Dažniausiai skiriamo sudėtinio antihipertenzinio derinio efektyvumas ir saugumas

Ankstyvas arterinės hipertenzijos (AH) išaiškinimas visuomenėje ir aktyvus veiksmingas gydymas yra vienas svarbiausių sveikatos priežiūros politikos uždavinių, galintis sumažinti gyventojų sergamumą, mirtingumą, neįgalumą, pagerinti visuomenės gyvenimo kokybę ir duoti ekonominės naudos. Daugeliui pacientų, siekiant tikslinio arterinio kraujo spaudimo (AKS), reikalingas gydymas antihipertenzinių vaistų deriniais. Didelės širdies ir kraujagyslių ligų rizikos pacientams toks gydymas būtinas visais atvejais. Jungtinėse paskutinės redakcijos 2013 m. Europos hipertenzijos draugijos ir Europos kardiologų draugijos Arterinės hipertenzijos diagnostikos ir gydymo nuorodose pabrėžiama, kad svarbiausias AH gydymo tikslas – siekti optimalaus

padidėjusio kraujospūdžio sumažėjimo bei gerinti širdies ir kraujagyslių ligų baigtis. Klinikiniai tyrimai rodo, kad tik apie 20–30 proc. sergančiųjų AH optimalių gydymo tikslų galima pasiekti monoterapija, o absoliuti dauguma pacientų turėtų būti gydomi dviejų ar daugiau antihipertenzinių vaistų deriniais.

Gydymas vaistų deriniais

Kliniškai racionaliausi deriniai tokių antihipertenzinių vaistų, kurie patofiziologiškai papildo vienas kito veikimą – veikia sinergiškai, neutralizuoja vienas kito nepageidaujamus poveikius, gerina toleravimą. Tokiu pavyzdžiu galėtų būti angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriaus (AKFI) arba angiotenzino II receptoriaus blokatoriaus (ARB)ir kalcio kanalų blokatoriaus (KKB) derinys. Kaip parodė klinikiniai tyrimai, KKB amlodipino derinys su AKFI/ARB veiksmingai sumažina padidėjusį kraujospūdį ir pagerina gydymo toleravimą – mažina su KKB vartojimu susijusią periferinę (kulkšnių) edemą. Vartojant sinergiškai veikiančius derinius efektyvaus antihipertenzinio poveikio galima pasiekti mažesnėmis, o kartu ir saugesnėmis, geriau toleruojamomis preparatų dozėmis, lyginant su monoterapija. Vienas populiariausių ir dažniausiai klinikinėje praktikoje vartojamų derinių – populiariausių savo grupėse molekulių bei vieną kartą perparą vartojamas fiksuotos dozės amlodipino/valsartano derinys skiriamas AH sergantiems pacientams, kuriems gydant vienu amlodipinu arba valsartanu nepavyksta pasiekti tikslinio AKS. Gydant sudėtiniu vaistu, veikiančiu skirtingus patogenezės mechanizmus, pasireiškia papildomas hipotenzinis poveikis, gydymas gerai toleruojamas. Gydant amlodipino ir valsartano deriniu AKS iki tikslinio sumažinamas greičiau nei kuriuo nors atskiru vaistu.

Valsartano ir amlodipino derinio efektyvumas: EX-FAST tyrimo rezultatai

EX-FAST daugiacentriame atsitiktinių imčių dvigubai aklame tyrime dalyvavusiems pacientams, kurių arterinis kraujospūdis buvo nekontroliuojamas monoterapija, skirtas gydymas amlodipino ir valsartano sudėtiniu vaistu (toliau – amlodipinas + valsartanas) 5 + 160 mg doze (n = 443) arba 10 + 160 mg doze (n = 451). Po 16 savaičių AKS kontrolę (<140/90 mm Hg arba 130/80 mm Hg sergant cukriniu diabetu) pavyko pasiekti 72,2 proc. tiriamųjų, gydomų 5 + 160 mg doze, ir 74,8 proc. – gydomų 10 + 160 mg doze. Didesnės vaistų dozės antihipertenzinis poveikis buvo reikšmingai didesnis (sistolinis AKS (sAKS) sumažėjo 20 } 0,7 mm Hg, palyginti su 17,5 } 0,7 mm Hg, p = 0,0003, diastolinis AKS (dAKS) – 11,6 } 0,4 mm Hg, palyginti su 10,4 } 0,4 mm Hg, p = 0,0046) (1 pav.).

Pogrupių analizė

Arterinės hipertenzijos sunkumas

Šio tyrimo pradžioje 198 pacientams nustatyta „sunkesnė“ AH. Vidutinio sAKS sėdint pokytis buvo didesnis šiame pacientų pogrupyje lyginant su vidutine AH sergančiųjų. Papildomai vidutinis sAKS sėdint sunkesnės AH pogrupyje po 8 savaičių buvo sumažėjęs 23,9 mm Hg 5 + 160 mg dozės grupėje ir 28,8 mm Hg – 10 + 160 mg dozės grupėje. Tyrimo pabaigoje sAKS buvo sumažėjęs atitinkamai 24,7 mm Hg ir 29,7 mm Hg (2 pav.).

Cukrinis diabetas

Po 8 ir 16 tyrimo savaičių AKS kontroliuotas panašiai daliai sergančių CD ligonių kaip ir kitų tiriamųjų. Po 8 savaičių šie rodikliai buvo atitinkamai 69,7 proc. ir 80,0 proc. CD sergančių tiriamųjų, kuriems pavyko AKS sumažinti iki tikslinio <130/80 mm Hg. Amlodipino + valsartano 5 + 160 mg grupėje AKS kontrolė po 16 savaičių buvo pasiekta 48 iš 61 CD sergančių pacientų (78,7 proc.), o 10 + 160 mg grupėje – 54 iš 59 pacientų (91,5 proc.). sAKS ir dAKS sumažėjimas per 16 tyrimo savaičių CD pogrupiuose panašus abiejose grupėse: 16,8/9,5 mm Hg 5 + 160 mg grupėje ir 17,7/11,5 mm Hg 10 + 160 mg grupėje (3 pav.). Taigi gydymas sudėtiniu amlodipino/valsartano vaistu padėjo papildomai sumažinti AKS nepriklausomai nuo anksčiau taikytos monoterapijos, hipertenzijos laipsnio, esančių gretutinių ligų (cukrinio diabeto) ir amžiaus. Geresnė hipertenzijos kontrolė, vaistų organoprotekcinės savybės lemia geresnes pacientų baigtis. Kitame tęstiniame 52 savaičių tyrime tiriamiesiems skirta vartoti 5/160 mg, o kontrolinės grupei – 10/160 mg amlodipino ir valsartano sudėtinio vaisto. Pacientams, kurių vidutinis dAKS liko ≥90 mm Hg ar vidutinis sAKS ≥140 mm Hg, nuo 8 savaitės bet kuriuo tyrimo laiku papildomai galėjo būti skirta 12,5 mg hidrochlortiazido (HCTZ).

Pacientams, netoleravusiems didesnių dozių, buvo skirta pradinė amlodipino ir valsartano sudėtinio vaisto dozė ir, jei reikėjo, pridėta HCTZ. Pagrindinis efektyvumo vertinimo kriterijus – vidutinis dAKS kitimas, lyginant pradinį, įvadinio ir tęstinio tyrimo vidutinį dAKS, o antrinis kriterijus – vidutinis sAKS kitimas tuo pačiu periodu. Pacientai buvo išmokyti vaisto vartojimo režimo: vaistas turėjo būti geriamas kiekvieną rytą 8 valandą. Kontroliniai vizitai buvo suplanuoti nuo 7 iki 10 val., norint užtikrinti AKS matavimą praėjus 23–26 val. nuo paskutinės suvartotos vaisto dozės. Atvykti matuoti AKS pacientai turėjo tyrimo pradžioje, vėliau 4, 8, 13, 26, 39 ir 52 tyrimo savaitę. Kiekvienam pacientui AKS matuotas tuo pačiu metu, to paties gydytojo, ta pačia įranga po 5 minučių ramybės sėdinčiam.

AKS buvo matuojamas tris kartus ir apskaičiuojamas vidurkis. Pradiniai vidutinis sAKS ir vidutinis dAKS buvo panašūs abiejose grupėse (152,1/99,0 mm Hg – vartojusiems 5/160 mg amlodipino ir valsartano grupėje, 151,7/98,8 mm Hg – vartojusiems 10/160 mg amlodipino ir valsartano grupėje). Praėjus 52 savaitėms nustatyta, kad vidutinis sAKS/ vidutinis dAKS sumažėjo 22,1/17,2 mm Hg vartojant 5/160 mg amlodipino ir valsartano ir 22,8/18,1 mm Hg vartojant 10/160 mg amlodipino ir valsartano sudėtinio vaisto dozę. Po 4 savaičių gydymo AKS buvo sumažėjęs 18,7/14,1 mm Hg vartojant 5/160 mg amlodipino ir valsartano ir 19,5/15,1 vartojant 10/160 mg amlodipino ir valsartano sudėtinio vaisto dozę. 4 tyrimo savaitę padidinus pradinę sudėtinio vaisto dozę, 8 sav. nustatytas didesnis AKS sumažėjimas (-21,7/-16,4 mm Hg vartojant 5/160 mg amlodipino ir valsartano ir -22,9/-17,1 mm Hg vartojant 10/160 mg amlodipino ir valsartano sudėtinio vaisto dozę). 154 (24,9 proc.) pacientams, vartojusiems 5/160 mg amlodipino ir valsartano, ir 115 (18,3 proc.), vartojusiems 10/160 mg amlodipino ir valsartano sudėtinio vaisto dozę, papildomai buvo skirta 12,5 mg HCTZ. Abiejose grupėse vidutinis AKS buvo palaikomas apytiksliai 135/85 mm Hg .

Apibendrinant galima teigti, jog abiejose grupėse sudėtinis vaistas buvo vienodai veiksmingas nepaisant amžiaus, lyties. Pirmo ir antro laipsnio AH sergančių pacientų pradinis vidutinis AKS buvo atitinkamai 145/97 mm Hg ir 159/101 mm Hg, panašus abiejose gydymo grupėse. Gydymas sudėtiniu vaistu efektyviai sumažino AKS sergant tiek pirmo, tiek antro laipsnio AH, bet statistiškai reikšmingai didesnis poveikis nustatytas sergantiesiems antro laipsnio AH. Abiejose grupėse pirmo laipsnio AH sergantiems pacientams AKS sumažėjo vidutiniškai iki 128/81 mm Hg, o antro laipsnio AH – iki 132/83 mm Hg.

Saugumas

Šiame straipsnyje apžvelgiamuose tyrimuose sudėtinis amlodipino ir valsartano vaistas šalutinių reiškinių sukėlė mažiau nei 5 proc. pacientų. Nepageidaujami reiškiniai nebuvo sunkūs, dažniausiai nustatyta: periferinė edema, galvos skausmas, nugaros skausmas, galvos svaigimas ir raumenų spazmai. Periferinė edema buvo dažniausias su vaistais susijęs nepageidaujamas reiškinys, kurio dažnumas amlodipino + valsartano 5 + 160 mg grupėje siekė 2,3 proc. Dauguma periferinės edemos atvejų užfiksuoti per laikotarpį nuo suskirstymo į grupes iki 8 savaitės.

Apibendrinimas

Gydymas sudėtiniu valsartano ir amlodipino vaistu padėjo papildomai sumažinti AKS nepriklausomai nuo anksčiau taikytos monoterapijos, hipertenzijos laipsnio, sirgimo cukriniu diabetu, kūno masės indekso ir amžiaus. Skiriant sudėtinį vaistą siekiama supaprastinti gydymo režimą, o kartu ir padidinti tikimybę normalizuoti AKS.

Nustatyta, kad gydymas sudėtiniu amlodipino ir valsartano vaistu yra efektyvus ir gerai toleruojamas AKS kontrolės metodas, tinkamas įvairiems pacientams, kuriems anksčiau AKS nepavyko kontroliuoti monoterapija. Devynių tyrimų duomenimis, įvairioms lėtinėms ligoms gydyti skyrus sudėtinį vaistą, pacientams buvo lengviau laikytis režimo, todėl greičiau ir efektyviau pasiekti užsibrėžti terapiniai tikslai, palyginti su gydymu atskirais vaistais.

Parengė dr. R. Zaleckis

"Lietuvos gydytojo žurnalas" Ekspertų rekomendacijos 2016/2017m.