Arterinė hipertenzija ir nutukimas

Prof. dr. Marius Miglinas

Vilniaus universitetas, VUL Santariškių klinikų Nefrologijos centras

Epidemiologiniai tyrimai rodo, kad dabartinė globali nutukimo epidemija prasidėjo maždaug prieš 40 m. Ši epidemija dažniausiai siejama su dviem veiksniais: sumažėjusiu fiziniu aktyvumu ir persivalgymu. Vis labiau įsigali sėdimas gyvenimo būdas, mažėja dėmesys fiziniam aktyvumui mokyklose. Maisto pramonės marketingas, technologijos, lengvai prieinamas nebrangus kaloringas greitas maistas – visa tai, be jokios abejonės, yra nutukimo epidemiją sukeliančios priežastys. Įdomu, kad daugėja įrodymų ir apie kitus veiksnius, darančius įtaką nutukimui. Tai miego trūkumas, endokrininiai sutrikimai, įvairių veiksnių poveikis vaisiui intrauteriniu laikotarpiu, transgeneracinis perdavimas. Visame pasaulyje vienas milijardas žmonių turi antsvorį arba yra nutukę [1]. Tarp nutukimo ir arterinės hipertenzijos (AH) yra labai glaudus ryšys: iki 60 proc. nutukusių asmenų serga AH [1]. Kūno masės padidėjimas 5 procentais AH išsivystymo riziką didina 20–30 proc. Toks nutukimo ir AH derinys turi labai svarbių sveikatai pasekmių – didėja sergamumas ir mirštamumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų, kaip antai išeminės širdies ligos, širdies nepakankamumo, staigiosios mirties, lėtinės inkstų ligos ir insulto. Kita vertus, nutukimas/4355">nutukimas/1964">nutukimas labai didina gydymui atsparios AH riziką. Tokio tipo hipertenzijai gydyti reikia daugybės vaistų ar net specialių procedūrų.

Ne visi nutukusieji serga arterine hipertenzija

Nors yra daugybė akivaizdžių įrodymų apie ryšį tarp nutukimo ir AH, ne kiekvienas nutukęs asmuo turi AH. Labai svarbi yra riebalų susikaupimo vieta. Taigi, nors yra aiškus nutukimo ryšys su arterine hipertenzija, ne visi nutukę žmonės turi padidėjusį AKS. Tai priklauso nuo riebalinio audinio pasiskirstymo. Esant nuolatiniam energijos pertekliui nuo su maistu suvartoto per didelio kalorijų kiekio, poodinis audinys negali šio pertekliaus priimti ir riebalai ima kauptis ektopinėse vietose: pilvaplėvės ertmėje, aplink širdį ir inkstus. Taigi riebalų susikaupimas pilvo ertmėje, retroperitoniniame tarpe bei audinyje aplink kraujagysles yra labiausiai susiję su AH nutukusiems asmenims. Būtent šiose vietose susikaupusiam riebaliniam audiniui būdingi adipocitų fenotipiniai pokyčiai ir disfunkcija: jie išskiria uždegimo molekules, tokias kaip tumoro nekrozės faktorių-α, interleukiną-6, interleukiną-1, monocitų chemotaksinį baltymą-1 (pav.). Šie sutrikimai skatina atsparumą insulinui bei hiperlipidemiją ir aterogenezę, sutrinka ir adipokinų bei neuropeptidų sekrecija riebaliniame audinyje [2].

Neigiami metabolizmo pokyčiai

Adipocituose gaminami ir išskiriami tokie adipokinai kaip leptinas, rezistinas, adiponektinas bei visfatinas. Adiponektinas, grelinas, endokanabinoidai yra susiję su atsparumo insulinui išsivystymu. leptinas – tai peptidinis hormonas, kuris sveikiems žmonėms veikia hipotalamą ir mažina apetitą bei stimuliuoja simpatinės nervų sistemos aktyvumą. Nutukusiems asmenims išsivysto atsparumas leptino poveikiui mažinant apetitą, tačiau simpatinę nervų sistemą aktyvinantis jo veikimas išlieka. Toks selektyvus atsparumas leptinui turi įvairių aiškinimų. Manoma, kad su nutukimu susiję metabolizmo pokyčiai neigiamai veikia ir galvos smegenis. Naujausi radiologiniai tyrimai parodė, kad nutukusiems asmenims sumažėja hipokampo ir prefrontalinės žievės tūriai. Tokius galvos smegenų struktūrų pokyčius sukelia smegenų neurotrofinio faktoriaus stoka. Šis faktorius turi labai svarbią reikšmę neuronų gyvavimui, sinapsiniam plastiškumui, mokymuisi ir atminčiai, reguliuoja energinius-metabolinius procesus. Sėdimas gyvenimo būdas, gausus ir daug kalorijų turinčio maisto vartojimas gali sumažinti smegenų neurotrofinio faktoriaus kiekį. Tuo tarpu fizinė veikla ir intermituojantis badavimas skatina šio faktoriaus gamybą ir signalo perdavimą daugelyje smegenų sričių.

Nutukimo kaina – arterinė hipertenzija

Taigi nutukimas/4355">nutukimas/1964">nutukimas skatina simpatinės nervų sistemos aktyvavimą kaip kompensacinį mechanizmą tam, kad padidintų energijos sueikvojimą ramybėje ir atkurtų energijos balansą. Tačiau kaina, kurią reikia sumokėti už šį metabolinį poveikį, yra AH išsivystymas [3]. Simpatinės nervų sistemos padidėjęs aktyvumas nėra generalizuotas. Jis selektyviai padidėja tik organuose, svarbiuose reguliuojant AH, – inkstuose, širdyje ir skeleto raumenų kraujagyslėse. Inkstuose tai sukelia padidėjusią renino sekreciją bei natrio reabsorbciją [4]. Simpatinės nervų sistemos aktyvumas galvos smegenyse gali padidėti ir nuo leptino nepriklausomu keliu. Įvairiose galvos smegenų struktūrose yra proopiomelanokortininių neuronų. Stimuliuojant šiuose neuronuose esančius melanokortino receptorius kraujospūdis taip pat padidėja. Daugiausia šių receptorių yra pogumburyje, migdoliniame kūne bei paraventrikuliniuose branduoliuose. Esama duomenų, kad gausiai vartojamas maistas ir padidėjusi kūno masė stimuliuoja proopiomelanokortininius neuronus. Proopiomelanokortininė sistema galvos smegenyse reguliuoja ne tik energijos balansą, bet ir ženkliai prisideda prie simpatinės nervų sistemos aktyvavimo ir AH išsivystymo. Šie nauji duomenys leidžia tikėtis, kad netolimoje ateityje bus atrasta naujų ir efektyvių nutukimo ir su juo susijusių komplikacijų gydymo būdų.

Pilvo ertmės riebalų keliamas pavojus

Diskutuojama, koks turi būti pilvo ertmės riebalų tūris, kuris pavojingai sutrikdo organizmo homeostazę ir sukelia tokias ligas, kaip išeminę širdies ligą, AH, širdies nepakankamumą, 2 tipo cukrinį diabetą, metabolinį sindromą, obstrukcinę miego apnėją, storosios žarnos, stemplės, krūties ir prostatos vėžį, prostatos hiperplaziją, lėtinę inkstų ligą, didina trombų susidarymo riziką arterijose ir venose bei raumenų masės sumažėjimą (sarkopeniją). Esama duomenų, kad toks pavojingas sveikatai pilve esančio riebalinio audinio tūris yra apie 250 cm3. Intraabdominalinių riebalų kiekį galima vertinti įvairiais metodais – kompiuterine tomografija, magnetinio rezonanso tyrimu. Tačiau šios technikos yra brangios arba susijusios su radiacijos rizika. Labai naudinga pilvinių riebalų kiekį tirti dvigubos energijos rentgeno spindulių absorbciometrijos metodu (ang. dual-energy X-ray absorptiometry, DEXA). Tyrimas yra palyginti nebrangus, neilgas, o paciento apšvita yra labai maža. Ektopinis riebalinis audinys gali kauptis ir retroperitoniniame tarpe ir penetruoti į inkstų ančius, sukeldamas inkstų parenchimos kompresiją ir intrarenalinio spaudimo padidėjimą. Tai sukelia Henlės kilpų suspaudimą ir padidėjusią natrio reabsorbciją inkstų kanalėliuose. Dėl to vystosi hipervolemija ir būdinga nutukusiems asmenims AH.

Padidėjusio RAAS aktyvumo svarba

Renino-angiotenzino-aldosterono sistemos (RAAS) komponentų padidėjusi ekspresija riebaliniame audinyje bei gausesnė angiotenzino geno sekrecija adipocituose rodo, kad RAAS padidėjęs aktyvumas yra labai svarbus sergant nutukimu ir AH. Angiotenzino receptorių stimuliavimas sutrikdo lipolizę ir skatina lipogenezę. Taigi renino-angiotenzino sistema svarbi ne tik AKS padidėjimui, bet ir reguliuojant riebalinio audinio masę. Ypač neigiamą poveikį kraujagyslių funkcijai daro padidėjusi angiotenzino II gamyba perivaskuliniame riebaliniame audinyje [5, 6]. Padidėjęs cirkuliuojančio aldosterono kiekis taip pat gali būti susijęs su AH išsivystymu nutukusiems asmenims. Ektopinis riebalinis audinys gamina ir mineralkortikoidus stimuliuojantį faktorių. Dėl to nutukusių asmenų kraujyje dažnai nustatoma padidėjusi aldosterono koncentracija. Tai taip pat sukelia hipervolemiją ir AH išsivystymą. Inkstų kanalėliuose esantys mineralkortikoidų receptoriai gali būti stimuliuojami ir nuo aldosterono nepriklausomu keliu. Daugėja duomenų, kad riebalinis audinys gamina Rac1 (guanozino trifosfatazę), kuri pati aktyvuoja mineralkortikoidų receptorius nepriklausomai nuo aldosterono. Dėl šių pokyčių mineralkortikoidų receptorių blokada yra tokia efektyvi gydant nutukusių pacientų AH.

Žarnyno bakterijų pokyčių poveikis nutukimui

Naujausi duomenys rodo, kad žarnyno bakterijų pokyčiai gali būti susiję su metaboliniais sutrikimais, kurie gali sukelti nutukimą bei AH. Daug riebalų turinti dieta ypač neigiamai veikia žarnyno mikroflorą ir sukelia jos pokyčius. Bakterijų lipopolisacharidai reguliuoja tokių hormonų, kaip antai apelino, sekreciją riebaliniame audinyje ir gali sukelti gliukozės homeostazės pokyčius bei lėtinę uždegimo reakciją.

Gyvensenos keitimas ir vaistai – svarbūs AH prevencijos palydovai

Gyvensenos keitimas yra pagrindinė sudedamoji nutukimo mažinimo programų dalis. Gyvenseną keisti taip pat labai svarbu ir rekomenduojama AH prevencijai ir gydymui. Daugiau nei 25 atsitiktinės atrankos kontroliuojamų tyrimų metaanalizė parodė, kad su kiekvienu sumažėjusiu kūno masės kilogramu AH sumažėja 1,05/0,92 mm Hg [7]. Kūno masę mažinantys vaistai, deja, nėra minimi dabartinėse AH gydymo gairėse, tačiau gali būti labai naudingi mažinant AH nutukusiems asmenims. Tokie vaistai, kaip orlistatas, lorskaserinas, fentermino ir topiramato derinys, liraglutidas, gali sėkmingai sumažinti tiek pacientų kūno masę, tiek AH [7]. Kūno masės mažinimas taikant bariatrinę chirurgiją taip pat reikšmingai sumažina tiek arterinį kraujo spaudimą (AKS), tiek mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų bei sergamumą insultu [7]. Arterinės hipertenzijos gydymo gairėse, matyt, dėl įrodymų stokos, atskirai nėra specifinių rekomendacijų apie kurią nors vaistų klasę nutukusiems pacientams, sergantiems AH. Atsižvelgiant į neurohumoralinius mechanizmus bei padidėjusią volemiją esant nutukimui, renino-angiotenzino sistemos inhibitoriai bei diuretikai yra tinkami pirmos eilės vaistai. Be jokios abejonės, daugumai sergančių AH pacientų reikia dviejų ar daugiau vaistų AH gydyti. Įvairiuose klinikiniuose tyrimuose, kuriuose nemažą dalį sudarė nutukę pacientai, nustatytas dihidropiridininių kalcio kanalų blokatorių efektyvumas tiek mažinant AKS, tiek išvengiant su juo susijusių komplikacijų. Reikėtų atsižvelgti į faktą, kad nutukusiems pacientams yra didesnė periderinių edemų išsivystymo rizika skiriant dihidropiridininius kalcio kanalų blokatorius. Patogeneziniu požiūriu nutukusiųjų AH gydyti tinkami yra ir aldosterono receptorių antagonistai, mineralkortikoidų receptorių antagonistai ir centrinio poveikio simpatolitikai [7].

Šaltinis: "Lietuvos gydytojo žinios"