Meniu

Darinys kakle: paciento ištyrimas ir diferencinė diagnostika

2020-02-25

Darinys kakle: paciento ištyrimas ir diferencinė diagnostika

Gyd. Vilija Rupšienė
Respublikinė Šiaulių ligoninė

Įvadas
Darinys kakle – dažna problema, dėl kurios pacientai kreipiasi į gydytoją (1). Dažniausiai pacientai darinį patys atsitiktinai užčiuopia arba paciento dėmesį į darinį atkreipia kiti asmenys (1). Neretai pacientas jokių kitų nusiskundimų neturi (1). Pirmas žingsnis pacientui kreipusis į gydytoją dėl darinio kakle – kruopštus anamnezės surinkimas ir apžiūra (2). Po to dažniausiai įmanoma preliminariai įvertinti, kuriai iš trijų kategorijų galima esamą patologiją priskirti: a) įgimtąjai patologijai, b) uždegiminiam procesui kakle, c) neoplazijai (3). Įgimtoji patologija dažniausiai pasireiškia vaikystėje (3). Uždegimui (tiek infekcinės, tiek ne infekcinės kilmės) būdingas sritinių limfmazgių padidėjimas ir lokalūs bei sisteminiai uždegimo požymiai (1). Įtariant, kad darinys nėra nei dėl įgimtosios patologijos, nei dėl uždegimo, pirmiausia tikslinga vertinti, ar darinys yra piktybinis; tik patvirtinus, kad darinys yra gerybinis, paneigiama piktybinio darinio diagnozė (2, 4). Anatominės lokalizacijos įvertinimas kartais irgi padeda orientuotis, kokia galima darinio kakle etiologija (3).

Paciento ištyrimas dėl stebimo darinio kakle
Anamnezė
Kruopštus anamnezės surinkimas dažniausiai susiaurina galimų diagnozių sąrašą (1). Labai svarbu įvertinti paciento amžių:
•    iki 16 metų – dažniausiai darinys būna uždegiminės kilmės ar dėl įgimtosios patologijos;
•    16–40 metų – uždegiminės kilmės ir įgimtieji dariniai vis dar vyrauja, tačiau didėja piktybinių darinių tikimybė;
•    >40 metų – tikslinga vertinti, kad darinys kakle yra neoplazija ir galimai piktybinė, kol neįrodyta kitaip (1, 5).
Vertinamas ir darinio didėjimo tempas – kiek laiko stebimas darinys, kaip jis didėja, skausmas yra ar nėra:
•    dariniai, kurie stebimi keletą metų ir laikui bėgant nesikeičia, labiau primena gerybinius (pvz., gerybiniai seilių liaukų navikai, paragangliomos);
•    greitai didėjantys dariniai leidžia įtarti infekcinį procesą ar greitai didėjančias limfomas;
•    dariniai, kuriems būdingas dydžio kitimas, susijęs su virusinėmis ligomis ar viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis, dažniausiai yra įgimtieji cistiniai (1, 5).
Skausmas dažniausiai būna proporcingas darinio augimo greičiui ir plitimui, taip pat gali būti dėl tiesioginio nervinių struktūrų įtraukimo į piktybinį procesą (1). Pavyzdžiui, fiksuotas ir skausmingas paausinės seilių liaukos darinys, tikėtina, bus piktybinis (1).
Tokie simptomai kaip balso pasikeitimas, prikimimas, disfagija, ausies skausmas leidžia įtarti, kad darinys yra metastazinis limfmazgis dėl viršutinių kvėpavimo takų ar viršutinės virškinimo trakto dalies onkologinės ligos (1). Tikslinga paciento pasiteirauti apie karščiavimą, naktinį prakaitavimą, svorio mažėjimą – simptomai būdingi limfomoms (1). Tačiau ypač didelė, staigiai pakylanti temperatūra būdingesnė infekcinėms ligoms (1).
Tikslingas ir socialinių veiksnių įvertinimas: rūkymas, alkoholio vartojimas, narkotinių medžiagų vartojimas, užsikrėtimas žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) infekcija, svarbu su kokiais rizikos veiksniais asmuo susiduria darbovietėje, ar yra kontaktas su gyvūnais, ar neseniai buvo keliauta (1). Burnos ertmės ir gerklų vėžys siejamas su rūkymu ir alkoholio vartojimu, tačiau pastaruoju metu daugėja šios lokalizacijos su žmogaus papilomos virusu susijusios plokščialąstelinės karcinomos atvejų (6). Dažniausiai su žmogaus papilomos virusu susijusi plokščialąstelinė karcinoma diagnozuojama baltaodžiams, nerūkantiems, iki 65 metų vyrams, nesergantiems kitomis sunkesnėmis ligomis, užimantiems aukštesnį socialinį ir ekonominį statusą, turintiems užsikrėtimo žmogaus papilomos virusu rizikos veiksnių (7). Pavojingiausia, kad apie du trečdaliai susirgimo atvejų pasireiškia kaip simptomų nekeliantis kaklo darinys – dėl to užtrunka ligos diagnozavimas (8).

Fizinis paciento ištyrimas
Pirmiausia atidžiai vertinama galvos ir kaklo sritis, tačiau neretai tikslingas ir bendresnis įvertinimas dėl galimos sisteminės patologijos – infekcijų, uždegiminių ir onkologinių ligų (1).
Darinio kakle lokalizacijos įvertinimas padeda įvertinti galimą jo kilmę:
•    sritis priešais ausį ir apatinio žandikaulio kampas – būdinga paausio srities seilių liaukų ar limfinio audinio patologija;
•    centrinė kaklo sritis – būdinga skydliaukės patologija, piktybinis darinys ar cista;
•    viršutinė priekinė sritis nuo galvos sukamojo raumens – suaugusiesiems dažniausiai stebimi padidėję limfmazgiai (padidėjimas galimas ir dėl piktybinio proceso), vaikams (rečiau ir suaugusiesiems) dažniau stebima įgimtoji patologija, pavyzdžiui, brachialinių lankų cistos;
•    užpakalinis kaklo trikampis – didelė piktybinio proceso rizika, kai darinys stebimas šioje srityje;
•    supraklavikulinės sritys (ypač kairėje pusėje) – galimas metastazavimas dėl plaučių, ginekologinės ar virškinimo trakto onkologinės ligos (1, 9).
Darinį čiuopiant dėmesys atkreipiamas į lokalizaciją, dydį, formą, konsistenciją, skausmingumą, paslankumą ir spalvą:
•    vadinamieji reakciniai limfmazgiai dažniausiai čiuopiamai kaip pavieniai, paslankūs, standūs ar guminiai (bet ne akmens kietumo) ir būna truputį skausmingi;
•    akmens kietumo, nepaslankūs, neskausmingi dariniai kelia piktybinio proceso įtarimą;
•    infekuoti limfmazgiai dažniausiai pasireiškia izuoliuotai, asimetriškai, būdingas skausmingumas, šiluma ir paraudimas darinio vietoje, gali būti jaučiama fliuktuacija;
•    minkštas, bolotuojantis, paslankus darinys dažniausiai bus įgimtoji cista, tačiau reikėtų nepamiršti, kad suaugusiems pacientams cistinis darinys kakle būdingas ir esant metastazavusiai su žmogaus papilomos virusu susijusiai plokščialąstelinei karcinomai;
•    standus darinys kaklo šone, kuriam būdingas paslankumas į šonus, bet ne vertikaliai gali būti dėl karotidinio pluošto įtraukimo į patologinį procesą – dėl karotidinio kūno naviko ar klajoklio nervo švanomos;
•    pulsacija ar girdimas ūžesys, būdingas kraujagyslinės kilmės dariniams;
•    čiuopiant nepaslankus, tačiau pakylantis ryjant seiles darinys ties kaklo vidurio linija būdingas skydliaukės patologijai ir tiroglosinio latako cistoms (1).
Bendra paciento apžiūra. Tikslinga kruopšti burnos ertmės ir burnaryklės apžiūra, įvertinant galimus gleivinės pažeidimus, bimanualinė burnos dugno, liežuvio ir kaklo apčiuopa (1). Ausų tyrimo metu stebima vienpusė serozinė eksudacija vidurinėje ausyje gali būti susijusi su nazofaringine karcinoma (1). Nestebint pakitimų burnos ertmėje ir burnaryklėje, tikslinga nosies ertmės ir gerklės apžiūra – naudojami veidrodėliai arba lankstus fibrooptinis endoskopas (1). Tikslinga galvos ir kaklo odos apžiūra dėl galimos plokščialąstelinės odos kacinomos ar melanomos (1). Galvinių nervų įvertinimas gali padėti vertinant dėl galimų nervinės kilmės navikų ar kontaktinio nervų pažeidimo (1). Jei stebimas generalizuotas odos bėrimas, tikėtina sisteminė virusinė infekcija, esant lokalizuotam odos pažeidimui, galima pagalvoti apie labiau specifiškas infekcijas (pvz., katės įdrėskimo ligą, tuliaremiją) (1). Palpuojant pilvą, tikslinga įvertinti dėl galimo kepenų, blužnies padidėjimo, ar nečiuopiama neaiškių darinių (1).

Instrumentiniai tyrimai
Vaizdinimo tyrimai leidžia įvertinti kaklo darinio anatominę lokalizaciją, konsistenciją, gretutinių struktūrų pažeidimą, kraujotaką ir įtarti pirminį onkologinės ligos židinį (1). Vertingi yra ultragarsinis, kompiuterinės tomografijos (KT), magnetinio rezonanso tomografijos (MRT), kombinuotas pozitronų emisijos tomografijos (PET) su KT tyrimai (1, 10).
Ultragarsinis tyrimas – mažiausiai iš visų invazinis, realiuoju laiku leidžiantis įvertinti darinį ir jo padėtį kitų kaklo struktūrų atžvilgiu (11). Kontroliuojant ultragarsu, patogu atlikti darinio punkciją plona adata (1). Ultragarsinis tyrimas puikiai tinka pradiniam darinio įvertinimui, ypač kai onkologinės ligos tikimybė nėra didelė, pavyzdžiui, vertinant skydliaukės mazgus (1). Ultragarsinis tyrimas parankus, kai siekiama išvengti jonizuojamosios spinduliuotės, pavyzdžiui, tiriant vaikus ar tais atvejais, kai reikalinga dažna ligos vaizdinė kontrolė (1). Santykinai ultragarsinis tyrimas yra nebrangus (1). Pagrindinis šio tyrimo trūkumas – tyrimo rezultatai įvertinami gana subjektyviai, labai priklauso nuo tyrėjo patirties, naudojamos įrangos ir yra sudėtingas vaizdų išsaugojimas (kaip minėta, tai yra realiuoju laiku atliekamas tyrimas) (1).
KT tyrimas – gerai toleruojamas pacientų, gana greitai atliekamas (1). Puikiai tinka vertinant kaulines struktūras, tad tinkamas tuo atveju, kai darinys yra kilęs iš kaulinio audinio ar yra artimai susijęs su kaulu (1). Tai puikus tyrimas, kai yra didesnis onkologinės ligos įtarimas arba kai įtariama, kad pažeistos gilesnės kaklo struktūros, ypač sritys, kurias sunku vizualizuoti ultragarsu, pavyzdžiui, parafaringinė ar kramtomojo raumens sritys (1). Atliekant KT, naudojama jonizuojamoji spinduliuotė, todėl vidutiniškai tiriant galvos ir kaklo sritį pacientas gauna 4 mSy apšvitos dozę (12).
MRT tyrimas – tikslingas, kai reikia įvertinti minkštuosius kaklo audinius, pavyzdžiui, infiltruojančias minkštųjų audinių mases, įtariant perineurinį piktybinės ligos plitimą ar centrinės nervų sistemos kilmės darinį (1). Tyrimo trūkumai – brangus, ilgoka tyrimo atlikimo trukmė ir klaustrofobiški pacientai tyrimą gali sunkiau toleruoti (1).
PET kartu su KT tyrimas naudingas sergant onkologine liga (1). PET / KT tyrimas naudingesnis vertinant atsaką į gydymą, likutinę ligą ir ne toks naudingas pirminiam darinio kakle įvertinimui (1). Atliekant tyrimą, pacientas gauna santykinai didelę apšvitos dozę – apie 32 mSy (13).

Invaziniai tyrimai
Aspiracija plona adata (APA) – pirmojo pasirinkimo tyrimas, kai yra darinys kakle (1). Atliekama naudojant 25 G ar 27 G adatą su 20 ml švirkštu (1, 14). Aspiruota medžiaga citologiniam ištyrimui gali būti pateikiama tepinėliais ant stikliukų – tyrimo tikslumą riboja kraujas, įvairus tepinėlio storis ir mažas ląstelių kiekis (1). Tiksliau tyrimas atliekamas, kai kartu su tepinėliu paruošiami ląstelių blokai – aspiruota medžiaga patalpinama į specialų tirpalą, paskui yra centrifuguojama ir paruošiami minėti ląstelių blokai (1). Taip pat yra galimybė aspiruotą medžiagą tirti pasitelkiant biocheminius tyrimus – įtariant papilinės ar folikulinės skydliaukės karcinomos metastazę, atliekamas tiroglobulino koncentracijos aspirate tyrimas, įtariant paraskydinės liaukos adenomą, tiriama parathormono koncentracija, medulinės karcinomos metastazę – kalcitonino tyrimas (15). Aspiratą galima tirti ir pritaikant polimerazės grandininės reakcijos (PGR) metodą – svarbu būtų orofaringinės plokščialąstelinės karcinomos atveju nustatyti žmogaus papilomos viruso ekspresiją (1).
Biopsija stora adata – dažniausiai atliekama taikant lokalią anesteziją, naudojant 14 G ar 20 G adatas (1). Tyrimas labiau atskleidžia audinio struktūrą. Gautą medžiagą galima tirti atliekant tėkmės citometrijos tyrimą (1). Tyrimo metu didesnė procedūrinio pažeidimo rizika, teoriškai yra didesnė navikinio proceso išsėjimo galimybė, nei atliekant APA (1).
Tiek atliekant APA, tiek biopsiją stora adata, tyrimo tikslumas padidėja, kai procedūra yra kontroliuojama ultragarsu (1).
Ekscizinės ar incizinės biopsijos rekomenduojama vengti, nes po to bus sudėtingesnis radikalusis onkologinės ligos gydymas (1). Jei operuojamas gerybinis darinys, kurio etiologija nėra tiksliai įvertinta kitais tyrimais, irgi galimi neigiami padaariniai: atliekant paragangliomos biopsiją, galimas gyvybei pavojingas kraujavimas, švanomos – galimas ilgalaikis neurologinis deficitas (1).

Diferencinė diagnostika
Įgimtoji patologija
Dažniausiai darinys kakle, jei tai yra įgimtoji patologija, nustatomas po gimimo, tačiau gali pasireikšti bet kokio amžiaus žmonėms (3). Vaikams neinfekcinės kilmės darinys kakle dažniausiai yra įgimtasis (3). Suaugusių pacientų grupėje visada esamą darinį kakle pradžioje tikslinga vertinti kaip piktybinį, kol nenustatyta, kad jis gerybinis (4). Dagumai įgimtųjų darinių būdinga cistinė struktūra. Taigi suaugusiam žmogui nustačius cistinės struktūros darinį kakle, netikslinga manyti, kad darinys įgimtasis ir gerybinis, kol nėra įrodyta, jog darinys nepiktybinis (3). Tonzilių, liežuvio šaknies ir skydliaukės karcinomos irgi gali būti cistinės struktūros (3).
Brachialinių lankų cistos – sudaro apie 20 proc. visų darinių kakle vaikams (16). Dažniausiai diagnozuojamos vėlyvoje vaikystėje arba ankstyvojo amžiaus suaugusiesiems, kai anksčiau nediagnozuota cista infekuojasi (3). Būdinga cistų lokalizacija – priešais sukamąjį galvos raumenį (3). Pasireiškiant pasikartojančioms brachialinių lankų cistų infekcijoms, gali susidaryti fistulė su oda (3).
Tiroglosinio latako cistos. Būdinga lokalizacija – ties kaklo vidurio linija (3). Dažniausiai būna besimptomės, iki kol infekuojasi – neretai po persirgtos kvėpavimo takų infekcijos (3).
Kraujagyslinės anomalijos skirstomos į kraujagyslinius navikus ir kraujagyslines malformacijas (3). Kraujagysliniai navikai – tai endotelinės kilmės neoplazijos (3). Dažniausiai pasitaiko hemangioma, tačiau gali būti ir retesnių variantų (hemangiopericitoma, hemangioendotelioma, angiosarkoma) (3). Hemangiomos dažniausiai pasitaiko naujagimiams ir jų būdingas bruožas – greitas augimas, po kurio stebima lėta regresija (3). Dažniausiai šią patologiją išduoda odos virš darinio pokyčiai (čiuopiama suspaudžiama, minkšta, raudona ar melsva struktūra), taip pat auskultuojant gali būti girdimas ūžesys (3). Kraujagyslinės anomalijos išsivysto dėl klaidingo embriono ir vaisiaus vystymosi (3). Kraujagyslinės anomalijos gali būti arterinės, veninės, limfinės ar mišrios kilmės (3). Dažniausiai darinys kakle išsivysto dėl limfagyslių malformacijos (3). Tiriant dažniausiai čiuopiama minkšta, neskausminga ir suspaudžiama struktūra, virš darinio esanti oda būna nepakitusi, darinys gali persišviesti (3).
Laringocelė – gerklų maišelio išsigaubimas (3). Išsigaubimas gali būti ribotas gerklų srityje – vidinė laringocelė (3). Tačiau gali išsigaubti ir per skydinę-poliežuvinio kaulo fasciją – išorinė arba mišri laringocelė (3). Išorinė laringocelė pasireiškia kaip oro pripildyta cista kaklo priekyje (3). Pacientai dažniausiai kreipiasi dėl prikimimo, kosulio ir svetimkūnio jausmo (3).
Ranula – tai pseudocista, išsivystanti dėl poliežuvinių liaukų obstrukcijos burnos dugne (3). Dažniausiai jos neskausmingos, didėja lėtai, būdinga lokalizacija – žemiau smakro (3).
Teratoma – dažniausiai kyla iš pluripotentinių ląstelių ir yra sudarytos iš visų trijų germinalinių sluoksnių struktūrų (3). Dažniausiai būna didelės, turi kapsulę ir joms būdingas cistinis komponentas (3).
Dermoidinės cistos – išsivysto dėl epitelio užblokavimo gilesniuose sluoksniuose vystymosi metu ar po traumos (3). Įgimtieji pažeidimai dažniausiai yra ties vidurio linija, žemiau smakro, neskausmingi, paslankūs (3).
Užkrūčio liaukos cista – išsivysto dėl užkrūčio liaukos audinio implantacijos migravimo trakte embriogenezės metu (3). Dažniausiai lokalizuojasi ties vidurio linija, tačiau gali būti bet kur nuo apatinio žandikaulio kampo iki kaklo vidurio (3).

Uždegiminės kilmės kaklo dariniai
Infekciniai dariniai kakle yra reti, bet juos reikėtų greitai diagnozuoti ir pradėti gydyti antibiotikais (1). Infekcinė darinio kakle etiologija įtariama pagal ligos eigą – darinys kakle susiformuoja per keletą dienų ar savaičių po kvėpavimo takų, dantų infekcijos, traumos, kelionės ar kontakto su tam tikrais gyvūnais (1). Būdingi klinikiniai požymiai:
•    odos virš darinio šiluma, paraudimas, skausmingumas palpuojant, patinimas aplink darinį;
•    karščiavimas, tachikardija ar kiti sisteminei infekcijai būdingi simptomai;
•    rinorėja, odinofagija, otalgija, danties skausmas ar kiti galvos / kaklo sričių infekcijoms būdingi simptomai (1).
Dažniausiai esant infekcinės kilmės kaklo dariniui stebima limfadenopatija (3). Tiesa, limfadenopatija galima esant tiek infekcinės, tiek neinfekcinės kilmės uždegimui (3). Dažniausios limfadenopatijos priežastys pateikiamos 1 lentelėje (3).
Jeigu infekcinės ligos klinikos nėra, antibiotikai neskirtini, tikslingas papildomas ištyrimas dėl galimos onkologinės ligos (1, 4).


Neoplazija
Kakle gali būti stebima tiek gerybinė, tiek piktybinė neoplazija (3). Tiriant suaugusį pacientą dėl darinio kakle, rekomenduojama vertinti, kad darinys yra piktybinis, kol neįrodoma kitaip (1, 4).
Tiriant pacientą, malignizacijos įtarimą kelia:
•    infekcijos požymių nebuvimas;
•    darinio išsivystymo trukmė ≥2 savaitės ar nežinoma;
•    dydis >1,5 cm;
•    standi konsistenicija palapuojant;
•    fiksuotas ar riboto mobilumo darinys;
•    virš darinio esančios odos išopėjimas (1).
Mažiau įtarimų keliantys, tačiau reikšmingi požymiai yra:
•    paciento amžius >40 metų;
•    tabako ar alkoholio vartojimas;
•    galvos ir kaklo navikas anamnezėje;
•    galvos plaukuotosios dalies, veido ar kaklo odos navikas anamnezėje;
•    imuninės sistemos deficitas;
•    prikimimas ar staigus balso pasikeitimas;
•    ausies skausmas ar staigus prikurtimas ausimi, kurios pusėje yra darinys;
•    nosies užgulimas ar kraujavimas iš nosies, ypač jei kraujavimas iš tos pusės šnervės, kurioje yra darinys;
•    burnos ertmės ar burnaryklės srityje išopėjimas;
•    odinofagija ar disfagija;
•    faringitas ar gerklės skausmas;
•    atkosėjimas krauju ar kraujas seilėse;
•    dusulys;
•    nepaaiškinamas svorio kritimas;
•    darinys kakle neskausmingas;
•    asimetriškos tonzilės;
•    plaukuotoje galvos dalyje, veido ar kaklo odoje išopėjimai (1).
Metastazavusi galvos ir kaklo karcinoma – dažniausiai į kaklo limfmazgius metastazuoja plokščialąstelinė kvėpavimo takų ir viršutinio virškinimo trakto karcinoma (17). Ši diagnozė turėtų būti viena pirmųjų diferencinės diagnostikos sąraše (3). Dažniausiai metastaziniai limfmazgiai jokių simptomų nesukelia, būdingesnė pirminio onkologinio židinio klinikinė simptomatika (3). Diagnozei patikslinti pirmojo pasirinkimo tyrimas – aspiracinė punkcija plona adata (3). Nustačius metastazavimą – pirminio onkologinio židinio paieška vaizdinimo tyrimais (3). Darinio lokalizacija gali šiek tiek padėti numanant apie pirminio židinio lokalizaciją: užpakaliniame kaklo trikampyje dažniausiai nustatomos metastazės dėl nazofaringinės karcinomos; metastaziniai limfmazgiai ties viršutine jungo venos dalimi dažniausiai būna dėl burnos ertmės, burnaryklės srities ar gerklų patologijos; izoliuotai pakitę limfmazgiai viršraktikaulinėje srityje būdingi trachėjos ir bronchų, distalinės stemplės dalies, skrandžio karcinomai (18). Taip pat į kaklo limfmazgius gali metastazuoti galvos plaukuotosios dalies ir veido odos navikai: melanoma, agresyvi plokščialąstelinė karcinoma ir Merkelio cista (pasitaiko retai) (3). Į kuriuos limfmazgius dažniausiai drenuojasi atitinkamos galvos ir kaklo sritys, pateikiama 2 lentelėje (3).
Skydliaukės navikas – dažniausiai pasireiškia kaip darinys kaklo priekyje (3). Didžioji dalis skydliaukės darinių yra gerybiniai mazgai ar cistos, tačiau galimas ir piktybinis navikas (3). Tikslingas darinio įvertinimas echoskopu, esant indikacijų atliekama aspiracinė punkcija plona adata (19). Balso prikimimas anamnezėje ir buvęs radioterapinis gydymas kaklo srityje padidina skydliaukės onkologinės ligos įtarimą (19).
Seilių liaukų neoplazija – apie 80 proc. seilių liaukų neoplazijų nustatoma paausinėse seilių liaukose (20). Apie 80 proc. paausinių seilių liaukų navikų yra gerybiniai, dažniausias – pleomorfinė adenoma (20). Pažandinėse seilių liaukose piktybiniai navikai pasitaiko apie 50 proc. atvejų (3). Būdingi gerybiniai seilių liaukų navikai: minėta pleomorfinė adenoma (sudaro apie 80–85 proc. visų gerybinių navikų), Warthino navikas, limfoepitelioma, onkocitoma ir monomorfinė adenoma (3). Būdingi piktybiniai navikai: mukoepidermoidinė karcinoma, adenoidinė cistinė karcinoma, adenokarcinomų variantai, seilių latakų karcinoma, plokščialąstelinė karcinoma, karcinoma iš pleomorfinės adenomos (3). Gerybiniai navikai dažniausiai pasireiškia kaip didėjantys dariniai, nekeliantys kitų simptomų (3). Jeigu kartu yra skausmas, galvinių nervų pažeidimo klinika, virš darinio esančios odos pažeidimų, tikėtinesnė piktybinio naviko diagnozė (3).
Paragangliomos. Karotidinio kūno ir jugulotimpaninių paraganglijų (kitaip dar žinomų kaip glomus jugulare ir glomus tympanicus) paragangliomos yra labai vaskuliarizuoti, dažniausiai gerybiniai navikai (3). Karotidinio kūno paragangliomoms čiuopiant būdingas paslankumas į šonus, tačiau vertikaliai jos nepaslankios (3). Vidutiniškai trečdalis paragangliomų yra paveldimos kaip genetinio sindromo sudėtinė dalis, todėl pacientams rekomenduojamas genetinis ištyrimas (3).
Švanoma – išsivysto dėl neoplazinės Švano ląstelių (neuronų dangalo ląstelių) proliferacijos (3). Švanomos būna glaudžiai susijusios su periferiniais nervais, tačiau yra santykinai nuo nervų atribotos (3). Gali išsivystyti bet kurio periferinio nervo švanoma; kakle dažniausiai išsivysto klajoklio nervo (n. vagus) ar viršutinės kaklinės simpatinių nervų grandinės švanomos (3). Dažniausiai švanomos išsivysto nepastebimai, didėja lėtai, gali pasireikšti neurologine simptomatika (3). Klajoklio nervo švanoma, kai ji lokalizuojasi žemiau kaukolės pamato, gali sukelti balso prikimimą ar aspiraciją (3). Viršutinės kaklinės simpatinių nervų grandinės švanomos dažnai pasireiškia Hornerio sindromu (3). Įtariant švanomą, tikslingas vaizdinimo tyrimas (3). KT ne visada įmanoma atskirti švanomą nuo karotidinio kūno paragangliomos, tačiau atliekant tyrimą su kontrastine medžiaga ir nestebint kraujotakos tikėtina, kad darinys kakle yra švanoma (3). MRT yra tikslesnis tyrimas (3).
Limfoma gali pasireikšti galvos ir kaklo srityje (3). Sergantiems Hodgkino limfoma vaikams apie 80 proc. atvejų liga lokalizuojasi ir kaklo limfmazgiuose (3). Hodgkino limfomos įtarimas padidėja, kai pacientas yra jauno amžiaus, skundžiasi pasikartojančiu karščiavimu, naktiniu prakaitavimu, šaltkrėčiu ir stebima išplitusi limfadenopatija (3).
Lipoma ir gerybinės odos cistos. Lipoma – tai gerybinė riebalinio audinio neoplazija (3). Lipomos dažniausiai yra besimptomės (3). Jos didėja lėtai, gali išsivystyti bet kurioje kaklo vietoje (3). Čiuopiant lipomos yra minkštos, neaiškių ribų (3). Skausmingumas, greitas augimas kelia liposarkomos (piktybinio naviko) įtarimą (3). Gerybinės odos cistos (epidermoidinės cistos, dermoidiniai dariniai, pilomatriksomos) taip pat gali pasireikšti kaip dariniai kakle (3).


Apibendrinimas
Dauguma darinių kakle yra gerybinės kilmės. Tiriant suaugusį pacientą, visada reikėtų pagalvoti apie galimą piktybinį kaklo darinį. Tik nustačius, kad darinys yra gerybinis, piktybinės ligos diagnozė paneigiama. Svarbi išsami anamnezė, fizinis paciento ištyrimas, vaizdinimo tyrimai (jei piktybinio darinio įtarimas nedidelis, pirmojo pasirinkimo tyrimas – ultragarsinis, jei didelis įtarimas, kad darinys piktybinės kilmės – KT naudojant kontrastinę medžiagą). Aspiracinė punkcija plona adata – pirmojo pasirinkimo invazinis tyrimas.

1 lentelė. Galimos kaklo limfadenopatijos priežastys (3)

Galimos kaklo limfadenopatijos priežastys Pavyzdžiai

Infekcijos:

Bakterinės:

 
   Lokalizuotos Streptokokinis faringitas, odos infekcijos, tuliaremija, maras, katės įdrėskimo liga, difterija, šankroidas, žiurkių įkandimo karštinė
 Genaralizuotos Bruceliozė, leptospirozė, venerinė limfogranuloma, tifoidinė karštinė
Virusinės Žmoguas imunodeficito virusas, Epsteino-Barr virusas, Herpes simplex virusas, citomegalovirusas, parotitas, tymai, raudonukė, hepatitas B, dengės karštinė
Mikobakterijų sukeltos Tuberkuliozė, atipinių mikobakterijų infekcija
Grybelinės Histoplazmozė, kokcidioidomikozė, kriptokokozė
Pirmuonių sukeltos Toksoplazmozė, leišmaniozė
Spirochetų sukeltos Antrinis sifilis, Laimo liga
Onkologinės ligos Galvos ir kaklo plokščialąstelinė karcinoma, metastazės kaklo limfmazgiuose, limfoma, leukemija
Limfoproliferacinės ligos Angioimunoblastinė limfadenopatija su disproteinemija, autoimuninės limfoproliferacinės ligos, Rosai-Dorfmano liga, hemofagocitinė limfohistocitozė
Imuninės ligos Seruminė liga, vaistų sukeltos reakcijos, su imunoglobulinu G4 asocijuota patologija
Endokrininės ligos Addisono liga
Įvairios priežastys Sarkoidozė, riebalų kaupimo ligos, amiloidozė, histiocitozė, lėtinės granulomatozinės ligos, Kastelmano liga, Kikuči liga, Kavasaki liga, uždegiminis pseudotumoras, sisteminė raudonoji vilkligė, reumatoidinis artritas, Stilio liga, dermatomiozitas, Churgo-Strausso liga

 

2 lentelė. Anatominių galvos ir kaklo sričių drenažas į sritinius limfmazgius (3)

Limfmazgių grupė Susijusi anatominė sritis
Pakaušiniai Užpakalinė skalpo dalis
Postaurikuliniai Smilkininė ir parietalinė skalpo dalys
Preaurikuliniai Priekinė ir smilkininė skalpo dalys, vidurinė veido dalis, nosis, ausies kaušelis, lateralinės junginės dalys
Paausiniai Kakta, smilkininė skalpo dalis, veido vidurinė dalis, nosis, išorinė ausies landa, vidurinė ausis, dantenos, paausio seilių liauka
Paliežuviniai Skruostai, nosis, lūpos, liežuvio priekinė dalis, paliežuvinė seilių liauka, skruostų gleivinė
Pasmakriniai Apatinės lūpos centrinė dalis, burnos dugnas, liežuvis
Paviršiniai kaklo Oda, gerklų apatinė dalis, apatinis ausų kanalas, paausinė seilių liauka
Viršutiniai gilieji kaklo Tonzilės, adenoidai, užpakalinė skalpo ir kaklo dalys, liežuvis, gerklos, apatinė ryklės dalis, skydliaukė, gomurys, nosis, stemplė, prienosiniai ančiai, nosiaryklė, kiti kaklo limfmazgiai
Apatiniai gilieji kaklo Nugarinės skalpo ir kaklo dalys, nosiaryklė, paviršinis krūtininis rankos regionas, viršutiniai gilieji kaklo limfmazgiai

 

Leidinys "Internistas" Nr. 9 2019 m.

Literatūra
1.    Deschler DG, Zenga J. Evaluation of a Neck Mass in Adults. UpToDate, atnaujinimas 2019-10-11.
2.    Alvi A, Johnson JT. The neck mass. A challenging differential diagnosis. Postgrad Med 1995; 97:87.
3.    Emerick K. Differential Diagnosis of a Neck Mass. UpToDate, atnaujinimas 2018-05-02.
4.    Pynnonen MA, Gillespie MB, Roman B, et al. Clinical Practice Guideline: Evaluation of the Neck Mass in Adults. Otolaryngol Head Neck Surg 2017; 157:S1.
5.    Otto RA, Bowes AK. Neck Masses: Benign or Malignant? Sorting out the Causes by Age-Group. Postgrad Med 1990; 88:199.
6.    Mourad M, Jetmore T, Jategaonkar AA, et al. Epidemiological Trends of Head and Neck Cancer in the United States: A SEER Population Study. J Oral Maxillofac Surg 2017; 75:2562.
7.    Liederbach E, Kyrillos A, Wang CH, et al. The National Landscape of Human Papillomavirus-Associated Oropharynx Squamous Cell Carcinoma. Int J Cancer 2017; 140:504.
8.    McIlwain WR, Sood AJ, Nguyen SA, Day TA. Initial Symptoms in Patients with HPV-positive and HPV-negative Oropharyngeal Cancer. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2014; 140:441.
9.    Giridharan W, Hughes J, Fenton JE, Jones AS. Lymph Node Metastases in the Lower Neck. Clin Otolaryngol Allied Sci 2003; 28:221.
10.    Weber AL, Romo L, Hashmi S. Malignant Tumors of the Oral Cavity and Oropharynx: Clinical, Pathologic, and Radiologic Evaluation. Neuroimaging Clin N Am 2003; 13:443.
11.    Gritzmann N, Hollerweger A, Macheiner P, Rettenbacher T. Sonography of Soft Tissue Masses of the Neck. J Clin Ultrasound 2002; 30:356.
12.    Sodickson A, Baeyens PF, Andriole KP, et al. Recurrent CT, Cumulative Radiation Exposure, and Associated Radiation-Induced Cancer Risks from CT of Adults. Radiology 2009; 251:175.
13.    Huang B, Law MW, Khong PL. Whole-Body PET/CT Scanning: Estimation of Radiation Dose and Cancer Risk. Radiology 2009; 251:166.
14.    Amedee RG, Dhurandhar NR. Fine-Needle Aspiration Biopsy. Laryngoscope 2001; 111:1551.
15.    Lupo MA, Diuck DS. Ultrasound-Guided Fine-Needle Biopsy of Thyroid Nodules. Chapter 12. Thyroid and Parathyroid Ultrasound and Ultrasound-Guided FNA. 4th Edition. 2018; 12: 384.
16.    Lin ST, Tseng FY, Hsu CJ, et al. Thyroglossal Duct Cyst: a Comparison Between Children and Adults. Am J Otolaryngol 2008; 29:83.
17.    Gluckman JL, Robbins KT, Fried MP. Cervical metastatic squamous carcinoma of unknown or occult primary source. Head Neck 1990; 12:440.
18.    Talmi YP, Hoffman HT, Horowitz Z, et al. Patterns of Metastases to the Upper Jugular Lymph Nodes (the "Submuscular Recess"). Head Neck 1998; 20:682.
19.    Coleman SC, Smith JC, Burkey BB, et al. Long-Standing Lateral Neck Mass as the Initial Manifestation of Well-Differentiated Thyroid Carcinoma. Laryngoscope 2000; 110:204.
20.    Pinkston JA, Cole P. Incidence Rates of Salivary Gland Tumors: Results from a Population-Based Study. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120:834.

Rašyti komentarą

Captcha