Arterinės hipertenzijos gydymas

Įvadas

Arterinė hipertenzija (AH) – tyli ir klastinga liga, dažnai pirmą kartą pasireiškianti jau sukel­tomis komplikacijomis, organų taikinių pažeidi­mo nulemtais simptomais. AH yra nepriklauso­mas sunkių kardiovaskulinių įvykių, tokių kaip insultas, miokardo infarktas, staigi mirtis, širdies nepakankamumas, periferinių arterijų ligos, ter­minalinės inkstų ligos, rizikos veiksnys visose amžiaus ir etninėse grupėse (1). Literatūros duo­menimis, šia liga serga apie 30–45 proc. pasau­lio gyventojų, dažniau vyresnio amžiaus asme­nys (1). Nepaisant šiuo metu esamo plataus anti­hipertenzinių vaistų pasirinkimo ir esant išplės­toms galimybėms efektyviai kontroliuoti padidė­jusį arterinį kraujo spaudimą (AKS), taip maži­nant riziką sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis, vis dar yra daugybė žmonių, kenčiančių nuo pa­didėjusio AKS ir manančių, kad nėra efektyvaus ligos gydymo. Ar iš tiesų taip yra? Peržvelgus AH gydymo rekomendacijas, matyti, kad gydy­mo pasirinkimas išties platus ir dažnu nesėkmės atveju pritrūksta tik kantrybės ir laiko surasti in­dividualiai pacientui tinkamiausią AKS mažinantį vaistą ar jų derinį. 2013 metų Europos hiperten­zijos draugijos ir Europos kardiologų draugijos bendrame AH gydymo rekomendacijų sutarime (1) pateikiamas ne tik AH rizikos veiksnių verti­nimas, diagnostikos ypatumai, bet ir aiškiai apra­šomi gydymo principai, kuriais rekomenduojama vadovautis gydant AH.

Ką vadiname AH ir kokie jos gydymo principai?

AH įvairiuose leidiniuose apibrėžiama kiek ki­taip, tačiau esmė lieka ta pati – tai liga, kuriai bū­dingas nuolat padidėjęs AKS, ilgainiui pažeidžiantis organus taikinius ir galintis sukelti gyvybei grėsmin­gas būkles. Optimalus suaugusio žmogaus kraujo­spūdis yra 120/80 mm Hg. Pavojaus nėra, jeigu šis skaičius neviršija 140/90 mm Hg. Tačiau jei krau­jospūdis didesnis nei 140/90 mm Hg – būtina susi­rūpinti. Europos hipertenzijos draugijos ir Europos kardiologų draugijos bendrame AH gydymo reko­mendacijų sutarime nurodomos konkrečios AKS iš­raiškos – koks AKS (remiantis daugkartiniais AKS matavimais) laikomas patologiniu ir vadinamas AH (1 lentelė).

Esant jau diagnozuotai AH, svarbiausia parinkti pacientui tinkamiausią gydymą ir kontroliuoti vais­tų suvartojimą. Gydant AH, svarbią vietą užima nemedikamen­tinis gydymas, kuris, nepaisant klinikinės situaci­jos, gali būti taikomas vienas arba iš karto skiriant ir AKS mažinančius vaistus. Sergant AH ar esant rizikos veiksnių šiai ligai išsivystyti, būtina pradėti nuo gyvenimo būdo kei­timo. Tai yra kertinis akmuo gydant AH ir jos pre­vencijoje. Be abejo, esant didelės rizikos AH, ne­reikėtų atidėlioti medikamentinio gydymo vien ti­kintis, kad situaciją pagerins gyvenimo būdo poky­čiai. Atlikti tyrimai rodo, kad atsakingi ir ilgalaikiai gyvenimo būdo pokyčiai gali būti labai efektyvūs ir rezultatais net atitikti gydymą AKS mažinančio vaisto monoterapija (3).

Nemedikamentinis gydymas apima:

· alkoholio vartojimo ribojimą (ryšys tarp suvar­tojamo alkoholio kiekio, AKS padidėjimo ir AH pasireiškimo yra tiesinis);

· sukoreguotą mitybą (padidėjusiu AKS be­siskundžiantiems asmenims patariama valgyti daržoves, neriebius pieno produktus, skaidulų gausų maistą, neskaldytų grūdų, augalinės kilmės baltymų, riboti sočiųjų riebalų ir maiste esančio cholesterolio kiekį. Taip pat rekomen­duojami švieži vaisiai, kuriuos atsargiau reikėtų vartoti antsvorio turintiems pacientams dėl gau­saus angliavandenių kiekio. Pastaraisiais metais didelio susidomėjimo sulaukė Viduržemio jūros dieta, klinikinių tyrimų ir metaanalizių duomenimis, dėl širdies ir kraujagyslių sistemą apsaugančio poveikio) (1);

· svorio mažinimą (AH glaudžiai susijusi su antsvoriu: mažėjant svoriui, mažėja ir AKS. Atliktos metaanalizės duomenimis, netekus apie 5,1 kg kūno svorio, sistolinis AKS vi­dutiniškai sumažėja 4,4 mm Hg, o diastoli­nis – 3,6 mm Hg (5). Svorio mažinimas ypač rekomenduojamas antsvorio turintiems ir nutu­kusiems AH sergantiems pacientams, siekiant geriau kontroliuoti AH rizikos veiksnius. Norint išvengti AH, rekomenduojama palaikyti sveiką kūno svorį (kūno masės indeksas – 18–25 kg/m2 ribose) ir „sveiką“ liemens apimtį: vyrams – iki 102 cm, moterims – iki 88 cm);

· reguliarią fizinę veiklą (epidemiologiniai ty­rimai rodo, kad reguliarus fizinis aktyvumas gali būti naudingas tiek AH profilaktikai, tiek ir ją gydant, taip pat mažinant širdies ir krau­jagyslių sistemos ligų riziką bei mirštamumą nuo jų) (5);

· nerūkymą (tiek aktyvus, tiek pasyvus rūkymas yra didelis aterosklerotinių širdies ir krauja­gyslių ligų rizikos veiksnys. Rūkymas sukelia staigų AKS ir širdies susitraukimų dažnio padidėjimą, trunkantį ilgiau nei 15 min. po vienos cigaretės surūkymo (6) – simpatinės nervų sistemos stimuliacijos padarinys) (7).

Kaip minėta, AH gydymas yra sudėtinis – svar­bu koreguoti gyvenimo būdą, mitybą, o nesant ti­kėtino efekto, dažnai skiriami antihipertenziniai vaistai (monoterapija ar deriniai). Europos hipertenzijos draugijos ir Europos kar­diologų draugijos bendrame AH gydymo rekomen­dacijų sutarime rekomenduojami antihipertenziniai vaistai ar jų deriniai pateikiami 1 pav.

Arterinės hipertenzijos gydymo ypatumai

Sprendimas gydyti AH vaistais priklauso ne tik nuo kraujospūdžio pakilimo lygio, bet ir nuo ben­dros kardiovaskulinės rizikos (2 lentelė) bei organų taikinių pažeidimo.

Sergančiam širdies ar kraujagyslių liga paci­entui vaisto pasirinkimas priklauso nuo ligos po­būdžio. Jei sistolinis AKS >180 mm Hg ar diasto­linis AKS >110 mm Hg, gydymas vaistais prade­damas iš karto, nepaisant bendros rizikos. Pacien­tams, kurių AKS >140/90 mm Hg ir didelė rizika, taip pat pradedamas medikamentinis gydymas. Jei AKS <140/90 mm Hg, dažniausiai medikamenti­nio gydymo neskiriama. Tačiau pacientams, kurių rizika didelė ar labai didelė, sergantiesiems cu­kriniu diabetu (CD) ar esant inkstų pažeidimui, tikslinga pradėti mažinti jau didelį normalų AKS ir palaikyti jį <130/80 mm Hg. Antihipertenziniai vaistai turi ne tik mažinti kraujo spaudimą, bet ir būti saugūs, patogūs vartoti ir mažinti kardio­vaskulinį sergamumą ir mirtingumą. Kasdienėje praktikoje dažniausiai prireikia vaistų derinių. Jei pacientas serga keliomis ligomis, svarbia proble­ma tampa daugybės vaistų tarpusavio sąveikos. Tokiems pacientams reikalinga ypač gera klini­kinė priežiūra. Hipertenzija turi būti gydoma pa­stoviai, o ne epizodiškai, nes tik toks gydymo re­žimas gali mažinti AH komplikacijų riziką.

Vais­tai ir jų dozės parenkamos individualiai – veiks­mingiausi ir mažiausiai nepageidaujamo poveikio reiškinių sukeliantys vaistai. Esant mažai bendra­jai rizikai ir nedidelio laipsnio hipertenzijai, gali­ma kurį laiką AH gydyti be vaistų. Jeigu nemedi­kamentinės priemonės nepadeda ir po 3 mėnesių kraujospūdis išlieka didesnis nei 140/90 mm Hg, skiriami vaistai. Komplikuotais atvejais vaistai skiriami nedelsiant. AKS mažinti gali būti pasirenkamos įvairios an- tihipertenzinių vaistų grupės – dažniausiai angioten- ziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI), angiotenzino II receptorių blokatoriai (ARB), kal- cio kanalų blokatoriai (KKB), beta adrenorecepto- rių blokatoriai (BAB), diuretikai, centrinio poveikio vaistai, alfa adrenoblokatoriai arba minėtų grupių deriniai.

Specifiniai antihipertenzinių vaistų klasių akcentai

Tiek 2003, tiek 2007 metų Europos hipertenzi-jos draugijos ir Europos kardiologų draugijos ben- drose AH gydymo rekomendacijų gairėse apžvelg- ta iš tiesų daug atsitiktinių imčių tyrimų su įvairiais antihipertenziniais vaistais ir padaryta išvada, kad didžiausia antihipertenzinio gydymo nauda yra pats AKS sumažinimas, dažnai nepriklausomai nuo to, kokiais vaistais to siekiama (1). Kai kurios atliktos metaanalizės lyg suteikia pranašumą kuriai nors vie- nai antihipertenzinių vaistų klasei, tačiau tai daž- niausiai priklauso nuo atrankos tyrimui šališkumo; didelės apimties metaanalizės neparodo kliniškai reikšmingo skirtumo tarp kraujospūdį mažinančių vaistų grupių. Todėl ir 2013 metų Europos hiper- tenzijos draugijos ir Europos kardiologų draugijos bendrose AH gydymo rekomendacijų gairėse tik dar kartą patvirtinama, kad diuretikai (tiazidiniai, chlortalidonas ir indapamidas), BAB, KKB, AKFI ir ARB yra tinkami tiek pradiniam, tiek tęstiniam AH gydy- mui monoterapija arba deriniais. Optimaliausio gy- dymo parinkimas priklauso nuo klinikinės situacijos.

BAB

2012 metais publikuotos Kohrano metaanalizės (2) duomenimis, BAB tam tikrose klinikinėse situacijose gali būti mažiau efektyvūs ar saugūs nei kai kurios kitos, bet ne visos antihipertenzinių vaistų klasės. Pavyzdžiui, vartojant BAB, pastebėtas kiek didesnis bendrasis mirtingumas ir dažnesni širdies ir kraujagyslių sistemos įvykiai, nei vartojant KKB, bet retesni nei vartojant diuretikus ir renino ir angio- tenzino sistemos blokatorius. BAB vartojantiesiems taip pat dažniau įvyksta insultai, palyginti su varto- jančiaisiais KKB ar renino ir angiotenzino sistemos blokatorius, ir yra tokie patys veiksmingi išeminės širdies ligos atveju kaip ir KKB, renino ir angioten- zino sistemos blokatoriai ir diuretikai. Kita vertus, Lawio su bendraautoriais atlikta didelės apimties metaanalizė parodė, kad BAB, gy- dant išeminę širdies ligą, yra ne mažiau veiksmingi kaip ir kitos pagrindinės antihipertenzinių vaistų klasės, labai efektyvūs užkertant kelią naujiems šir- dies ir kraujagyslių sistemos įvykiams asmenims, neseniai patyrusiems miokardo infarktą ar sergan- tiems širdies nepakankamumu.

Šiek tiek mažesnis BAB veiksmingumas insulto prevencijai siejamas su mažesne galimybe mažinti centrinį sistolinį AKS ir pulsinį spaudimą. Mažesniu veiksmingumu insulto profilaktikai pasižymi ir AKFI, nors teigiama, kad pastarieji geriau nei BAB sumažina cen- trinį kraujospūdį (1) (8). Taigi vartojant BAB, pasireiškia daugiau nepageidaujamų reiškinių (nors skirtumas, palyginti su kitais antihipertenziniais vaistais, mažiau išreikštas dvigubai akluose klini- kiniuose tyrimuose), jie yra kiek mažiau efektyvūs nei renino ir angiotenzino sistemos blokatoriai ir KKB mažinant ar stabilizuojant organų pažeidimą (pvz., kairiojo skilvelio hipertrofija, miego arterijų intimos ir medijos storis, aortos standumas ir mažųjų arterijų remodeliacija). Taip pat BAB linkę padidinti kūno svorį, ypač vartojant derinyje su diuretikais, paspartina CD diagnozę į tai linkusiems pacientams. Šis reiškinys gali būti pervertintas dėl to, kad visuose atliktuose klinikiniuose tyrimuose buvo mažai pacientų, nesergančių CD ar gliukozės kiekis kraujyje buvo <7,0 mmol/l. Taip pat igno­ruotas faktas, kad didesniam pacientų skaičiui, ty­rimo pradžioje turėjusių CD diagnozę, ši diagno­zė nebuvo patvirtinta tyrimo pabaigoje. Kai kurie tradicinių BAB vartojimo apribojimai netinka kai kuriems kraujagysles plečiantiems BAB, tokiems kaip celiprololis, karvedilolis ir nebivololis – visi jie mažina centrinį pulsinį spaudimą ir aortos stan­dumą geriau nei atenololis ar metoprololis, pavei­kia insulino jautrumą mažiau nei metoprololis. Įro­dyta, kad nebivololis nepablogina gliukozės tole­ravimo, palyginti su placebu ar vartojant derinyje su hidrochlorotiazidu. Galiausiai pasirodė prane­šimų, kad BAB ne tik sumažina paūmėjimų rizi­ką, bet ir mirštamumą sergantiesiems lėtine obs­trukcine plaučių liga.

Diuretikai

Jau ilgus metus diuretikai išlieka kertinis akmuo gydant AH (plačiai vartojami tiazidiniai diureti­kai, tiek vieni, tiek deriniuose). Įdomus faktas, kad ACCOMPLISH (angl. Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) klinikiniame tyrime pa­stebėtas geresnis efektas derinant AKFI su KKB, o ne AKFI su diuretiku. Daugiau klinikinių tyrimų, ro­dančių KKB pranašumą prieš diuretikus, nėra, diu­retikai ir toliau išlieka pirmo pasirinkimo vaistais gydant AH. Taip pat dėl per menkų įrodymų tiazi­diniai diuretikai (pvz., hidrochlortiazidas, indapami­das, chlortalidonas) tarpusavyje nereitinguojami ir neturi didesnio pranašumo skiriant juos AH gydyti.

Spironolaktono (kalį tausojančio diuretiko) tei­giamu poveikiu sergant širdies nepakankamumu seniai neabejojama. Šis diuretikas nebuvo tirtas at­sitiktinių imčių klinikiniuose tyrimuose su sergan­čiaisiais AH, tačiau jis gali būti naudojamas kaip trečio arba ketvirto pasirinkimo vaistas. Eplereno­nas, turintis teigiamą poveikį sergant širdies nepa­kankamumu, gali būti vartojamas kaip alternatyva spironolaktonui.

KKB

KKB dar neseniai buvo eskaluojami kaip vais­tai, galintys sukelti koronarinius įvykius. Tačiau šis teiginys buvo paneigtas. Kai kuriose metaanalizėse teigiama, kad KKB gali būti šiek tiek efektyvesni insulto prevencijai nei kitos antihipertenzinių vaistų klasės. Tiesa, dar neaišku, ar tai susiję su geresniu veiksmingumu smegenų kraujotakai, ar su geresne AKS kontrole. Išlieka atviras klausimas, ar KKB mažiau veiksmingi nei diuretikai, BAB ir AKFI už­kertant kelią beprasidedančiam širdies nepakanka­mumui. Didžiausioje prieinamoje metaanalizėje (8) KKB 20 proc. sumažino naujai atsiradusių širdies nepakankamumo atvejų, palyginti su placebu, bet, palyginti su diuretikais, BAB ir AKFI grupėse šir­dies nepakankamumo atvejų buvo 20 proc. daugiau. Šios išvados, tikėtina, galėtų kisti, pakeitus kliniki­nio tyrimo modelį. Iš tiesų visuose klinikiniuose ty­rimuose, kai buvo galima vienu metu panaudoti diu­retikus, BAB ar AKFI, KKB buvo ne mažiau efek­tyvūs užkertant kelią širdies nepakankamumui nei kitos lyginamosios antihipertenzinių vaistų klasės. Keliuose atsitiktinių imčių klinikiniuose tyrimuose KKB pasirodė esą veiksmingesni už BAB lėtinant aterosklerozės progresavimą miego arterijose ir ma­žinant kairiojo skilvelio hipertrofiją.

AKFI ir ARB

Šios abi vaistų klasės yra tarp plačiausiai var­tojamų vaistų, skirtų gydyti AH. Remiantis keleto metaanalizių duomenimis, AKFI gali būti šiek tiek mažiau veiksmingi nei kitų klasių antihipertenziniai vaistai insulto prevencijai, o ARB gali būti mažiau veiksmingi už AKFI, siekiant užkirsti kelią miokar­do infarktui ar bendrajam mirtingumui. Hipotezė, kilusi po minėtų metaanalizių, paneigta atlikus di­delės apimties klinikinį tyrimą ONTARGET. Jame tiesiogiai buvo lyginami gydymo AKFI ramipriliu ir ARB telmisartanu rezultatai. ONTARGET tyrimas parodė, kad telmisartanas ne mažiau veiksmingas ir saugus nei ramiprilis, tiek vertinant didžiuosius šir­dies įvykius, insultą, tiek ir kitų priežasčių sukeltą mirtį. ONTARGET taip pat paneigė hipotezę, kad telmisartano peroksisomos proliferatoriaus aktyvuo­tų receptorių (PPAR) veikla gali suteikti pranašumą šių vaistų junginiui, siekiant užkirsti kelią išsivystyti CD – ONTARGET tyrime naujų CD atvejų dažnis statistiškai reikšmingai nesiskyrė nei telmisartano, nei ramiprilio grupėse.

Neseniai iškelta hipotezė, kad ARB susiję su vė­žio išsivystymu. Tačiau vertinant didelės apimties metaanalizę (10), kurioje analizuoti visi pagrindi­niai atsitiktinių imčių tyrimai, tiriantys pagrindinius šios antihipertenzinių vaistų klasės junginius, nebu­vo nustatytas didesnis sergamumas vėžiu, juolab ir dėl to, kad nėra pagrindo šiai hipotezei. Tarp gerai žinomų AKFI ir ARB savybių išlieka jų ypatingas poveikis mažinti proteinuriją ir gerinti lėtinio širdies nepakankamumo gydymo rezultatus.

Renino inhibitoriai

Aliskirenas (registruotas Europos Sąjungoje, Lietuvoje neregistruotas), tiesioginis renino inhibi­torius, gali būti skiriamas AH sergantiems pacien­tams tiek kaip monoterapija, tiek kartu su kitais an­tihipertenziniais vaistais. Iki šiol turimi duomenys rodo, kad aliskirenas, vartojamas vienas, sumažina sistolinį ir diastolinį AKS jaunesnio ir vyresnio am­žiaus AH sergantiems pacientams. Šio vaisto antihi­pertenzinis poveikis sustiprėja skiriant jį derinyje su tiazidiniu diuretiku, renino ir angiotenzino sistemos blokatoriumi ar KKB. Be to, ilgalaikis gydymas de­riniu gali turėti teigiamą poveikį esant pažeistų or­ganų taikinių simptomų (pvz., proteinurijai), taip pat turi poveikį prognostiniam biožymeniui, esant širdies nepakankamumui (pvz., B tipo natriuretiniui peptidui). Nėra prieinamų atliktų klinikinių tyrimų, vertinančių aliskireno poveikį širdies ir kraujagyslių sistemos bei inkstų ligoms, mirtiniems įvykiams dėl AH. Didelės apimties klinikiniame tyrime ALTITU­DE (angl. ALiskiren Trial In Type 2 Diabetes Using Cardio-renal Endpoints), kuriame dalyvavo 2 tipo CD sergantys asmenys (padidėjusi širdies ir krau­jagyslių ligų, inkstų pažeidimo rizika) iš renino ir angiotenzino sistemos blokatorių dažniausiai buvo skiriamas aliskirenas, tačiau tyrimas sustabdytas. Taip nuspręsta dėl stebėtų dažnesnių nepageidauja­mų reiškinių, inkstų komplikacijų, hiperkalemijos ir hipotenzijos. Todėl ši gydymo taktika kontraindi­kuotina skirti AKFI ir ARB derinį esant specifinėms būklėms, panašioms į kontraindikacijas, aprašytas ONTARGET klinikiniame tyrime.

Kitame didelės apimties atsitiktinių imčių tyri­me APOLLO vertintas aliskireno poveikis didžiųjų širdies ir kraujagyslių įvykių prevencijai vyresnio amžiaus žmonėms. Vaistas skirtas monoterapija arba derinyje su tiazidiniu diuretiku arba KKB. Tyrimas taip pat sustabdytas, nors žalingo aliskireno povei­kio jį vartojusiems asmenims nebuvo nustatyta. Pri­dėjus aliskireną prie standartinio širdies nepakanka­mumo gydymo, nepastebėta teigiamo poveikio nei kalbant apie mirštamumą, nei apie hospitalizavimą.

Kiti antihipertenziniai vaistai

Centriniu veikimu pasižyminčios medžiagos ir alfa receptorių blokatoriai taip pat yra veiksmingi gydant AH. Šiandien dažniausiai naudojami deri­niuose su kitais antihipertenziniais vaistais. Alfa receptorių blokatoriaus doksazosino, kaip trečio pasirinkimo antihipertenzinio vaisto, efektyvumas įrodytas ASCOT (angl. Anglo-Scandinavian Car­diac Outcomes Trial) tyrime. Jis gali būti naudo­jamas deriniuose esant atspariai gydymui AH, kai yra išbandomi pirmos eilės vaistai ir jų deriniai-diuretikai, ARB, KKB, AKFI, kt., bet nepasiekia­mas laukiamas efektas (skiriant AH gydymą vy­riškosios lyties atstovui, derėtų detaliai išklausti anamnezę, nes vyresnio amžiaus vyrai doksazosi­ną vartoja gerybinei prostatos hiperplazijai gydyti. Viena vertus, doksazosinas veikia 2 ligas, ir kurį laiką gali maskuoti AH. Kita vertus, paskyrus AKS mažinančių vaistų derinį prie jau vartojamo dok­sazosino, galima sukelti hipotenziją ir kitus su ja susijusius nepageidaujamus reiškinius. Pagal AH gydymo rekomendacijas, doksazosinas neskiria­mas pradiniam AH gydymui nei kaip monoterapi­ja, nei deriniuose – autoriaus pastaba).

Ar svarbu, kokia tvarka skirti antihipertenzinius vaistus?

Kaip minėta, nauda, kurios tikimasi iš antihiper­tenzinių vaistų, yra kraujospūdžio mažinimas. Anti­hipertenzinių vaistų poveikis yra panašus arba labai mažai skiriasi. Kaip suveiks AKS mažinantys vais­tai konkrečiam pacientui – neprognozuojama. Visos antihipertenzinių vaistų klasės turi savo privalumų ir kontraindikacijų. Akivaizdu, kad nesant specifi­nių būklių, antihipertenzinių vaistų reitingas nėra pa­grįstas įrodymais. Vis dėlto esant tam tikroms spe­cifinėms situacijoms ar sergantiesiems CD (priklau­somai nuo CD tipo) vieni antihipertenziniai vaistai gali būti veiksmingesni už kitus (remiantis atliktų klinikinių tyrimų rezultatais) (2 lentelė). Nėra įro­dymų, kad AKS mažinantys vaistai skirtingai veik­tų įvairiose suaugusio žmogaus amžiaus grupėse ar jų veikimas priklausytų nuo lyties (išskyrus renino ir angiotenzino sistemos blokatorius nėščiosioms dėl teratogeninio poveikio). Bet kuriuo atveju, gy­dytojas turėtų atkreipti dėmesį į nepageidaujamus reiškinius, kontraindikacijas (3 lentelė), kurie gali trukdyti pacientui laikytis paskirto gydymo. Esant reikalui, keičiama vaisto dozė ar pats vaistas, deri­nant vaisto efektyvumą ir toleravimą.

Monoterapija ar gydymas vaistų deriniu?

Jau 2007 metų Europos hipertenzijos draugijos ir Europos kardiologų draugijos bendrame AH gy­dymo rekomendacijų sutarime pabrėžiama, kad gy­dymas monoterapija efektyvus tik ribotam AH ser­gančių pacientų skaičiui. Daugumai pacientui AKS pavyksta kontroliuoti tik vartojant mažiausiai 2 anti­hipertenzinių vaistų derinį. Visuomet kyla klausimas, ar pradėti AH gydymą monoterpija, ar iš karto skir­ti vaistų derinį? Akivaizdus monoterapijos priva­lumas pradedant gydymą yra tai, kad nesunku nu­statyti, ar konkrečiam pacientui vaistas efektyvus, o esant nepageidaujamiems reiškiniams – nesunku numatyti, kas juos sukėlė. Gydymas monoterpija sukelia sunkumų dar ir dėl ilgo veiksmingo vaisto ieškojimo. Per tą laiką nukenčia pacientas – pras­tai kontroliuojamas AKS gali sukelti komplikaci­jų, o pacientas pristigti motyvacijos išbandyti vis naują vaistą ar pratintis prie naujai paskirto anti­hipertenzinio vaisto vartojimo režimo.

42 klini­kinių tyrimų metaanalizė parodė, kad skiriant 2 AKS mažinančių vaistų derinį (nepaisant anti­hipertenzinių vaistų klasių), efektyviau mažina­mas AKS, nei didinant monoterapijai vartojamo vaisto dozę (9). Taigi pradedant AH gydymą iš karto vaistų deriniu didžiajai daliai pacientų bus stebimas geras gydymo atsakas, didesnė tikimy­bė pasiekti tikslinį AKS, todėl mažiau pacientų praras motyvaciją laikytis gydymo režimo. Ki­tas gydymo deriniais privalumas, kad skirtingų klasių antihipertenzinių vaistų sinergistinis po­veikis ne tik geriau mažina AKS, bet ir sukelia mažiau nepageidaujamų reakcijų. Gydymo deri­niais trūkumas, kad esant neefektyviam vienam iš derinio vaistų, galima ilgą laiką to nesuprasti. Vis dėlto ypač rekomenduojama AH gydymą pradėti nuo vaistų derinio didelės rizikos pacientams arba turintiems labai padidėjusį AKS dar negydytiems pacientams. Sudėtinių vaistų dozės didinamos pa­laipsniui. Esant nepakankamam maksimalių dozių efektui, skiriamas kitas derinys arba pridedamas trečias vaistas. AH gydymą monoterapija protin­ga pradėti mažos ar vidutinės rizikos pacientams, turintiems nedidelį AKS padidėjimą, prieš paski­riant gydymą. Atsparios gydymui AH atveju gy­dymas turi būti nuolat stebimas. Įtarus, kad kuris nors skiriamų vaistų yra neefektyvus, nedelsiant turi būti keičiamas kitu. Gydant AH vaistų deriniais, pirmenybė dažnai teikiama fiksuotų dozių (t.y. vienoje tabletėje) vais­tų deriniams.

Apibendrinimas

AH – tyli ir klastinga liga, dažnai pasireiškianti jos sukeltomis komplikacijomis. Siekiant efektyviai mažinti padidėjusį AKS, skiriamas kompleksinis gy­dymas: pradedant nuo nemedikamentinio arba lygia­grečiai kartu skiriant ir AKS mažinančius vaistinius preparatus (priklausomai nuo klinikinės situacijos). AKS korekcijai yra platus vaistų pasirinkimas, terei­kia atsirinkti įvertinus specifines būkles, planuojamo skirti vaisto kontraindikacijas, priskirti pacientą vienai iš galimų rizikos grupių, nuo ko priklauso, ar gydymą pradėsime monoterapija ar vaistų deriniu. Vaistų deri­niai padeda greičiau pasiekti tikslinį AKS. Nesėkmės atveju didinama sudėtinių vaistų dozė, keičiami kitais ar pridedamas trečias, ketvirtas vaistas. Skiriant antihi­pertenzinį gydymą, būtina remtis ne tik rekomendaci­jomis, bet ir stebėti, kaip pacientas toleruoja gydymą. Tik pasiekus balansą tarp paskirto gydymo efektyvumo ir toleravimo, pasieksime laukiamų gydymo rezultatų.

Parengė S. Žukauskas

Šaltinis: "Internistas", Nr.6,2015.