Ar padidėjusi širdies troponinų koncentracija visada reiškia ūminį miokardo infarktą?
Širdies troponinų koncentracija (ŠTK) kraujyje yra plačiausiai naudojamas žymuo ūminio miokardo infarkto diagnostikai. Pastaruoju metu vis plačiau klinikinėje praktikoje taikomas didelio jautrumo (angl. high sensitivity) širdies troponino T (hs-cTnT) koncentracijos analizės metodas, kuris įgalina aptikti netgi labai neženkliai padidėjusią ŠTK. Padidėjusi ŠTK turi ne tik diagnostinę, bet ir prognozinę reikšmę. Tačiau jautresni diagnostikos metodai neretai būna susiję su sumažėjusiu tyrimo specifiškumu. Nustatyta, kad padidėjusi ŠTK aptinkama esant ne tik ūminiam miokardo infarktui, bet ir stabiliai išeminei širdies ligai, ūminiam ir lėtiniam širdies nepakankamumui, arterinei hipertenzijai, lėtinei inkstų ligai. Straipsnyje aptariami didelio jautrumo padidėjusios ŠTK mechanizmai, nesusiję su ūminės išemijos sindromais.
Troponino kompleksas dalyvauja skersaruožių raumenų kontrakcijos procesuose. Jis susideda iš 3 subvienetų: troponino C (18 kDa, sujungia Ca2+ jonus), troponino T (37 kDa, kuris jungiasi prie tropomiozino ir prijungia troponino kompleksą prie miofilamentų) ir troponino I (24 kDa baltymas, kuris jungiasi prie aktino ir mažina TnC jautrumą kalcio jonams). Troponinas T ir I aptinkami širdies ir griaučių skersaruožiuose raumenyse, tačiau juos koduojantys genai yra skirtingi, todėl naudojantis imunologiniais tyrimo metodais galima atskirti širdies ir skersaruožių raumenų troponinų frakcijas. Genai, koduojantys troponino C (TnC) aminorūgščių seką, yra identiški tiek griaučių, tiek širdies raumenyse, todėl TnC diagnostikoje nenaudojamas. Didžioji dalis širdinių troponinų būna prisijungę prie miofilamentų, tačiau iki -8 proc. jų bendro kiekio laisvai plūduriuoja citozolyje. Pažeidus kardiomiocito sarkolemą, pirmiausia į kraują išsiskiria laisvai cirkuliavę troponinai, vėliau, kai suyra ir ląstelės citoskeletas,išsiskiria ir likusieji troponinų kompleksai. Periferiniame kraujyje jie aptinkami nuo miokardo pažeidimo pradžios praėjus 2–3 valandoms ir išnyksta po 10–14 parų.
Laboratorinė diagnostika
Dabar klinikinėje praktikoje tiriamas troponinas I ir troponinas T. Tiriant troponiną I, iki šios dienos yra išvystyta nemažai analizės metodų, tačiau jie remiasi skirtingu antikūnų imunoreaktyvumu, todėl sudėtinga pasiekti standartizuotus rezultatus ir juos palyginti, nes skiriasi skirtingų laboratorijų rezultatų normos. Yra mėginama standartizuoti rezultatus, tačiau labai iš lėto. Priešingai, tiriant troponiną T, pavyksta pasiekti standartizuotų rezultatų, kadangi naudojamas vienas analizės metodas visame pasaulyje. Modifikavus tyrimo metu naudojamus monokloninius antikūnus ir padidinus tiriamojo mėginio tūrį nuo 15 iki 50 μl, pavyko sukurti didelio jautrumo troponino T tyrimą. Dėl to ženkliai padidėjo tyrimo jautrumas ir galimybė nustatyti ženkliai mažesnes troponino koncentracijas kraujyje. Pavyzdžiui: pirmosios kartos troponino jautrumas siekė 0,5 μg/l, iki šiol naudoto trečiosios kartos troponino minimali aptinkama koncentracija siekė0,05-0,1 μg/l, o ketvirtosios kartos didelio jautrumo troponino minimali aptinkama koncentracija 0,003 μg/l (3 ng/l). Dabar sukurti didelio jautrumo troponinų (dj-T n) T ir I koncentracijos tyrimai, kuriuos gamina skirtingos kompanijos. Tyrimais nustatyta, kad didelio jautrumo troponino 99-osios procentilės riba populiacijai yra 14 ng/l. Viršijančius ją rezultatus galima traktuoti kaip širdies raumens pažeidimo įrodymus. Šis padidėjimas rodo didesnį nei 1 g miokardo raumens pažeidimą.
Ūminio miokardo infarkto diagnostika
Jungtinis 2012 metų Europos kardiologų draugijos, Amerikos kardiologų kolegijos, Amerikos širdies asociacijos ir PSO dokumentas teigia, kad ūminio miokardo infarkto diagnostikai būtinas širdies biožymenų koncentracijos kitimas daugiau 99-osios procentilės ir klinikinis miokardo išemijos įrodymas. Klinikinis išemijos įrodymas yra būtinas, kadangi įvairios būklės, kaip antai: dekompensuotas širdies nepakankamumas, prieširdžių virpėjimas, sepsis, hipovolemija, plaučių arterijų embolija, miokarditas, lėtinė inkstų liga, gali padidinti ŠTK kraujo plazmoje. Kadangi didelio jautrumo troponino tyrimu nustatyti padidėjusią ŠTK galima jau po 2–3 valandų nuo miokardo pažaidos pradžios, yra geresnė ir ankstyvesnė miokardo infarkto diagnostika, palengvėja ir pagreitėja priėmimo-skubiosios pagalbos skyrių darbas. Tačiau geresnė diagnostika ne visada lemia efektyvesnę ištyrimo strategiją ir rezultatus. Jei pacientui yra didelė širdies ligų tikimybė, padidėjusi ŠTK padeda nustatyti diagnozę, įvertinti riziką ir parinkti gydymą. Tačiau, jei paciento tikimybė sirgti širdies liga yra maža, o ŠTK padidėjusi dėl antrinių priežasčių, tai gali lemti nereikalingą kardiologinį invazinį ištyrimą, dėl to gali būti pražiūrėta pagrindinė problema. Taigi padidėjusi ŠTK yra būdinga esant širdies raumens pažeidimui, o ne ūminės išemijos sindromui! Troponinų koncentracijos padidėjimo kraujyje priežastys:
1) miokardo pažaida dėl vainikinių arterijų ligos (šiame straipsnyje detaliai neaptariama); 2) miokardo pažaida dėl antrinės išemijos; 3) nesusijusi su išemija miokardo pažaida; 4) mišri miokardo pažaida.
Kartais tiksli priežastis lieka neaiški, pvz., jei pacientas serga lėtine išemine širdies liga ir staiga išsivysto sepsinis šokas – tada miokardas pažeidžiamas dėl hipovolemijos, tachikardijos, tiesioginio toksinų poveikio.Padidėjusi ŠTK bendrojoje populiacijoje
Dallaso klinikiniame širdies tyrime, kuriame dalyvavo 3557 pacientai, buvo tiriami sveikų asmenų širdies troponino C kiekiai kraujo plazmoje. Tiriant standartiniu metodu, >0,01 mcg/l riba (99-oji procentilė) buvo 0,7 proc. viršyta pacientų kraujo plazmos mėginiuose. Tiriant tuos pačius kraujo plazmos mėginius didelio jautrumo troponino tyrimu, padidėjusi ŠTK buvo nustatyta 25 proc. pacientų kraujo plazmos mėginiuose. Ūminiam miokardo infarktui diagnozuoti sutartą ribą (>0,014 ng/ml, 99-ąją procentilę) viršijo 2 proc. pacientų kraujo plazmos mėginiai.
Antrinė miokardo išemija
Padidėjęs deguonies poreikis miokarde ir pablogėjęs jo tiekimas sukelia antrinę miokardo išemiją net ir nesant hemodinamiškai reikšmingai epikardinių vainikinių arterijų ligai. Šias būkles dažniausiai sukelia sepsis, sepsinis šokas, sisteminis uždegimo atsako sindromas, hipotenzija ir hipovolemija, tachiaritmijos. Kritinių būklių metu padidėjusi ŠTK susijusi su sunkesne paciento būkle ir yra blogos prognozės žymuo (šansų santykis 2,5, pasikliautinasis intervalas 95 proc. 1,9–3,4). Metaanalizėje, apžvelgusioje 20 tyrimų duomenis (iš viso 3278 pacientai, nesirgę širdies ligomis), pažymima, kad sepsio ir sepsinio šoko metu padidėjusi ŠTK nustatoma 12–85 proc. pacientų (vidutiniškai 43 proc.). Jiems taip pat dažniau nustatomi didesni sisteminio uždegimo žymenys (tumoro nekrozės faktorius alfa, interleukinas 6, C reaktyvusis baltymas). Tačiau pabrėžiamas neaiškumas, ar specifinė kardiologinė intervencija būtų turėjusi įtakos gydymo rezultatams. Kairiojo skilvelio hipertrofija lemia padidėjusį deguonies poreikį, sumažėjusį mikrocirkuliacijos rezervą ir subendokardinių audinių išemiją, sąlygojančią miokardo remodeliavimąsi ir didesnę dj-T n koncentraciją. Šie pakitimai ypač būdingi aortos vožtuvo stenozei ir hipertrofinei kardiomiopatijai. Tachiaritmijos taip pat gali sukelti padidėjusią ŠTK net ir nesergant vainikinių arterijų liga. Pacientams sergantiems prieširdžių virpėjimu, padidėjusi didelio jautrumo ŠTK gali būti siejama tiek su širdies nepakankamumu, tiek su antrine išemija padidėjus deguonies poreikiui, taip pat su didesne insulto, sisteminės embolizacijos, miokardo infarkto ir mirties rizika, be to, yra geresnis prognozės žymuo nei CHADS2 bei CHA2DS2-VASc skaičiuoklės. Pavyzdžiui, klinikiniame tyrime ARISTOTLE, kuriame lygintas apiksabano ir varfarino efektyvumas sergantiesiems prieširdžių virpėjimu, padidėjusi didelio jautrumo ŠTK (>1,3 ng/l) buvo nustatyta 98,5 proc. pacientų, o > 23 ng/l ribą viršijo 9,2 proc. pacientų. Lyginant mažiausios ir didžiausios ŠTK ketvirčius, insulto ir sisteminės embolizacijos rizika buvo beveik 2 kartus didesnė tiems pacientams, kuriems buvo nustatyta didesnė ŠTK . Tikslus padidėjusios didelio jautrumo ŠTK mechanizmas esant prieširdžių virpėjimui nėra aiškus, tačiau manoma, kad ją lemia daug veiksnių: kardiomiocitų nekrozė ir apoptozė, miokardo stresas dėl tachiaritmijos priepuolių, uždegimas ir fibroziniai procesai, miokardo disfunkcija dėl kintančių prieširdžių ir skilvelių pildymosi tūrių bei slėgių. Neatmestina ir vainikinių arterijų mikroembolizacijos tikimybė.
Širdies nepakankamumas
Dėl širdies nepakankamumo padidėjusią ŠTK lemia du pagrindiniai mechanizmai:
1) Miokardo tūrio ir slėgio perkrova, dėl to padidėja sienelės įtampa ir pažeidžiamos miofibrilės. Nustatyta glaudi koreliacija tarp padidėjusio BNP ir didelio jautrumo troponino. Padidėjusi sienelės įtampa taip pat lemia blogesnę subendokardinių audinių perfuziją, kuri sukelia išemiją ir blogina sistolinę kairiojo skilvelio funkciją. Taip pat nustatyta padidėjusi ŠTK ir sveikiems asmenims, po ypač didelio fizinio krūvio. Manoma, kad padidėjusią ŠTK sukelia ženkli miokardo sienelės įtampa ir katecholaminų sukeltas smulkiųjų kraujagyslių spazmas.
2) Kardiomiocitų žūtis ir apoptozė. Eksperimentuose nustatytas ryšys tarp miokardo sienelės įtampos ir užprogramuotos ląstelių žūties (apoptozės). Ląstelių žūtį lemia ir padidėjusi renino-angiotenzino sistemos aktyvacija, simpatinė stimuliacija, sisteminio uždegimo atsako mediatoriai, ląstelės membranos baltymų (integrinų) sužadinimas. Ūminį širdies nepakankamumą dažniausiai sukelia I tipo ūminis miokardo infarktas. Tačiau net ir nesant ūminio miokardo infarkto paūmėjus ŠN, padidėjusi virš 99-osios procentilės didelio jautrumo ŠTK nustatoma praktiškai visiems pacientams. Tikimasi, kad ateityje šis biožymuo bus naudojamas kaip vienas iš žymenų pacientų rizikai vertinti bei parinkti optimaliam gydymui. Pacientams, sergantiems lėtiniu širdies nepakankamumu, tiriant troponinų koncentraciją standartinio jautrumo tyrimu, padidėjusi ŠTK nustatoma 10–60 proc. pacientų. Tyrimams naudojant didelio jautrumo troponiną, padidėjusi virš 99-osios procentilės ŠTK buvo taip pat beveik visiems pacientams. Šis padidėjimas nebuvo siejamas su klinikine dekompensacija, tačiau buvo siejamas su labiau pažeidžiamu fenotipu, didesne skilvelio remodeliavimosi, hospitalizacijos ir mirties rizika. Manoma, kad ateityje, didelio jautrumo troponino tyrimas turės panašią svarbą kaip ir BNP tyrimas, tačiau šiuo metu trūksta duomenų, kad padidėjusi ŠTK turėtų įtakos gydymo strategijai bei klinikinėms baigtims. Kadangi esant tiek ūminiam, tiek lėtiniam ŠN didelio jautrumo troponinas viršija ūminio miokardo infarkto diagnozės kriterijų (99-oji procentilė vyrams >34 ng/l ir >15,6 ng/l moterims), privalu atsižvelgti į klinikinius požymius, elektrokardiogramą, pasitelkti vaizdo tyrimų metodus diagnozei patikslinti. ŪIS būdingas ženklesnis dj-T n kiekio kitimas. Nežinant vainikinių arterijų anatomijos ir negalint patikimai diferencijuoti I ir II tipo ŪMI bei ŠN dekompensacijos, rekomenduojama atlikti koronarografiją. Diagnozuojant ŪIS būtina atsižvelgti į gretutinius simptomus, o padidėjusi didelio jautrumo ŠTK dinamikoje po 6–9 val. > 20 proc. vertintina kaip reikšminga.
Ūminis insultas
Ūminių galvos kraujotakos sutrikimų atvejais aptinkami elektrokardiografiniai miokardo išemijos požymiai, o iki trečdalio pacientų randami ir padidėjusi ŠTK . Dažniau ji padidėja esant smegenų kraujagyslių hemoragijai, kuri paveikia autonominės nervų sistemos pusiausvyrą, padidėja simpatinė stimuliacija ir katecholaminų poveikis miokardui. Labai trūksta literatūros duomenųapie miokardo funkcijos atsikūrimą ir ŠTK pokyčius praėjus ūminiam insulto periodui.
Plaučių ligos
Plaučių arterijų tromboembolija (PATE) lemia padidėjusį pokrūvį dešiniajam skilveliui, todėl iki 50 proc. visų vidutinio dydžio ir stambių šakų PATE atvejų nustatoma padidėjusi ŠTK , kuri susijusi su didesne miokardo pažaida, sunkesne būkle ir ženklesne mirties rizika. Plautinė hipertenzija lemia didesnį širdies susitraukimų dažnį, mažesnį kraujo deguonies kiekį, didesnę dešiniųjų kamerų slėgio perkrovą, todėl iki 15 proc. pacientų padidėjusi ŠTK . Padidėjusi ŠTK esant lėtinei dekompensuotai LOPL prognozuoja didesnį hospitalinį mirštamumą.
Lėtinė inkstų liga
Beveik visiems pacientams, sergantiems V stadijos lėtine inkstų liga, nustatoma padidėjusi didelio jautrumo ŠTK, tačiau tiksli priežastis nėra žinoma. Manoma, kad tai lemia predisponuojančios širdies struktūrinės ligos ir toksinis inkstų nepakankamumo poveikis miokardui. Padidėjusi ŠTK mažai susijusi su jo klirensu per glomerulų filtraciją, nes troponino molekulės dydis ir svoris yra per dideli.
Apibendrinimas
Padidėjusi didelio jautrumo ŠTK kraujyje yra specifinis širdies raumens pažeidimo žymuo, tačiau ji ne visada susijusi su vainikinių arterijų tromboze ir obstrukcija. Esant ŪMI, didžiausia padidėjusios didelio jautrumo ŠTK nauda yra diferencijuojant ūminį miokardo infarktą be ST segmento pakilimo elektrokardiogramoje bei tais atvejais, kada paciento skundai ir simptomai yra netipiški miokardo infarktui. Įtarti būkles, kaip antai arterijų trombemboliją, širdies nepakankamumą, perikarditą, miokarditą, traumą, lėtinę inkstų ligą, gali padėti išsami anamnezė ir klinikinių duomenų įvertinimas. Taigi padidėjusi didelio jautrumo ŠTK nors ir nėra specifinis išeminio miokardo pažeidimo žymuo, esant neišeminėms būklėms jis yra svarbus ne tik diagnostikai, bet ir prognozei.
Šaltinis: "Lietuvos gydytojo žurnalas"
