Dilgėlinės klasifikacija, diagnostika ir gydymas
Parengė gyd. Laura Tamašauskienė
Įvadas
Dilgėlinė yra liga, apibūdinama tipiškais klinikiniais požymiais – bėrimu pūkšlėmis ir (ar) angioedema (1, 2). Pasaulio alergijos organizacijos (angl. World Allergy Organisation) duomenimis, lėtinės dilgėlinės paplitimas svyruoja nuo 0,05–2 proc. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) iki 20 proc. Tailande (3). Maždaug 10–20 proc. žmonių bent kartą gyvenime gali patirti ūminės dilgėlinės epizodą, o 0,1 proc. išsivysto lėtinė spontaninė dilgėlinė (4). Pastaroji yra pati dažniausia lėtinės dilgėlinės forma, sudaranti apie 2/3 visų atvejų (5).
Daugelis dilgėlinės simptomus sieja su alergija, tačiau ši priežastis nėra dažna. Neretai ūminę šios ligos formą lemia infekcija ar antibiotikų vartojimas, o lėtinę spontaninę – autoimuniniai mechanizmai (1, 2). Autoimuninės ligos stebimos 40–45 proc. pacientų, sergančių lėtine spontanine dilgėline (4). Šio straipsnio tikslas apžvelgti dilgėlinės klasifikaciją, išsivystymo, diagnostikos ir gydymo ypatumus.
Dilgėlinės klasifikacija, etiologija ir patogenezė
Dilgėlinė klasifikuojama pagal ligos trukmę ir priežastis (1 lentelė) (1, 2). Klinikinius požymius gali sukelti įvairios priežastys: vaistai (ypač nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), salicilatai), cheminės medžiagos, kai kurie maisto produktai (riešutai, žuvis, jūros gėrybės), maisto priedai, kontaktinės medžiagos, fiziniai veiksniai (spaudimas, šiluma, šaltis, vanduo), įkvepiamieji alergenai, infekcijos, sisteminės ligos, endokrininė patologija ir kt. (1, 4).
Dilgėlinės simptomai atsiranda dėl putliųjų ląstelių degranuliacijos veikiant vienam iš minėtų veiksnių. Degranuliavus putliosioms ląstelėms, išsiskiria daug biologiškai aktyvių medžiagų – histaminas, trombocitus aktyvinantis faktorius, triptazė, leukotrienai, prostaglandinai ir kiti mediatoriai (1). Šios medžiagos aktyvina sensorinius nervus, skatina kraujagyslių išsiplėtimą, plazmos ekstravazaciją, uždegiminių ląstelių kaupimąsi odoje (2). Dėl šių priežasčių išsivysto angioedema ir susidaro pūkšlių.
Putliųjų ląstelių degranuliaciją gali sukelti tiek imuniniai, tiek neimuniniai veiksniai. Autoimuninės dilgėlinės metu susiformuoja imunoglobulinų (Ig) G klasės autoantikūnai prieš IgE ar putliųjų ląstelių paviršiaus IgE receptorių (1, 4). Imuninės dilgėlinės metu organizme gaminami IgE, kurie dalyvauja putliųjų ląstelių degranuliacijoje (1, 4). Neimuninės dilgėlinės metu įvairūs veiksniai (maisto priedai, vaistai, fiziniai veiksniai) patys geba aktyvinti putliąsias ląsteles, neskatindami antikūnų gamybos (1). Dilgėlinės patogenezė apibendrinta 1 pav.
Dilgėlinės diagnostika
Dilgėlinę diagnozuoja gydytojas alergologas-klinikinis imunologas. Ši liga nustatoma remiantis
klinikiniais požymiais – bėrimu pūkšlėmis, kuriam būdingas centre esantis įvairaus dydžio paburkimas su aplink juosiančia eritema, lydimas niežėjimo ir išnykstantis per 1–24 val., ir angioedema (1, 2). Angioedemai būdingas gilesnių odos sluoksnių ir poodžio paburkimas, praeinantis per 72 val., neretai paburksta ir gleivinės (1, 2). Bėrimas pūkšlėmis gali būti ir be angioedemos požymių (2–5 pav.).
Dažnai pacientai atvyksta konsultuotis su alergologu-klinikiniu imunologu jau nejausdami ligos simptomų, todėl šiuo atveju ypač svarbi detali anamnezė, tikslus bėrimo apibūdinimas, jo trukmė, ryšys su aplinkos veiksniais. Taip pat svarbu išsiaiškinti gretutines paciento ligas, vartojamus vaistus. Diagnozavus dilgėlinę, reikia stengtis išsiaiškinti šią ligą sukėlusią priežastį.
Ūminę dilgėlinę dažniausiai lemia infekcija, antibiotikų vartojimas, todėl pasveikus ir nutraukus gydymą, simptomai išnyksta ir gali daugiau niekada nepasikartoti (1, 2). Neretai ūminės dilgėlinės priežastis galima nustatyti tiksliai išsiaiškinus paciento anamnezę. Vaikams ūminę dilgėlinę dažniausiai sukelia viršutinės kvėpavimo takų ir kitos virusinės infekcijos (4). Tiek vaikams, tiek suaugusiesiems šią ligą gali išprovokuoti maistas ar vaistai (4). Jei dilgėlinė pasikartojo pirmą kartą gyvenime, ištyrimas rekomenduojamas tik įtarus pirmojo tipo padidėjusio jautrumo (IgE sukeltą) reakciją (1, 2, 4).
Jei dilgėlinė yra lėtinė, pacientui atliekami įprastiniai ir išplėstiniai diagnostiniai tyrimai, siekiant patikslinti ligos priežastį (1, 2). Įtarus indukuotą dilgėlinę, atliekami provokaciniai spaudimo, šalčio, šilumos, UV spindulių, dermografizmo, vibraciniai, vandens, fizinio krūvio, odos dūrio mėginiai (1, 2). Įtariant šalčio dilgėlinę, papildomai rekomenduojama tirti periferinio kraujo vaizdą, eritrocitų nusėdimo greitį
(ENG), C reaktyvųjį baltymą (CRB), krioglobulinus, taip pat atmesti kitas priežastis, ypač infekcijas (1, 2). Jei manoma, kad dilgėlinė yra spontaninė, be tikslios anamnezės surinkimo, rekomenduojama ištirti periferinio kraujo vaizdą, ENG ir CRB, nutraukti vaistų, turinčių didžiausią riziką dilgėlinei išsivystyti, vartojimą (pvz., NVNU), įvertinti, ar nėra infekcijos židinių (1, 2). Kartojantis simptomams, atliekami detalesni tyrimai pagal įtariamą priežastį – ištyrimas dėl konkrečios infekcijos (pvz., Helicobacter pylori), pirmojo tipo alergijos, autoantikūnų, onkologinių ligų, skydliaukės, ginekologinės patologijos ir t. t. (1, 2). Lėtinės spontaninės dilgėlinės diagnostika yra pati sudėtingiausia, priežastis dažnai taip ir lieka nenustatyta.
Dilgėlinės gydymo rekomendacijos
Dilgėlinės gydymas pradedamas ją sukeliančių priežasčių šalinimu (1, 2). Deja, dažnai tai sunku įgyvendinti, nes dilgėlinės priežastis ne visada pavyksta išsiaiškinti. Jei įtariama, kad ligą lėmė vaistų vartojimas, rekomenduojama nutraukti jų vartojimą ir keisti kitos grupės medikamentais (1, 2). Esant fizinių veiksnių indukuotai dilgėlinei, svarbu pacientą išmokyti, kaip apsisaugoti, pavyzdžiui, jei simptomus provokuoja šaltis, reikalinga tinkama apranga ir apsauga šaltu oru (1, 2). Jei pacientui, kuris serga dilgėline, nustatoma infekcija, ją būtina gydyti, nes neretai infekcija gali sunkinti ligos eigą, nebūtinai būdama vieninteliu veiksniu, sukeliančiu simptomus (1, 2). Jei dilgėlinę sukelia IgE nulemta alergija maistui, tą produktą būtina pašalinti iš mitybos (1, 2). Dažnai pacientai sieja dilgėlinės simptomus su maistu, tačiau įsijautrinimas nėra nustatomas. Tai lemia maisto priedai ar kai kuriuose produktuose esančios medžiagos, kurios sukelia pseudoalergines reakcijas (1, 2).
Kitas dilgėlinės gydymo etapas yra medikamentinis gydymas. Kadangi ligos patogenezinis mechanizmas yra pagrįstas putliųjų ląstelių degranuliacija ir biologiškai aktyvių medžiagų išsiskyrimu, gydymo tikslas yra slopinti šių mediatorių aktyvumą. Žinoma, kad degranuliavus putliajai ląstelei, daugiausia išsiskiria histamino, todėl pirmiausia ir skiriamas gydymas H1 receptorių antagonistais (1, 2). Rekomenduojama skirti antros kartos antihistamininius vaistus, kurie pasižymi ilgu poveikiu ir sukelia nedaug nepageidaujamų reakcijų, o svarbiausia neveikia centrinės nervų sistemos.
Medikamentinis gydymas yra skirstomas į 3 pakopas (6 pav.). Jei paskyrus antihistamininius vaistus po 2 savaičių simptomų išlieka, rekomenduojama šių vaistų dozę palaipsniui didinti iki 4 kartų (1, 2). Antihistamininius vaistus rekomenduojama vartoti tol, kol ligos simptomai nesikartoja 7–10 dienų. Vartojant daugiau nei po 1 tabletę per dieną ir nesikartojant dilgėlinės simptomams 7–10 dienų, gydymas turi būti mažinamas palaipsniui. Vos tik pastebėjus bėrimus, antihistamininiai vaistai turi būti atnaujinami arba padidinama jų dozė. Jei po 1–4 savaičių gydymo (pirma ir antra pakopos) ligos simptomai išlieka, reikia skirti trečios pakopos gydymą (1, 2). Jai priklauso leukotrienų receptorių antagonistas montelukastas, ciklosporinas, kuris vidutiniškai slopina mediatorių išsiskyrimą iš putliųjų ląstelių ir bazofilų, tačiau dažnai sukelia nepageidaujamą poveikį, ir anti-IgE preparatas omalizumabas, kuris veiksmingas gydant antihistamininiams vaistams atsparią lėtinę spontaninę ir fizinių veiksnių sukeltą dilgėlinę (1, 2).
Audinių infiltraciją uždegiminėmis ląstelėmis mažina ir gliukokortikoidai, tačiau jie turi būti skiriami tik esant sunkiai, atspariai įprastiniam gydymui dilgėlinei ar sunkių paūmėjimų metu trumpais kursais (1, 2). Jei yra nustatytas didelis autoantikūnų kiekis ir medikamentinis gydymas nėra veiksmingas, yra galimybė antikūnus šalinti taikant plazmaferezės procedūrą.
Apibendrinimas
Dilgėlinei būdingas bėrimas pūkšlėmis ir / ar angioedema. Šios ligos priežasčių yra labai daug – autoimuninės ligos, vaistai, maisto priedai, infekcija, fizinių veiksnių poveikis, alergija ir t. t. Dažnai šios ligos priežastis lieka nenustatyta. Dilgėlinės patogenezėje svarbiausias vaidmuo tenka putliosioms ląstelėms – veikiant imuniniams ir neimuniniams veiksniams, šios ląstelės degranuliuoja, iš jų išsiskiria įvairūs mediatoriai (reikšmingiausią vaidmenį atlieka histaminas), kurie ir lemia simptomų atsiradimą. Dilgėlinė klasifikuojama pagal trukmę ir ją sukėlusią priežastį. Ji diagnozuojama remiantis klinikiniais požymiai ir detalia anamneze. Jei dilgėline yra ūminė, išsivystė pirmą kartą, specialūs diagnostiniai tyrimai nėra rekomenduojami (išskyrus tuos atvejus, kai įtariama pirmojo tipo padidėjusio jautrumo reakcija). Sergantiesiems lėtine dilgėline tyrimai parenkami individuliai pagal įtariamą priežastį. Pradedant dilgėlinės gydymą, svarbu šalinti simptomus provokuojančius veiksnius. Medikamentinis dilgėlinės gydymas yra skirstomas į 3 pakopas. Pagrindiniai yra antrosios kartos antihistamininiai vaistai, kurių dozė, nesant teigiamo efekto po 2 savaičių, gali būti palaipsniui didinama iki 4 kartų per parą pagal schemą. Jei gydymas yra neefektyvus, rekomenduojama pridėti vieną iš atsarginių vaistų – omalizumabą, ciklosporiną ar montelukastą. Sisteminiai gliukokortikoidai gali būti skiriami paūmėjimo metu trumpais kursais, o plazmaferezės procedūra – esant dideliam autoantikūnų kiekiui, kai medikamentinis gydymas nėra efektyvus. Dilgėlinės klasifikacija, diagnostika ir gydymas vaikams ir suaugusiesiems nesiskiria.
Leidinys "Internistas" (169)
Literatūros sąrašas redakcijoje
