentelė). Vartojant neuromoduliatorius, pacientams gali pasireikšti mieguistumas, galvos svaigimas, gleivinių sausumas, todėl apie šiuos šalutinius poveikius reikia įspėti pacientus [13].
Antirefliuksiniai vaistai. Empirinis trumpalaikis (trijų mėnesių) gydymas protonų siurblio inhibitoriais (PSI) rekomenduojamas tuo atveju, kai DGS sergančiam pacientui vaizdo laringoskopija kartu nustatomi lėtinio laringito požymiai arba kartu pasireiškia tipiniai GERL simptomai – rėmuo, atpylimas [25]. Rizikos pacientams, kurie ilgą laiką (>1 m.) vartoja PSI, yra vyresnio amžiaus, po menopauzės, serga osteoporoze, atsižvelgiant į FDA rekomendacijas, rekomenduojama kartu skirti kalcio preparatų [27]. Šiuolaikinės GERL LF gydymo tendencijos taip pat apima slopinančių pepsino aktyvumą preparatų vartojimą – Mg ir Na alginatus, šarminį (pH >8) vandenį, pepsiną neutralizuojančius fitochemikalus, pH paremtą antirefliuksinę dietą [28].
Vietinis gerklų jautrumo gydymas vidugerklinėmis injekcijomis su lidokainu [29]. Šis gydymo būdas indikuotinas, kai, esant raumenų įsitempimui, balso terapija yra neveiksminga. Dworkin ir bendr. pasiūlė tuo atveju 1–2 proc. 1 ml lidokaino tirpalo injekuoti į gerklas (balso klostes) translaringiniu priėjimu per žiedinę skydo membraną (membrana cricothyroideus). Suleidus lidokaino tirpalo,pagal originalią metodiką kartu siūloma skirti5 minučių balso terapiją. Lidokainas veikiagerklų gleivinės mechanoreceptorius ir nutraukiahiperfunkcinės fonacijos mechanizmą.
Apibendrinimas
Dirglių gerklų sindromas yra daugiaveiksnė patologija, susijusi su padidėjusiu gerklų jautrumu į skirtingus dirgiklius ir sukelianti epizodiškai pasikartojančius gerklų spazmus, lydimus disfonijos ir kosulio bei gerklų parestezijos. Dirglių gerklų sindromas diagnozuojamas atsižvelgiant į būdingus simptomus, laringoskopijos ir išorinės kaklo apžiūros duomenis, rodančius padidėjusį gerklų ir kaklo raumenų įsitempimą bei nustatomą simptomų ryšį su tam tikrais dirgikliais. Sindromo gydymas yra kompleksinis, apimantis paciento mokymą, balso terapiją, gydymą neuromoduliatoriais ir balso higieną.
"Lietuvos gydytojo žurnalas" Ekspertų rekomendacijos 2016/2017m.
