Dažniausių vaikų negalavimų priežastys ir jų sprendimo būdai

Įvadas

ŪVKTI yra viena dažniausių ligų, su kuria praktikoje susiduria ir pediatrai, ir šeimos gydy­tojai. Pasauliniu mastu pripažįstama, kad būtent šios infekcijos labiausiai sutrikdo kasdienį gyve­nimą [1].

ŪVKTI apima nespecifinius viršutinių kvė­pavimo takų – nosies, prienosinių ančių, ryklės, gerklės, trachėjos ir bronchų – uždegimines ligas. Dėl to klinikinis ŪVKTI pasireiškimas gali būti labai įvairus [1, 2].

Nekomplikuotos ŪVKTI simptomams priski­riama nosies užgulimas, sloga, čiaudulys, ryklės skausmas, kosulys, užkimimas, karščiavimas, galvos skausmas, bendras silpnumas, nuovargis. Pacientams gali pasireikšti ir vėmimo epizodų, sumažėti apetitas, ašaroti akys. Sunkesniais atve­jais pasireiškia ūminio rinosinusito, faringoton­zilito, laringito ar tracheito klinika. Simptomai vidutiniškai tęsiasi 7–10 dienų, bet kai kuriais atvejais ir ilgiau [1, 3].

Dauguma ŪVKTI yra virusinės kilmės. Bakte­rinės etiologijos atvejų esti gerokai rečiau. Pagrin­diniai ŪVKTI sukėlėjai: rinovirusai, respiracinis sincitijaus virusas (RSV), koronavirusai, adeno­virusai, gripo ir paragripo virusai. Tik nedaugeliui pacientų, sergančių ŪVKTI, nosiaryklės pasėliuo­se išauginamos tokios bakterijos, kaip Streptococ­cus pneumoniae ar Haemophilus influenza [2].

Pabrėžtina, kad dėl dažnos virusinės etiologi­jos gydymas antibiotikais daugeliu ŪVKTI atvejų nėra indikuotinas. Neracionalus antibiotikų nau­dojimas lemia dažnesnį šių vaistų nepageidauja­mo poveikio pasireiškimą, skatina bakterijų re­zistentiškumo antibiotikams vystymąsi, taip pat didina išlaidas [4].

Svarbus veiksnys, lemiantis netinkamą anti­biotikų skyrimą vaikams, sergantiems ŪVKTI, yra negalėjimas greitai ir patikimai kliniškai nu­statyti ligos priežasties. Tiesa, diferencijuoti yra vienas sudėtingiausių gydytojo uždavinių.

Rudenį ŪVKTI yra didžiulis iššūkis vaikų ligų gydytojui. Daugelio ŪVKTI metu rekomenduoja­ma rinktis simptomines medikamentines ir neme­dikamentines gydymo priemones, siekiant page­rinti paciento būklę ir sutrumpinti ligos simptomų trukmę [5].

Karščiavimo mažinimas

Kūdikių ir mažų vaikų karščiavimas yra vie­na dažniausių priežasčių, dėl kurios kreipiama­si į gydytoją. Beveik pusė ligonių, atvykstan­čių į priėmimo skyrius, yra 3–36 mėnesių, iš jų 15–25 proc. karščiuoja. Dažniausiai karščiavimo priežastis yra normali vaiko organizmo reakcija į virusinę infekciją.

Karščiavimas – tai šerdinės kūno temperatū­ros pakilimas virš normos, veikiant uždegiminio proceso mediatoriams. Karščiavimu laikoma, jei kūdikio iki 3 mėnesių kūno temperatūra yra > 38 °C, vaiko nuo 3 iki 36 mėnesių – > 38,1 °C, vaiko nuo 3 metų – > 38,4 °C [6, 7].

Karščiavimas yra normali organizmo reakcija į uždegiminį procesą, kai aktyvinamas organizmo pasipriešinimas. Karščiuojant organizme žūva patogeninės bakterijos ir virusai. Pagrindinis žalingas temperatūros poveikis yra karščiavimo sukeltas diskomfortas. Taip pat karščiavimas yra gana pavojingas vaikams, sergantiems gretutinė­mis širdies ar plaučių ligomis, nes karščiuojant pagreitėja medžiagų apykaita, kraujotaka ir su­naudojama daugiau deguonies.

Karščiavimą mažinančias priemones galima suskirstyti į 2 grupes:

l fizinės priemonės. Tai yra vaiko odos drėki­nimas drungna kempine arba rankšluosčiu, kai vandens temperatūra yra apie 30 °C. Skysčiai su alkoholiu nėra naudojami. Šis metodas ne­turėtų būti rutininis. Fizinės priemonės skiria­mos tik tiems vaikams, kurių periferinė kraujo­taka yra gera, ir tiems, kuriems negalima skirti antipiretikų. Geriausias efektas pasiekiamas jas skiriant 30 min. po antipiretikų suvartoji­mo;

l antipiretikai. Kūdikiams ir vaikams yra nau­dojami acetaminofenas (paracetamolis) ir ibu­profenas. Aspirinas neskiriamas dėl galimo vaikų gyvybei pavojingo Reyeʼaus sindromo, kuris pasireiškia smegenų ir kepenų pažeidimu. Analginu draudžiama gydyti dėl grėsmingo nepageidaujamo poveikio. Antipiretikus skirti reikia, jei vaikas jaučia diskomfortą, tempera­tūra yra didesnė nei 40° C, kartu pasireiškia skysčių ir elektrolitų balanso sutrikimai, šoko ar gretutinių neurologinių ir kardiopulmoninių ligų simptomai, esant būklėms, kai padidėja metabolizmas.

Antipiretikų nereikia skirti vien tik kūno temperatūrai mažinti ar karštiniams traukuliams išvengti. Nerekomenduojama skirti antipiretikų karščiuojančiam kūdikiui iki 6 mėnesių be gydytojo nurodymo. Taip pat neretai yra skiriamos netinkamos vaistų dozės, todėl reikia atminti, kad antipiretikai yra do­zuojami pagal vaiko svorį, o ne pagal amžių.

Paracetamolis ne tik mažina karščiavimą, bet ir malšina skausmą. Dozavimas: 10–15 mg/kg kas 4 val. Neskirti daugiau nei 5 k./p. Maksimali paros dozė kūdikiams iki 3 mėnesių yra 60 mg/kg, vyres­niems nei 3 mėnesių vaikams – 80 mg/kg. Parace­tamolis pradeda veikti per 30–60 min., poveikio pikas – 3–4 val., veikimo trukmė – iki 6 val. Dėl geresnės absorbcijos paracetamolį rekomenduo­jama skirti pro burną. Perdozavus paracetamolio, galima pažeisti kepenis. Paracetamolio be gydy­tojo leidimo negalima skirti kūdikiams iki 3 mė­nesių.

Ibuprofenas pasižymi stipriu karščiavimo mal­šinamuoju, skausmo ir uždegimo slopinamuo­ju poveikiu. Dozavimas: 5–10 mg/kg kas 6 val. Maksimali paros dozė – 40 mg/kg. Ibuprofenas pradeda veikti per 60 min., poveikio pikas pasie­kiamas 3–4 val., veikimo trukmė – iki 6–8 val. Ibuprofenas gali būti skiriamas kūdikiams nuo 3 mėnesių (> 5 kg svorio). Nerekomenduojamas vaikams, kurių inkstų funkcija sutrikusi arba yra ryški dehidratacija [6, 7].

Acetaminofeno ir ibuprofeno derinys neretai naudojamas gydant karščiuojančius vaikus. Ty­rimai parodė, kad tarp grupių, kuriose buvo gy­doma tik vienu iš šių preparatų, ir kitos grupės, kur buvo skiriamas vaistų derinys, temperatūros pokyčiai buvo panašūs. Tačiau po 4–5 val. nuo vaistų suvartojimo temperatūra buvo mažesnė toje tiriamųjų grupėje, kurioje acetaminofenas ir ibuprofenas vartotas kartu.

Gydymo vaistų deriniais efektyvumas ir sau­gumas išlieka nenustatytas. Tėvai dažnai nesu­pranta vaistų dozavimo taisyklių, dėl to padidėja netinkamo dozavimo ir perdozavimo pavojus.

Taip pat trūksta įrodymų, kad gydymas deriniu yra veiksmingesnis didinant bendrą vaiko kom­forto lygį. Reikia daugiau įrodymų, siekiant nu­statyti, ar karščiuojantys vaikai vaistų deriniu gali būti gydomi reguliariai [8].

Tėvai, namuose slaugydami karščiuojantį vai­ką, turi užtikrinti pakankamą skysčių suvartojimą (žindomą vaiką reikia toliau žindyti) ir stebėti dehidratacijos požymius (1 lentelė). Tėvai turi būti informuoti apie karščiavimą mažinančių priemonių naudojimą. Situacijos, kai tėvai turi kreiptis pagalbos į medikus, nurodomos 2 lente­lėje. Pakartotinai kreiptis į medikus reikia, jei vai­ko būklė nepagerėja per 2 paras nuo kreipimosi į medikus [6, 7].

 Rinito reiškinių slopinimas

Rinito reiškiniai (nosies užgulimas, sloga) vargina vaiką, ypač kūdikį, nes sutrikdo kvėpa­vimą pro nosį. Pirmo pasirinkimo priemonės yra nemedikamentinės. Iš pradžių nosis valoma susukta vata ar specialiu nosies valikliu. Svarbu atkreipti dėmesį į mažų vaikų nosies valymą, nes jiems reikalinga pagalba. Prieš vaikui išpučiant nosį, užspaudžiama viena jo nosies landa. Taip išvengiama išskyrų patekimo į vidurinę ausį ir jų sukeliamo uždegimo [9].

Nemedikamentinėms priemonėms priklauso sterilūs jūros vandens aerozoliai, izotoniniai ir hi­pertoniniai druskų tirpalai. Tokiu tirpalu plaunant nosies ertmę, galima laikinai pašalinti vaiką var­ginančias nosies išskyras, sudrėkinti nosies glei­vinę, pagerinti mukociliarinį klirensą ir sukelti vazokonstrikciją [9, 10]. Jūros vandens preparatai ypač tinka kūdikiams ir vaikams iki 2 metų, nes jie patys dar negali pašalinti nosies sekreto. Šie preparatai gali sudirginti nosies gleivinę ir sukelti kraujavimą iš nosies. 2015 metų apžvalgoje, į ku­rią įtraukti 5 atsitiktinės imties tyrimai, teigiama, kad nosies gleivinės drėkinimas druskos tirpalu gali būti naudingas mažinant viršutinių kvėpavi­mo takų infekcijos simptomus [11].

Vietiškai veikiantys dekongestantai sukelia gleivinės kraujagyslių vazokonstrikciją, jungda­miesi prie alfa-1 ir alfa-2 adrenoreceptorių. Dėl to nosies gleivinės paburkimas atslūgsta. Jie ski­riami kaip lašai ar purškalai. Poveikis pasireiškia po 1–3 min. Vietinius dekongestantus vartojant 5–10 dienų, gali išsivysti negrįžtamas virpamo­jo epitelio pažeidimas – medikamentinis rinitas. Rekomenduojama naudojimo trukmė – ne ilgiau kaip 3 dienos. Vaikui perdozavus ir nurijus lašų, gali pasireikšti sisteminiai apsinuodijimo požy­miai: pykinimas, galvos skausmas, tachikardija, kolapsas, sunkesniais atvejais – koma, traukuliai.

Ksilometazolinas (alfa-2 adrenomimetikas) dažniausiai skiriamas vyresniems nei 7 metų vaikams. Oksimetazolinas – alfa-2 adrenomime­tikas, skiriamas nuo 6 metų. Lietuvoje yra re­gistruotų ksilometazolino preparatų, tinkančių ir jaunesniems pacientams – vaikams nuo 2 iki 11 metų [9, 12].

Sudėtinių geriamųjų vaistų sudėtyje yra siste­minio poveikio dekongestantų, pavyzdžiui, pseu­doefedrino. Jo turintys preparatai skiriami tik vy­resniems nei 12 metų vaikams [12].

Antihistamininiai vaistai, jungdamiesi prie H1 receptorių, blokuoja histamino jungimąsi, bet pa­tys jų neaktyvina.

Dažniausiai į sudėtinių geriamųjų vaistų su­dėtį įeina pirmos kartos antihistamininiai vaistai: chlorfenaminas, triprolidinas. Jie tinkami sergant ŪVKTI, nes turi anticholinerginį poveikį – su­mažina nosies, ašarų ir seilių liaukų sekreciją. Pirmos kartos antihistamininiai vaistai siejami su sumažėjusiu čiauduliu bei sloga, bet neretai kartu pasireiškia nepageidaujamas sedacinis poveikis. Antros kartos antihistamininiai vaistai (pvz., lo­ratidinas, cetirizinas) selektyviai blokuoja hista­mino receptorius ir nepasižymi anticholinerginiu poveikiu, dėl to neveikia ŪVKTI simptomų [9, 13]. Antihistamininiai vaistai skiriami vyres­niems nei 6 metų vaikams. Sudėtiniai preparatai, turintys chlorfenamino, triprolidino, skiriami tik nuo 12 metų [9, 12].

Kosulio gydymas

Kosulys yra vienas dažniausių ir labiausiai vaikus varginančių simptomų. Būklę itin sunki­na naktinis kosulys, sutrikdantis nakties miegą [14]. Jei kosulys sukelia vaikui diskomfortą, jį išvargina, tenka naudoti kosulį slopinančias priemones.

Kosulį slopinantys vaistai naudojami sausam, neproduktyviam kosuliui gydyti. Šiuo metu Lie­tuvoje yra registruoti keli vaikams tinkantys pre­paratai. Levodropropizinas – tai periferinio po­veikio nenarkotinis kosulį slopinantis preparatas, skiriamas sirupo pavidalu vyresniems nei 2 metų vaikams. Kodeinas – tai centrinio poveikio nar­kotinis kosulį slopinantis preparatas. Lietuvoje registruoti kodeino turintys sudėtiniai preparatai skiriami vaikams nuo 12 metų [9, 12].

7 klinikines studijas apėmusioje metaanali­zėje buvo lygintas levodropropizino ir centrinio poveikio vaistų efektyvumas. Vertinant standar­tizuotus efektyvumo parametrus, nustatyta, kad levodropropizinas statistiškai reikšmingai efekty­viau veikė kosulio intensyvumą, dažnį ir pabudi­mą naktį. Ši metaanalizė parodė, kad periferinio veikimo levodropropizinas efektyviau slopina kosulį nei centrinio poveikio vaistai [15].

Prospektyvinėje studijoje lygintas ūminio ko­sulio simptomų sumažėjimas, skiriant tik kosulį slopinančius vaistus, tik antibiotikus ir šiuos pre­paratus skiriant kartu. Nustatyta, kad periferinio veikimo kosulį slopinantys vaistai statistiškai reikšmingai efektyviau sumažino kosulio simp­tomus, palyginti su antibiotikais. Tarp tik kosulį slopinančius vaistus ir antibiotikus kartu su kosu­lį slopinančiu vaistu gavusiųjų kosulio simptomų trukmė nesiskyrė [16].

Refleksiškai atsikosėjimą skatinantiems vais­tams priklauso augalinės kilmės preparatai (pvz., gebenės, čiobrelių, vaistinių sviržolių, ežiuolių ir kt.). Jų veikimas paremtas kosulio receptorių refleksiniu dirginimu. Šie preparatai gali būti nau­dojami kaip vaistažolių arbatos arba kaip kremai, balzamai, tepalai, kuriais įtrinama krūtinė ir nu­gara. Šie preparatai taip pat ribojami pagal am­žių [9, 12].

Mukolitikai – tai vaistai, skystinantys tirštą ir klampų kvėpavimo takų sekretą. Jie ardo ryšius tarp skreplių struktūrinių rūgščių mukopolisacha­ridų ir disulfidines glikoproteinų jungtis. Muko­litikai skiriami, kai kvėpavimo takuose yra daug sunkiai atkosimų skreplių, bet dažniausiai pasi­renkami apatinių kvėpavimo takų infekcijoms. Jie gali būti naudingi ir sergant rinosinusitu, nes skystina sekretą veido daubose, palengvina jo nutekėjimą. Nuo 2 metų galima peroraliai skirti acetilcisteino, bromheksino, karbocisteino, am­broksolio [9, 12].

Vis dėlto šiuo metu vanduo išlieka saugiausia ir veiksmingiausia atsikosėjimą palengvinančia priemone pediatrijoje. Pakankamas vandens su­vartojimas padeda suskystinti ir pašalinti gleives, skatina atsikosėjimą [13].

Ryklės skausmo gydymas antiseptikais

Ryklės skausmui slopinti tinka čiulpiamo­sios tabletės, pastilės, vietiniai purškalai, kurių

sudėtyje yra vaistų nuo skausmo (pvz., vietiniai anestetikai lidokainas, benzokainas). Šios prie­monės rekomenduojamos vaikams nuo 6 metų [9, 17]. Antiseptiniu poveikiu pasižymintys prepa­ratai taip pat gali slopinti uždegimą, raminti ry­klės skausmą. Jų sudėtyje naudojamos daugelis antiseptinių medžiagų: ambazonas, biklotimolis, chlorheksidinas, chlorkvinaldolis ir kt. Čiulpia­mąsias pastiles ir tabletes galima skirti tik vai­kams nuo 5–7 metų [9, 12]. Taip pat esama duomenų apie augalinių prepa­ratų veiksmingumą slopinant ryklės skausmą [5].

Etiologinis gydymas

Antibiotikai. Šiuo metu skiriama daug dė­mesio pertekliniam antibiotikų naudojimui. Dėl vyraujančios virusinės ŪVKTI kilmės dažniau­siai šie vaisai yra neindikuotini. ŪVKTI gydyti skiriant antibiotikus, patariama įvertinti bakte­rinės infekcijos tikimybę. Antibiotiko skyrimo nauda turi pranokti galimą žalą. Netinkamas šių vaistų naudojimas siejamas ne tik su konkrečiais pacientui pasireiškiančiais nepageidaujamais po­veikiais, bet ir vis didėjančiu bakterijų rezisten­tiškumu [4, 9].

Antibiotikai turėtų būti skiriami, kai įtariama ar patvirtinama ŪVKTI bakterinė kilmė (pvz., streptokokinio faringotonzilito metu), naudojant simptominį gydymą, liga trunka ilgiau, nei turėtų, blogėjant paciento būklei [9, 17].

Dar viena problema yra susijusi su pertekliniu antibiotikų skyrimu – pacientų tėvų negebėjimas adekvačiai įvertinti antibiotikų poreikio. Apklau­sus daugiau nei 600 pediatrų, paaiškėjo, kad tėvai prašė skirti antibiotikus 96 proc. atvejų, kai jų vi­siškai nereikėjo [18].

Antivirusinis gydymas. Šios grupės prepara­tai vaikams, kurių imuninė sistema funkcionuo­ja normaliai, skiriami retai. Antivirusiniai vais­tai (rimantadinas, zanamiviras, oseltamiviras) skiriami sergant gripu, jie taip pat naudojami ir gripo chemoprofilaktikai. Antivirusinis ŪVKTI gydymas reikalingas imunosupresuotiems vai­kams, pavyzdžiui, sergant imunodeficitinėmis ligomis, gydomiems chemoterapija, atliekant kaulų čiulpų transplantaciją, onkologiniams ir hematologiniams pacientams [9, 17].

Literatūroje aprašoma atvejų, kai per vėlai skyrus preparatus, išlieka didelis tokių pacientų mirštamu­mas. Retrospektyvinėje studijoje vertintas ribavirino efektyvumas pacientams, kurie po kamieninių kaulų čiulpų ląstelių transplantacijos susirgo paragripo in­fekcija. Pacientų mirtingumas tarp gavusiųjų riba­viriną ir be jo gydytų statistiškai reikšmingai nesi­skyrė. Autoriai mano, kad tokius rezultatus galima sieti su tuo, kad ribavirinas buvo skirtas itin sunkiais atvejais ar infekcijai pažengus [19].

ŪVKTI prevencija

l Pakankama miego trukmė. Miegas skatina imuninės sistemos funkcijas. Mažesni vaikai turėtų miegoti daugiau nei vyresni. Pakanka­ma miego trukme laikoma 10–12 val./p. [15].

l Maitinimas krūtimi. Motinos piene esantys antikūnai yra perduodami iš motinos vaikui. Jie gali padėti kovoti su infekcija, net jei mai­tinimas krūtimi yra nutrauktas.

l Pasyvaus rūkymo ar kitų oro teršalų vengi­mas. Pasyvus rūkymas yra siejamas su vaikų kvėpavimo sistemos pažeidimais. Studijoje vertintas ŪVKTI dažnis tarp vaikų, kurių šei­mose yra ir nėra rūkančių asmenų. Statistiškai reikšmingai rūkančiųjų šeimose didesnei da­liai vaikų ŪVKTI pasireiškė bent 1 kartą per metus ir buvo daugiau ŪVKTI epizodų [20].

l Vitaminas D3. Atsitiktinės imties studijo­je stebėti 600 moksleivių. Palygintos grupės tarp vartojusiųjų vitaminą D3, placebo arba skalavusiųjų gerklę. ŪVKTI infekcijos buvo patvirtintos laboratoriniais tyrimais. Vitamino D3 vartojimas statistiškai reikšmingai siejosi su mažesniu laboratoriniu ŪVKTI patvirtinimu. Dėl to autoriai teigia, kad vitaminas D3 gali tap­ti viena ŪVKTI prevencinių priemonių [21].

 Apibendrinimas

ŪVKTI sergantys vaikai dažniausiai pasveiksta savaime, bet siekiant palengvinti pacientų būklę bei simptomus, taikomas sudėtinis gydymas. Jo pagrindą sudaro simptominės gydymo priemonės, kurios pasirenkamos pagal vyraujančius simpto­mus. Nemedikamentinės priemonės daugeliu atve­jų yra pasirenkamos pirmiausia. Taip pat svarbu nepamiršti adekvačios hidratacijos, užtikrinti fi­ziologinį vaiko skysčių poreikį.

Sergant ŪVKTI, reikėtų vengti perteklinio an­tibiotikų skyrimo, nes dauguma šių ligų yra viru­sinės kilmės. Antibiotikus reikia naudoti tik esant aiškioms indikacijoms, nes jų skyrimas, jei infek­cija yra ne bakterinės kilmės, gali sukelti daugiau žalos nei naudos.

Šaltinis: "Pediatrija" 2016 / 3 (75)