Meniu

Dar kartą apie insuliną: degludeko klinikinė patirtis

2016-11-01

Dar kartą apie insuliną: degludeko klinikinė patirtis

Įvadas

Pradėkime nuo to, kad mūsų pacientai nenori leis­tis insulino. Nors jie žino, kad sergant 2 tipo cukriniu diabetu (CD) daugeliu atvejų ilgainiui būtina insuli­nu kompensuoti laipsniškai progresuojantį kasos beta ląstelių nepakankamumą ir tokiu būdu palaikyti kraujo gliukozės kontrolę. Sergantiems 1 tipo CD pacientams endogeninio insulino pakaitalas yra būtinas, o intensyvi insulino terapija nuo pat pirmos diabeto dienos tampa neatsiejama kasdiene rutina. Šiandien turimi insulino analogų preparatai labiau atitinka fiziologinius insulino poreikius ir savybes, tačiau daugelio pacientų glikemi­jos kontrolė yra prasta. Deja, bet ši problema kyla ne vien dėl paciento nenoro ar negebėjimo kovoti su liga (juk teoriškai visus galima mokyti, kartais pavyksta ir išmokyti, bet šią temą apie diabeto mokymo teorijas, realijas ir galimybes Lietuvoje reikėtų analizuoti atski­rai). Žmones vargina būtinybė nuolatos koreguoti savo gyvenimo būdą, kitaip sakant – apriboti poreikius, nes insulinas dėl ne itin tolygaus veikimo profilio padidi­na hipoglikemijos riziką. Nepageidaujamas ir svorio padidėjimas (ir dėl anabolinio insulino poveikio), bet ypač dėl užkandžiavimų, kai bandoma neva užbėgti už akių hipoglikemijai arba jau gelbėtis iš labai nemalo­nios fiziškai, psichologiškai hipoglikemijos būsenos, kai esi iš dalies ar visiškai priklausomas nuo kitų šalia esančių žmonių pagalbos.

Gydytojo nuomone, norint pasiekti stabilų 24 val. gliukozės kiekį kraujyje mažinantį poveikį, reikia bazinio insulino, kurio farmakokinetika itin stabili ir mažiausias maksimalios ir minimalios koncentracijų santykis. Pa­cientui patogiau, kai stabilumą galima pasiekti leidžiant vaisto ne dažniau kaip 1 k./p. – vadinasi, bendra insuli­no veikimo trukmė turi viršyti 24 val., o insulino varia­bilumas nuo injekcijos iki injekcijos turi būti itin mažas.

Hipoglikemija yra turbūt svarbiausias veiksnys, kuris apriboja glikemijos valdymą, didina fizinį ir psi­chosocialinį sergamumą ir galbūt net mirštamumą. To­dėl ieškoma būdų, kaip sumažinti hipoglikemijos rizi­ką, kuriami vis nauji baziniai insulinai, pasižymintys ilgu, tolygiu ir stabiliu veikimo profiliu. Naujieji insu­lino analogai beveik visiškai išstūmė NPH insuliną, nes jų veikimas yra gerokai stabilesnis. Vienas jų – insuli­nas degludekas, atlikus poodinę injekciją, sudaro tir­pių multiheksamerų depą, iš kurio monomerai lėtai ir nuolat patenka į kraujotaką. Šis mechanizmas užtikri­na itin ilgą veikimą ir sumažina insulino variabilumą.

Klinikiniuose III fazės 1TCD tyrimuose, kuriuo­se taikyta strategija gydyti iki tikslo (angl. treat to tar­get), gliukozės koncentracija plazmoje nevalgius arba HbA1c tikslas, kaip ir tikėtasi, pasiektas gydant bet ku­riuo baziniu insulinu. Insulino dozės reikšmingai nesi­skyrė. Sergančius 2 tipo CD tiriamuosius gydant bazi­niu boliuso režimu taip pat nestebėta reikšmingų skir­tumų, susijusių su gliukozės koncentracijos plazmoje nevalgius sumažėjimu. Sunkios hipoglikemijos epi­zodų įvyko po 2 kiekvienoje grupėje. Abiejose grupė­se insulino dozės ir nedidelis kūno svorio padidėjimas buvo panašūs. Metaanalizėse skirtumai išryškėjo ver­tinant hipoglikemijos dažnį ir sunkumą.

Atvirame tyrime BEGIN 1TCD (1 metų trukmės, vėliau pratęstas dar 1 metams) naktinės patvirtintos hi­poglikemijos buvo 25 proc. mažiau insulino deglude­ko nei insulino glargino grupėje (p=0,02). Insulinu de­gludeku gydyti pacientai naudojo 12 proc. mažiau ba­zinio ir 9 proc. mažiau paros insulino negu tiriamieji, gydyti insulinu glarginu (p<0,01).

Sergantiesiems 2 tipo CD bazinis insulinas skirtas su metforminu ir dipeptidilpeptidazės-4 inhibitoriais. Nak­tinės patvirtintos hipoglikemijos (0,27 vs. 0,46 epizo­dų / paciento metus, p=0,002) ir sunkios hipoglikemi­jos (0,006 vs. 0,021 epizodų / paciento metų, p=0,023) buvo mažesnė gydant degludeku.

Vis dėlto, kaip mėgsta sakyti tikrieji klinikiniai prak­tikai, klinikinių tyrimų duomenys dažnai yra per daug geri ir gražūs, nes atliekami idealiomis gydytojų prie­žiūros sąlygomis, juose dalyvauja motyvuoti pacien­tai. Pastaruoju metu vis dažniau cituojami vadinamieji realaus gyvenimo (angl. real life) duomenys ir atvejai, kuriuos analizuoti gali kiekvienas gydantis pacientus, sergančius diabetu.

Pirmasis klinikinis atvejis

21 metų moteris, studentė, 1 tipo CD serga15 metų. Jos ūgis – 172 cm, svoris 64 kg, kūno masės indek­sas (KMI) – 21,6 kg/m2. Diabeto komplikacijų nenustatyta. Gydymui iki 19 metų naudojo insulino pompą (insulino bazė – 19,1 VV, boliusas – 7–10 VV pagrindiniams valgiams). Prieš 2 metus pradėta injekcinė intensyvi terapija, diabeto kon­trolė pablogėjo.

Paskutinis HbA1c – 9,2 proc.

Pradinis diabeto gydymas: bazinio insulino – 20 VV vakare ir insulino boliusas – 10 VV 3 k.

Pirma degludeko dozė: 15 VV vakare ir insulino boliusas 10 VV 3 k.

Dozės koreguota iki 18 VV nakčiai.

Pagal glikemijos kreives (1 pav.) matyti, kad paci­entė pagal ankstesnį įprotį valgo naktipiečius ir prastai koreguoja valgio glikemiją insulino boliusu.

Pavyzdžiui, šeštadienio (1 pav.) ir sekmadienio (2 pav.) nakties kreivė yra pakankamai tolygi iki pat 11 val. ryto, be hipoglikemijos. Dieną tarp valgių gli­kemija grįžta iki bazinio lygio.

Išanalizavus glikemijos išklotinę, pacientei pateikta išvada – teisingai apskaičiuoti insulino boliuso dozes, padidinti vakarienės dozę, nevalgyti naktipiečių (nak­ties hipoglikemijos rizikos nėra).

Antrasis klinikinis atvejis

44 metų moteris 1 tipo CD serga nuo 5 metų. Jos ūgis 168 cm, svoris 65 kg, KMI 25 kg/m2. Paskutinis HbA1c – 7,9 proc. Gydymas: bazinis insulinas – 32 VV nakčiai, insu­lino boliusas – 12–14 VV 3 k. Pirma degludeko dozė: 26 VV nakčiai ir insulino boliusas 12–14 VV 3 k. Bazinio insulino dozė padidinta iki 32 VV vakare.

Bendroje išklotinėje (3 pav.) matyti, kad pirmosio­mis stebėsenos dienomis pacientei prastai sekėsi kore­guoti glikemiją vakare. Dažniau atlikusi savikontrolę, pacientė glikemiją pakoregavo, todėl priešpaskutines 3 naktis glikemija buvo stabili (4 pav.).

Paanalizavus kreivę, akivaizdu, kad apskaičiavus ba­zinį insuliną iki tinkamos dozės, dienos kreivė pakanka­mai stabili, todėl tereikia tinkamai koreguoti valgio glike­mijas, kas akivaizdu paskutinės dienos kreivėje. Aiškiai matyti, kad vėluojama susileisti insulino boliusą prieš val­gį, neadekvačiai suvalgoma angliavandenių hipoglikemi­jai perspėti (po 15 val. užsitęsusi hiperglikemija) (5 pav.).

Apibendrinimas

Kokios šių klinikinių atvejų išvados? Deja, pateikti visuotinų išvadų iš keleto atvejų neįmanoma, bet galime pastebėti tendencijas. Ir jos dažniausiai tokios pačios – diabetu sergantys žmonės bijo adekvačiai didinti insuli­no dozę iki reikiamos, bijo hipoglikemijos, todėl valgo naktipiečius (gal neįsiklausė į gydytojo patarimus, ne­silankė pas diabeto slaugytoją, kuri kelis kartus akcen­tuotų svarbiausius dalykus, ir pan.). Ir ne vienetų skai­čius šitoje situacijoje atlieka lemiamą vaidmenį. Svar­bu titruoti iki tikslo ir jaustis saugiai.

Kaip sakė E. P. Joslinas, insulinas – tai pirmiausia vaistas protingiems, o ne kvailiams. Kiekvienam žino­ma, kad ilgai gyventi sergant diabetu reikia smegenų, bet norint naudoti insuliną sėkmingai, reikia daugiau nei smegenų. Turbūt gerą įrankį reikia duoti į geras rankas.

Bet yra ir kita tendencija, kurią rodo ilgalaikis stebė­jimas ar dažna glikemijos savikontrolė – bazinės glike­mijos stabilumas leidžia pacientui pasijusti saugiau, su­teikia galimybę ir laisvę protingai koreguoti glikemiją, jaustis ir būti sveikesniam. O juk, kaip yra sakęs A. Scho­penhaueris, devynios dešimtosios mūsų laimės priklau­so nuo sveikatos.

Šaltinis: "Internistas" Nr5, 2016m.

 

Rašyti komentarą

Captcha