Dilgėlinės diagnostika ir gydymas: kas svarbu gydytojui praktikui?

Dilgėlinės epizodą bent kartą gyvenime patiria 20–25 proc. suaugusiųjų ir vaikų. Todėl suprantamas gydytojų dėmesys šiai, tokiai aktualiai problemai. Atliekami klinikiniai tyrimai, kaupiama ir analizuojama informacija, skelbiami nauji sutarimai ir rekomendacijos. 2014 m. atnaujintos Europos alergologų ir klinikinių imunologų (EAACI)/Europos Sąjungos GA2LEN tinklo specialistų/Europos dermatologų forumo (EDF) ir Pasaulio alergijos organizacijos (WAO) rekomendacijos dilgėlinės diagnostikos, klasifikacijos bei gydymo klausimais, kurios patvirtintos Europos medicinos specialistų sąjungos (UEMS). 2015 m. pakartotinai išleistos Lietuvai pritaikytos dilgėlinės rekomendacijos, leidžiančios gydytojui praktikui lengviau suprasti dilgėlinės diagnostikos aspektus bei parinkti tinkamą gydymą.

Dilgėlinės etiopatogenezė

Dilgėlinės klinikinės išraiškos tam pačiam pacientui gali būti labai įvairios. Ūminei dilgėlinei būdinga, kad pūkšlės, angioedema kartotųsi ne ilgiau kaip 6 sav. Tuo tarpu lėtinė dilgėlinė klasifikuojama į spontaninę ir indukuotą dilgėlinę. Tiek vienos, tiek kitos dilgėlinės patogenezėje svarbiausios – putliosios ląstelės. Putliųjų ląstelių degranuliacija yra aktyvus metabolinis procesas, kurio metu atsipalaiduoja įvairūs uždegimo mediatoriai (histaminas, triptazė, leukotrienai, prostaglandinai, kininai ir kt.). Putliųjų ląstelių degranuliacija ir histamino išsiskyrimas sukelia neinfekcinį uždegimą. Dėl išsiplėtusių kraujagyslių ir padidėjusio jų pralaidumo susiformuoja pūkšlė, edema, dėl nervinių galūnių dirginimo ima niežėti odą. Paskatinti imunoglobulino E gamybą ir sukelti imuninės kilmės dilgėlinę gali vaistai, maisto alergenai, infekcija.

Dažnai lėtinė dilgėlinė gali pasireikšti kaip lėtinė neaiškios kilmės infekcija. Tai gali lemti ir virusinė (A, B hepatitas, lėtinė viršutinių kvėpavimo takų infekcinė liga), ir bakterinė (nazofaringitas, sinusitas, Helicobacter pylori), ir grybelinė (ypač išplitusi žarnyno kandidozė) infekcija, taip pat parazitinės, pirmuonių sukeliamos infekcijos. Svarbu išsiaiškinti, ar pacientas neserga lėtinėmis uždegimo ligomis: gastritu, refliuksiniu ezofagitu, tulžies pūslės ar jos latakų uždegimu, sistemine raudonąja vilklige.

Dilgėlinės diagnostika

Dilgėlinei būdingos staiga atsirandančios, smarkiai niežtinčios ir greitai išnykstančios papulės – ruplės. Bėrimai yra griežtų ribų, negausūs arba išplitę, susiliejantys. Ruplės dydis gali būti nuo kelių milimetrų iki delno dydžio. Bėrimai gali atsirasti įvairių kūno vietų odoje – plaukuotojoje galvos dalyje, ant delnų, padų (pav.). Dilgėlinės aktyvumas nustatomas pagal pūkšlių pobūdį ir niežėjimo intensyvumą.

Dilgėlinės sukeltą niežėjimą malšina ne kasymas, o trynimas, todėl sergančiųjų odoje nebūna nudraskymų, matomas odos paraudimas, sukeltas trynimo (1 lentelė). Dažniausiai bėrimai išnyksta per 24 valandas. Kvinkės (Quincke) edemos atveju oda patinusi, pastoziška, tose vietose jaučiamas tempimas. Procesas pažeidžia veidą, lūpas, lytinius organus, liežuvį, gerklas. Gerklų pažeidimas pavojingas dėl gresiančios asfiksijos. Sergančiojo dilgėline tyrimo etapai:

„. Dilgėlinės, jos tipo ir aktyvumo nustatymas (klinikinis tyrimas).

„. Dilgėlinės priežasties ir mechanizmo nustatymas.

Klinikinio tyrimo metu išsiaiškinama išbėrimo trukmė, išbėrimo pradžios aplinkybės, pūkšlių pasikartojimo dažnumas, angioedemos buvimas, gretutinės ligos, infekcijos židiniai, šeiminė anamnezė (apie dilgėlinę, angiodemą, atopines ligas), virškinimo sutrikimai, ryšys su menopauze, menstruacijomis, vartojami vaistai, atsakas į dilgėlinės gydymą.

Antruoju etapu aiškinamasi, kokie veiksniai sukelia dilgėlinę (2 lentelė), atliekami mėginiai dilgėlinės mechanizmui, formai patikslinti. Laboratoriniai tyrimai ir specialūs provokaciniai mėginiai turi būti atliekami kiekvienam pacientui individualiai, pagal įtariamą dilgėlinę sukėlusį veiksnį. Provokaciniai mėginiai ir išplėstiniai specialūs tyrimai atliekami specializuotuose centruose. Buvusi vaistų ar maisto alergija, pasibaigusi anafilaksine reakcija, yra kontraindikacija atlikti provokacinį mėginį, reikia papildomų atsargumo priemonių.

Gydymas

Dilgėlinės gydymas apima ne vien vaistų vartojimą, bet visą kompleksą priemonių, taikomų siekiant išvengti ir pašalinti šios ligos priežastis, mechanizmus, simptomus. Visais ligos atvejais būtina siekti išsiaiškinti dilgėlinę skatinančius veiksnius (vaistus, maistą, fizinius veiksnius, lėtines uždegimo ligas ir infekcijas) ir juos šalinti. Sergant idiopatine spontanine dilgėline, trečdaliui pacientų veiksminga dieta be pseudoalergenų, tačiau jos reikėtų laikytis bent tris savaites, kad būtų galima identifikuoti asmenis, kuriems ji būtų naudinga. Funkcinių autoantikūnų pašalinimas galėtų būti veiksmingas gydant vaistams atsparią lėtinę spontaninę dilgėlinę, kai nustatoma autoantikūnų. Tokiais atvejais gydoma plazmaferezėmis, galimas ir imunomoduliuojamasis gydymas ciklosporinu. Pirmos kartos antihistamininiai vaistai vis rečiau vartojami dėl savo nepageidaujamo poveikio. Jų skiriama skubiosios pagalbos atvejais, kai reikia vaisto sušvirkšti.

Antros kartos antihistamininiai vaistai sukelia mažiau nepageidaujamų poveikių, todėl jie yra pirmaeiliai vaistai dilgėlinei gydyti (3 lentelė). Pacientams, sergantiems sunkia, atsparia gydymui lėtine dilgėline, gali būti taikomas gydymas intraveniniu žmogaus imunoglobulinu, tumoro nekrozės faktoriaus antagonistais. Fototerapija mažina putliųjų ląstelių skaičių, todėl gali būti vertinga gydant mastocitozę ir įprastam gydymui atsparias lėtinės dilgėlinės formas.

Antros kartos H1 antihistamininiai vaistai

Dabar pasaulyje vartojama daugiau nei 40 antihistamininių vaistų. Alerginėms ligoms gydyti jų išrašoma dažniausiai. Antihistamininiai vaistai selektyviai blokuoja H1 receptorius, jie dar vadinami H1 receptorių antagonistais, kadangi prisijungia ir stabilizuoja neaktyvią H1 receptoriaus formą. Jie nedaro įtakos histamino išsiskyrimui. Antros kartos antihistamininiai vaistai mediatorių išskyrimą veikia keliais būdais: neleidžia kalcio jonams prasiskverbti per putliųjų ląstelių ar bazofilų membraną arba trukdo viduląsteliniams kalcio jonams atsipalaiduoti iš ląstelės. Jie veikia ir leukotrienų, prostaglandinų ir antitrombocitinio aktyvinančio faktoriaus gamybą vėlyvojoje reakcijų fazėje. Antros kartos antihistamininiai vaistai skiriasi savo chemine struktūra, šalutiniu poveikiu, pusinės eliminacijos laiku, pasiskirstymu audiniuose, metabolizmu ir antialerginiu poveikiu.

Kadangi antros kartos antihistamininiai vaistai yra selektyvūs, neslopina arba menkai slopina CNS, jų poveikis gana greitas ir ilgalaikis. Šie vaistai gali būti vartojami ilgą laiką, o jų tikėtinas nepageidaujamas poveikis minimalus (klinikinių tyrimų duomenimis, artimas placebo poveikiui). Gydymo taktiką reikia peržiūrėti kas 3–6 mėn. Jei gydant įprastine antros kartos antihistamininių vaistų doze klinikinis poveikis nepakankamas, prieš renkantis alternatyvų gydymo būdą veiksmingiau ir saugiau padidinti antros kartos antihistamininių vaistų santraukose rekomenduojamą paros dozę iki keturių kartų. Šios grupės atstovas loratadinas greitai absorbuojamas, didžiausia koncentracija plazmoje (Cmax) susidaro po 1 } 1,5 val. Dėl farmakokinetinių ir farmakodinaminių savybių loratadino poveikis gana greitas ir ilgalaikis, todėl vaistą pakanka vartoti kartą per parą. Antihistamininiams vaistams užblokavus histamino H1 receptorius, sumažėja kraujagyslių pralaidumas, niežulys, atsipalaiduoja lygieji kvėpavimo takų ir virškinamojo trakto raumenys. Dauguma antros kartos antihistamininių vaistų išsiskiria su šlapimu, todėl, jei yra inkstų funkcijos nepakankamumas, svarbu keisti dozę.

Atliktas dvigubai aklas atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas, kuriame dalyvavo daugiau kaip 100 pacientų, suskirstytų į tris grupes. Pirmoji grupė vartojo 10 mg loratadino (38 pacientai), antroji grupė cetiriziną 10 mg (0 pacientų), o trečioji grupė – placebą (38 pacientai). Gydymo trukmė – 28 paros. Niežėjimas, eritema, papulės skersmuo buvo vertinami pagal skalę nuo 0 pašalinti (nėra) iki 3 (sunkus) 3, 7 ir 14 gydymo dieną. Gauti rezultatai parodė, kad grupėje pacientų, vartojusių loratadiną, dilgėlinės simptomai sumažėjo jau po 3 vartojimo parų.

Gydymo pabaigoje net 63 proc. pacientams išnyko dilgėlinės požymiai, loratadiną vartojusioje grupėje, 45 proc. cetiriziną vartojusioje grupėje ir 13 proc. placebo grupėje. Kitas loratadino privalumas – maži jo metabolito kiekiai patenka į motinos pieną. Žindomas 4 kg kūdikis gauna 0,46 proc. motinos dozės. Manoma, kad vartojant rekomenduojama 10 mg paros doze, žindomam kūdikiui klinikinė rizika yra maža, tuo tarpu desloratadino nerekomenduojama skirti žindyvėms (Vaistų žinynas, 2016).

Apibendrinimas

Dilgėlinės gydymas antros kartos H1 receptorių blokatoriais (loratadinu, bilastinu, desloratadinu, feksofenadinu, cetirizinu, levocetirizinu, ebastinu, rupatadinu) plačiai taikomas ir Lietuvoje, kaip pirmaeiliai vaistai dilgėlinei gydyti. Jie selektyviau veikia H1 receptorius, nepatenka į CNS ir nesukelia sedacijos, turi mažesnį anticholinerginį poveikį, palyginti su pirmos kartos antihistamininiais vaistais. Antros kartos

antihistamininių vaistų atstovas loratadinas pasižymi stipriu afinitetu H1 receptoriams, dideliu selektyvumu blokuojant šiuos receptorius, ilga veikimo trukme, mažu nepageidaujamų reakcijų skaičiumi bei efektyvumu mažinant dilgėlinės simptomus. Loratadinas efektyviai slopina visus pagrindinius alergijos simptomus, neturi sedacinio poveikio, galima vartoti vaikams nuo 2 m. amžiaus ir manoma, kad vartojant rekomenduojama 10 mg paros doze, žindomam kūdikiui klinikinė rizika yra maža.

Parengė gyd. R. Nutautienė

Šaltinis: Lietuvos gydytojo žurnalas" Nr. 2, 2016m.