Meniu

Astmos paūmėjimų gydymas SARS-CoV-2 pandemijos metu

2020-09-17

Astmos paūmėjimų gydymas SARS-CoV-2 pandemijos metu

Gyd. Justina Rudytė, gyd. Laura Malinauskienė
Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Krūtinės ligų, imunologijos ir alergologijos klinika

 

Įvadas
Astmos paūmėjimas – tai ūminis ar laipsniškas astmos simptomų pablogėjimo epizodas, pasireiškiantis dusuliu, švokštimu, kosuliu, spaudimu krūtinėje ir tachikardija. Astmos paūmėjimo gydymas priklauso nuo jo intensyvumo, objektyviai įvertinus pagal saturacijos ir plaučių funkcijos rodiklių (PEF, FEV1) sumažėjimą (palyginti su paciento bazinėmis reikšmėmis). Remiantis dabartinėmis lengvo ir vidutinio sunkumo (kai kuriais atvejais ir sunkaus) astmos paūmėjimų skubios pagalbos gairėmis, bronchodilatatorius rekomenduojama skirti dozuojamuoju inhaliatoriumi (angl. metered dose inhaler) per tarpinę. Sunkių astmos paūmėjimų metu tik ambulatorinis astmos gydymas nepakankamas, dažniausiai reikia intensyvios gydytojų priežiūros. Tokiais atvejais gydymo praktikoje dažnai pasirenkama skirti inhaliuojamąjį vaistą per srovinį purkštuvą.
Atsižvelgiant į tai, kad viena dažniausių astmos paūmėjimo priežasčių yra virusinė viršutinių kvėpavimo takų infekcija, srovinio purkštuvo naudojimas gali padidinti lašelinių infekcijų plitimo per orą riziką. SARS-CoV-2 pandemijos kontekste tai aktualu tiek medicinos personalui, tiek greta esantiems pacientams. Siekiant sumažinti srovinių purkštuvų naudojimą ir potencialų infekcijos plitimą, straipsnyje apžvelgiamas modifikuotas astmos paūmėjimų gydymo algoritmas. Tekstas parengtas pagal Levin M., ir kt. Acute asthma management during SARS-CoV-2-pandemic 2020. WAO Journal.

Astmos paūmėjimo sunkumo vertinimas
Svarbiausi sėkmingo astmos paūmėjimo suvaldymo veiksniai – ankstyvas simptomų atpažinimas ir greita gydymo pradžia. Pagal simptomų intensyvumą, astmos priepuoliai skirstomi į lengvus ir vidutinio sunkumo ir sunkius (1 lentelė). Autoriai papildomai išskiria gyvybei pavojingos astmos paūmėjimo kriterijus:
•    kvėpavimo funkcijos nepakankamumas;
•    susilpnėjęs kvėpavimas;
•    sutrikęs širdies ritmas;
•    nestabili hemodinamika ar neurologinė būklė.
Visose pateiktose paūmėjimų kategorijose įtrauktas ir forsuoto iškvėpimo greičio (PEF) rodiklis. Remiantis 2020 metų GINA (angl. Global Initiative for Asthma) gairėmis, pandemijos metu plaučių funkcijos tyrimus rekomenduojama atidėti visuose padidėjusios infekcijos rizikos regionuose.
1 lentelė. Astmos paūmėjimų sunkumo kriterijai

Gyvybei pavojingas astmos priepuolis (1 ar daugiau kriterijų):
•    Cianozė, SpO2 •    PEF* •    Silpnas ar tylus kvėpavimas
•    Bradikardija, aritmija ar hipotenzija
•    Išsekimas, sumišimas ar koma
Sunki astma (1 ar daugiau kriterijų):
•    SpO2 •    Normalus ar padidėjęs PaCO2 (4,6–6,0 kPa)
•    Ryški tachikardija ar pulsus paradoxus
•    Kalba netolygi, maitinimasis sutrikęs
•    PEF* •    Sumažėjęs įkvėpimas (angl. reduced air entry)
•    Anksčiau yra prireikę skubios pagalbos
Lengva ir vidutinio sunkumo astma (visi kriterijai):
•    Nėra cianozės IR SpO2 >90 proc. IR
•    sąmonė nesutrikusi, IR
•    pakankamas įkvėpimas, IR
•    normokardija, IR
•    nėra pulsus paradoxus, IR
•    kalba tolygi, maitinimasis nesutrikęs, IR
•    PEF* >60 proc., IR
•    anksčiau nėra prireikę skubios pagalbos

*PEF – maksimalus iškvėpimo srovės greitis (angl. peak expiratory flow).

 

Gydymas naudojant srovinį purkštuvą
2003 metų SARS epidemijos metu atlikti klinikiniai tyrimai, kuriuose vertinta įvairių medicininių procedūrų keliama kvėpavimo takų infekcijos (KTI) plitimo rizika. Nustatyta, kad neinvazinės plaučių ventiliacijos ar deguonies skyrimo (įskaitant O2 tiekimą per nosies kaniules) metu pacientas išskiria santykinai didelius, sunkius oro lašelius, kurie aplinkoje nusėda 0,4–1 m atstumu. Gydymo sroviniu purkštuvu metu pacientas iškvepia mažesnius, ilgiau nei 30 min. aplinkoje cirkuliuojančius oro lašelius, galinčius ant paviršių nusėsti didesniu nei 0,8 m atstumu. Remiantis tuo, gydymas sroviniu purkštuvu priskirtas didesnės KTI plitimo rizikos grupei. Taigi, esant sąlygoms, rekomenduojama gydymą sroviniu purkštuvu skirti neigiamo slėgio patalpose, taip pat užtikrinti visas būtinas asmens apsaugos priemones medicinos personalui.
Klinikiniais tyrimais palygintas astmos paūmėjimams gydyti vartojamų inhaliuojamųjų vaistų (beta 2 agonistų) efektyvumas per dozuojamąjį inhaliatorių su tarpine ir per srovinį purkštuvą. Iš viso analizuoti 39 klinikiniai tyrimai, kuriuose dalyvavo 1 897 vaikai ir 729 suaugusieji (neįtraukti pacientai, kuriems pasireiškė gyvybei pavojingas astmos paūmėjimas). Apibendrinus rezultatus, beta 2 agonistų skyrimas per srovinį purkštuvą nėra efektyvesnis, nei vartojant per MDI su tarpine, ir reikšmingai nesumažina hospitalizacijos poreikio. Vertinant vaikų iki 12 metų gydymą MDI su tarpine (palyginti su gydymu sroviniu purkštuvu), nustatyta net trumpesnė intensyvaus stebėjimo palatoje trukmė.
Kai kuriose šalyse išlieka apribojimų gydyti astmos paūmėjimus sudėtiniais trumpo veikimo beta 2 agonistų ir antimuskarininių vaistų dozuojamaisiais inhaliatoriais. Todėl dėl galimybės skirti šių vaistų derinius kartu su deguonies terapija per srovinį purkštuvą jis plačiai naudojamas astmos paūmėjimams gydyti.

Koreguotas astmos paūmėjimų gydymas
Remiantis atliktų tyrimų duomenimis, pateikiamos šios dabartinei epidemiologinei situacijai pritaikytos astmos paūmėjimų gydymo schemos:
•    lengvo ir vidutinio sunkumo astmos paūmėjimo gydymas (1 pav.);
•    sunkaus ir gyvybei pavojingo astmos paūmėjimo gydymas (2 pav.).
Srovinio purkštuvo skyrimo indikacijos susiaurintos. Jis rekomenduojamas tik gyvybei pavojingo astmos paūmėjimo metu. Pasireiškus sunkiems astmos paūmėjimams, bronchodilatatorius rekomenduojama skirti per dozuojamąjį inhaliatorių su tarpine.
Bronchodilatatorius skiriant per dozuojamąjį inhaliatorių su tarpine, būtina intensyviai stebėti atsaką į gydymą. Esant pablogėjimui, gydymą reikia intensyvinti, pasireiškus gyvybei pavojingos astmos kriterijų – skirti inhaliuojamuosius vaistus per srovinį purkštuvą. Ir atvirkščiai, stabilizavus paciento būklę, srovinį purkštuvą pakeisti dozuojamuoju inhaliatoriumi  su tarpine.
Papildomai skiriami sisteminiai kortikosteroidai ir magnio sulfato infuzija padeda išvengti ar sutrumpina gydymo sroviniu purkštuvu ir hospitalizavimo trukmę. Sunkaus astmos paūmėjimo schemoje rekomenduojami geriamieji ar intraveniniai gliukokortikosteroidai, magnio sulfato infuzija (lėtai, per 15–30 min.), vienkartinė salbutamolio  / albuterolio dozė (15 mcg/kg, 5–10 mcg/kg/min.), tęsiama salbutamolio / albuterolio infuzija (1–5 mcg/kg/min.) ir intraveninis aminofilinas (2 pav.).
1 pav. Lengvo ir vidutinio sunkumo astmos paūmėjimo gydymas

*MDI – dozuojamasis inhaliatorius, **PEF – maksimalus iškvėpimo srovės greitis.
Vaikams iki 12 metų dozės pateiktos mg/kg, vyresnio amžiaus vaikams ir suaugusiesiems dozės pateiktos maksimalios.

 

2 pav. Sunkaus ir gyvybei pavojingo astmos paūmėjimo gydymas

Vaikams iki 12 metų dozės pateiktos mg/kg, vyresnio amžiaus vaikams ir suaugusiems dozės pateiktos maksimalios.

 

2 lentelė. Astmos paūmėjimo atsako į gydymą vertinimas

GERAS atsakas: kvėpavimo dažnis normalus, sumažėjęs dusulys ir kvėpavimo raumenų darbas, kalbėjimas vientisas, gebėjimas valgyti, PEF >80 proc., SpO2 >94 proc. (kvėpuojant aplinkos oru) BLOGAS atsakas: tachipnėja, dusulys, padidėjęs kvėpavimo raumenų darbas, kalba netolygi, negebėjimas valgyti, PEF

 

Apibendrinimas
Dėl didesnės infekcijos plitimo rizikos rekomenduojama riboti srovinio purkštuvo skyrimą, jį naudoti tik gyvybei pavojingų astmos priepuolių atvejais. Lengvo ir vidutinio sunkumo ir sunkių astmos paūmėjimų metu kartu su inhaliuojamaisiais bronchodilatatoriais rekomenduojamas sisteminis gydymas kortikosteroidais, o sunkiais atvejais – magnio sulfato infuzijos.
Koreguotos astmos paūmėjimo gairės yra rekomenduojamojo pobūdžio – siūloma jomis naudotis atsižvelgiant į vietinę epidemiologinę situaciją ir infekcijų prevencines galimybes.

Leidinys "Internistas" Nr. 4  2020 m.

 

 

 

Rašyti komentarą

Captcha