Bėrimas dilbių srityje: anamnezės svarba diagnostikoje
Parengė gyd. Alvyda Pilkauskienė
Įvadas
Straipsnyje trumpai apžvelgsime fitofotodermatito požymius, diferencijavimo nuo kitų sutrikimų ypatumus, svarbiausius gydymo aspektus. Pristatysime keletą klinikinių atvejų, iliustruojančių, kaip gali išsivystyti šis odos pažeidimas.
Fitofotodermatitas
Pirmą kartą būklė, kurią šiandien vadiname fitofotodermatitu, aprašyta 1942 metais kaip odos reakcija į tam tikrų augalų ir saulės spindulių derinį. Fitofotodermatitas išsivysto esant 2 sąlygoms: · oda turi būti turėjusi kontaktą su augalinės kilmės medžiaga, didinančia jautrumą ultravioletiniams saulės spinduliams; · po to oda turi būti apšvitinta minėtais spinduliais. Simptomai labai panašūs į nudegimo simptomus, taip pat jie ir gydomi.
Pietų šalyse vasarą žaliųjų citrinų sultys yra viena dažniausių šios ligos priežasčių. Kaip tik todėl šių šalių gydytojai neretai tokius atvejus vadina Margaritos dermatitu, nes būtent šiam kokteiliui ruošti naudojamos žaliosios citrinos. Panašią reakciją gali sukelti ir paprastosios citrinos, petražolės, salierai, morkos, figos. Daugeliu atvejų nudegimai būna švelnūs, tačiau kraštutiniais atvejais gali būti labai rimti, skausmingi ir juos tenka ilgai gydyti.
Simptomai ir diagnozavimas
Odos plotą, išteptą fototoksinėmis medžiagomis, apšvietus saulės spinduliais, išsivysto alerginė reakcija. Fototoksinės reakcijos pasireiškia dėl laisvųjų radikalų susidarymo odai kontaktuojant su cheminėmis medžiagomis. Šio proceso padarinys – ląstelinių struktūrų pažeidimas ir ūminės uždegiminės reakcijos išsivystymas. Skirtingai nuo fotoalerginių reakcijų, kurios išsivysto unikalios predispozicijos žmonėms, fototoksinės reakcijos pasireiškia daugumai žmonių, kuriuos veikia fototoksinės medžiagos kartu su UV spinduliais. Fototoksinė reakcija atsiranda tik toje vietoje, kurią paveikė minėti veiksniai. Pašalinus odą įjautrinančią priežastį, oda iš karto ima gyti. Oda išberiama tuojau pat ar praėjus trumpam laikui po šviesos ekspozicijos (paprastai po kelių valandų). Klinikiniai simptomai panašūs į saulės nudegimą: atsiranda paraudimas, patinimas, pūslės kartu su geliančiu, deginančiu arba duriančiu skausmu. Pūslės būna didelės ir mažos, lupasi oda, šlapiuoja, niežti. Gali būti erozijų ir šašų. Praėjus ūminiam bėrimo periodui, odoje gali išlikti pigmentacijos plotų, kurie bėgant laikui išnyksta. Kartais lieka lėtinių odos pokyčių, panašių į plokščiąją kerpligę ar vėlyvąją odos porfiriją.
Fototoksinis dermatitas – kontaktinio dermatito forma – diagnozuojamas remiantis klinikiniais simptomais ir žinojimu, kad buvo vartoti atitinkami preparatai. Taigi gydytojas turėtų išsiaiškinti, ar pacientas kontaktavo su augalais, vaisiais; ar buvo naudoti vaistai, kosmetikos priemonės, kurių sudėtyje yra augalinės kilmės aliejų. Renkant pacientų anamnezę, būtina teirautis apie jų pomėgius, užsiėmimus laisvalaikio metu; kokio pobūdžio darbą jie dirba; galbūt naudoja kokias nors liaudies medicinos gydymo priemones, pan.
Fizinio tyrimo metu ūminėje fazėje (praėjus 24 val. (daugiausiai 48–72 val.) po kontakto su fototoksine medžiaga ir UV ekspozicijos) matysime eritemą ir edemą su pūslėmis ar be jų. Tokie požymiai stebimi 3–5 dienas. Odos pažeidimai gali būti keistos ar linijinės konfigūracijos ir dažniausiai lokalizuojasi dorsalinėje plaštakų pusėje, riešų, dilbių ar blauzdų srityse. Pacientai dažniau skundžiasi skausmingu deginimu nei niežuliu, kuris būdingesnis alerginiam kontaktiniam dermatitui. Hiperpigmentacija pasireiškia po 1–2 savaičių ir gali tęstis mėnesiais ar net metais. Kartais uždegimas būna lengvas, pastebima tik hiperpigmentacija.
Kartais fitofotodermatitą nustatyti nėra taip lengva. Medicininėje literatūroje aprašomas tyrimas, kad 19 vaikų, hospitalizuotų į ligoninę dėl įvairaus pobūdžio odos pažeidimo pasireiškimo, fitofotodermatito diagnozė nustatyta ne taip jau lengvai. 1 iš pacientų būklė buvo klaidingai įvertinta kaip fizinio pobūdžio sužalojimai (smurtas šeimoje), kitam diagnozuota herpes simplex infekcija.
Klinikiniai atvejai: 4 pacientai, kuriems pasireiškė bėrimai dilbių srityje
Pirmas ir antras pacientas. Du 36 ir 32 metų broliai saulėtą dieną sode nuiminėjo petražolių derlių. Po dienos dilbių srityje atsirado kiek skausmingi, neįprasti dryžiai ir linijinis eriteminis pūslinis bėrimas su patinimu toje vietoje (1A, B pav.).
Trečias pacientas. 19 metų vaikinas karštą vasarą dirbo barmenu lauko kavinėje, gamino įvairius kokteilius, spaudė šviežias vaisių sultis (daugiausiai iš citrusinių vaisių). Pas gydytoją atvyko skųsdamasis, kad dešinės rankos vidinio alkūnės linkio paviršiuje atsirado eriteminis pūslinis, sukeliantis deginimo pojūtį bėrimas (1C pav.).
Ketvirta pacientė. 39 metų moteris atvyko skųsdamasi keistu, eriteminiu, šiek tiek padidėjusios pigmentacijos bėrimu dilbių srityje (1D pav.). Prieš savaitę ji darželyje ravėjo, retino rūtų gyvatvorę. Pacientė nurodė, kad jau kitą dieną nurodytoje vietoje (dilbių srityje) atsirado skausmingas patinimas, pūslių. Būklė palengvėjo tepant kremu su mentolu ir steroidais.
Šiems pacientams diagnozuotas fitofotodermatitas – odos uždegimas, kuris išsivysto dėl saulės spindulių ir augalinės kilmės cheminių medžiagų sąveikos. UV spinduliai (ypač UV-A 320–380 nm) suaktyvina augaluose esančius furokumarinus (psoralenus), kurie ir sukelia odos pažeidimą. Vaistų ar augalų sukeltoms fototoksinėms reakcijoms būdingas odos peršėjimas, paraudimas, patinimas. Odoje gali susidaryti pūslių ir erozijų.
Kas dažniausiai sukelia fitodermatitą?
Šiuo metu įvardijama apie 100 augalų, kuriems prisilietus prie odos ir pabuvus saulėje odos ir augalo tiesioginio kontakto vietoje atsiranda pūslių. Nurodoma, kad fitodermatitą dažniausiai sukelia 4 šeimų augalai, t. y. salieriniai arba skėtiniai (pirmiesiems 2 mūsų pacientams – petražolės), rūtiniai (mūsų pacientė ravėjo rūtas; kiti mums geriau pažįstami – apelsinai, citrinos, kinkanai), šilkmediniai (fikusai, figmedžiai, šilkmedžiai) ir pupiniai / ankštiniai (lubinai, liucernos, žirniai, ožragės, kt.). Salieriniai / skėtiniai – viena dažniausių augalų šeimų, su kuria susiduria Lietuvos gyventojai, turi skėčio pavidalo žiedyną, susitelkusį stiebo ir jo šakų viršūnėse. Toks išskirtinės išvaizdos žiedynas padeda juos lengvai atpažinti. Šiems augalams priklauso mums gerai pažįstamos petražolės, morkos, pastarnokai, salierai.
Nereikia pamiršti, kad su psoralenais susiduriame bene kasdien, nes jų būna kvepaluose, kremuose, įvairiose kitose kosmetikos priemonėse. Yra be galo daug medikamentų, kurie gali sukelti fototoksines ar fotoalergines reakcijas. Tokiais pavojais pasižymi gana dažnai vartojami vaistai:
· antibiotikai (sulfanilamidai, tetraciklinai);
· diuretikai;
· kraujospūdį mažinantys vaistai;
· nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo;
· psoralenai;
· salicilo rūgštis;
· aspirinas;
· peroraliniai kontraceptikai;
· kai kurie antidepresantai.
Diferencinė diagnozė
Šią būseną reikėtų atskirti nuo sutrikimų, išvardytų 1 lentelėje. Diferencijai paprastai pakanka atidžiai surinktos anamnezės ir fizinio ištyrimo. Jei būtina, atliekami laboratoriniai tyrimai, pavyzdžiui, porfirino koncentracija (norint ekskliuduoti vėlyvąją odos porfiriją), fotoaplikaciniai testai (norint atskirti fototoksinį ir fotoalerginį dermatitą), mikrobiologinis pūslių turinio (aspirato) tyrimas, atliekama biopsija histologiniam tyrimui, kt. Fototoksiniam vaikų dermatitui būdingi bėrimai gali būti painiojami su žalojimo žymėmis – palietus vaiką rankomis, ant kurių yra sulčių likučių, ant kūno gali atsirasti pirštų ar delnų formos žymių.
Apibendrinimas
· Fitofotodermatitas išsivysto kaip odos reakcija į tam tikrų augalų ir saulės spindulių derinį.
· Fitofotodermatitas diagnozuojamas remiantis klinikiniais simptomais ir anamneze, iš kurios sužinome, kad oda buvo paveikta tam tikromis fototoksinėmis medžiagos ir po to švitinta saulėje.
· Fitodermatito požymiai: paraudimas, patinimas, pūslės, skausmas. Pūslių būna įvairaus dydžio, oda šlapiuoja, niežti. Gali būti erozijų ir šašų. Gali išlikti pigmentacijos plotų, kurie bėgant laikui išnyksta.
· Charakteringas odos pažeidimas atsiranda per 24 val. (daugiausiai – 48–72 val.) po kontakto su fototoksine medžiaga ir UV ekspozicijos.
· Diferencijuojant labai svarbi anamnezė.
· Specifinio gydymo nėra. Ūminėje fazėje svarbiausia odos vėsinimas ir drėkinimas.
· Fitofotodermatito galima išvengti naudojant tinkamas apsaugos priemones.
Leidinys Internistas (153)
Literatūros sąrašas redakcijoje