Apatinių galūnių periferinių arterijų ligos diagnostika ir gydymas: 2016 metų rekomendacijų santrauka (I dalis)

Įvadas

2016 metais išleistos naujos apatinių galūnių periferinių arterijų ligos (PAL) diagnostikos ir gy­dymo gairės, kurias parengė Amerikos širdies aso­ciacija, Amerikos kardiologų kolegija su kitomis draugijomis ir organizacijomis. Šiame straipsnyje apžvelgsime apatinių ga­lūnių PAL diagnostikos naujienas. Kaip ir minė­tose gairėse, taip ir šiame straipsnyje bus apta­riamos tik apatinių galūnių arterijų ligos, pažei­džiančios aortoiliakinį, femoropoplitinį ir inf­rapoplitinį segmentus, ir tik tos, kurias sukėlė arterijų aterosklerozė. Kitos etiologijos arterijų ligos (vaskulitai, fibromuskulinė displazija, cis­tinės adventijos ligos ar arterijų suspaudimo sin­dromai) straipsnyje nebus aptariamos.

Apatinių galūnių PAL

Apatinių galūnių PAL yra dažna liga. Vien Jung­tinėse Amerikos Valstijose ja serga daugiau nei 8,5 mln. vyresnių nei 40 metų asmenų. Ji siejama su labai padidėjusiu sergamumu, mirštamumu ir gyve­nimo kokybės pablogėjimu. Manoma, kad pasaulyje apatinių galūnių PAL serga apie 202 mln. gyventojų, o Lietuvoje, remiantis Higienos instituto duomeni­mis, apatinių galūnių PAL nustatyta apie 15 tūkst. gyventojų (2015), iš kurių maždaug du trečdaliai sergančiųjų yra vyrai.

PAL klinika

Paciento, kuriam įtariama PAL, ištyrimas pra­dedamas nuo rizikos veiksnių įvertini­mo, ligos ir gyvenimo istorijos surinkimo, kliniki­nio paciento ištyrimo. Klasikinis PAL simptomas yra protarpinis šlu­bumas (klaudikacija), kuris apibūdinamas kaip kojų nuovargis, diskomfortas, mėšlungis ar skausmas, at­sirandantis fizinio krūvio metu (pvz., einant, važiuo­jant dviračiu) ir praeinantis per 10 min. nutraukus fizinį krūvį. Protarpinis šlubumas laikomas klasiki­niu PAL simptomu, tačiau, įvairių studijų duome­nimis, pacientams, kuriems nustatoma PAL, jis pa­sireiškia retai (12–15 proc. atvejų). Dažniausiai pa­cientų skundai būna nespecifiniai arba jų visai nėra. Kai kuriais atvejais PAL nustatoma pasireiškus ūmi­nei ar kritinei galūnės išemijai.

Ūminė galūnės išemija apibūdinama kaip ūmi (trunkanti mažiau nei 2 savaites), ryški galūnės hi­poperfuzija, pasireiškianti galūnės skausmu, blyš­kumu, pulso išnykimu, poikilotermija (šaltumu), parastezijomis ir pareze ar paralyžiumi. Pagal pa­sireiškiančius simptomus, galūnės funkcijos sutri­kimą ūminė galūnės išemija skirstoma į 3 klases:

● I klasė. Galūnė gyvybinga: nejaučiama atkaklaus skausmo, nesutrikę judesiai ir jutimai, dopleriu nustatomi arterijų ir venų kraujotakos signalai;

● II klasė. Galūnė gyvybinga, tačiau yra didelė grėsmė kojai: atsiranda galūnės jutimų ir judesių sutrikimų, tiriant dopleriu, nestebima arterinės kraujotakos, tačiau stebima išlikusi veninė krau­jotaka. II klasė skirstoma į IIa (mažas ir vidutinis jutimų ir judesių sutrikimas) ir IIb (didelis jutimų ir judesių sutrikimas, atkaklus išeminis galūnės skausmas) poklasius;

● III klasė. Negrįžtami galūnės pokyčiai: žūsta nervai, išnyksta visi (tiek paviršiniai, tiek gilie­ji) jutimai, labai sutrinka galūnės funkcija arba išsivysto pažeistų segmentų paralyžius (raumenų rigoras). Tiriant dopleriu, kraujotaka nestebima nei arterijose, nei venose.

Kritinė galūnės išemija apibūdinama kaip bū­klė, kuriai būdingas lėtinis (trunkantis >2 savaites) išeminis galūnės skausmas ramybėje, negyjančios žaizdos / opos arba gangrena ir objektyviai įrodžius okliuduojančią arterijų ligą. Pastaroji gali būtų nu­statoma atliekant kulkšnies ir žasto indeksą (KŽI), nykščio ir žasto indeksą, matuojant transkutaninį deguonies spaudimą.

Objektyvūs PAL požymiai

Paciento, kuriam įtariama apatinių galūnių PAL, objektyvus ištyrimas susideda iš kojų odos apžiūros ir apčiuopos, pulso apčiuopos, kraujagyslių (ypač šlauninės arterijos) auskultacijos. Apatinėse galūnė­se pulsas skirstomas: 0 – nėra pulso, 1 – susilpnėjęs pulsas, 2 – normalus pulsas, 3 – sustiprėjęs pulsas. Pulsas turėtų būti čiuopiamas simetriškai vienodo­se abiejų kojų vietose (pacientų, sergančių apatinių galūnių PAL, klinikos ir objektyvių nusiskundimų apibendrinimas pateiktas 2 lentelėje). Norėdami ga­lutinai patvirtinti apatinių galūnių PAL, visą laiką turėtume atlikti diagnostinius tyrimus, pradedant nuo pačių paprasčiausių, tarkime, KŽI.

Pacientams, kuriems nustatoma apatinių galū­nių PAL, yra didesnė poraktikaulinių arterijų steno­zės rizika, tad jiems visada reikėtų pamatuoti arte­rinį kraujo spaudimą (AKS) abiejose rankose. Nu­stačius >15–20 mm Hg sistolinį AKS, reikėtų įtarti poraktikaulinės arterijos stenozę.

Diagnostiniai tyrimai pacientams, kuriems įtariama apatinių galūnių PAL

Norint diagnozuoti PAL, vien paciento apklau­sos ar / ir objektyvaus ištyrimo nepakanka – di­agnozė turėtų būti patvirtinama ir atliekant dia­gnostinius tyrimus. Gairėse visiems pacientams, kuriems įtariama apatinių galūnių PAL, rekomen­duojama atlikti KŽI ramybėje (3 lentelė). Tyri­mas paprastas, neinvazinis, atliekamas dopleriu,

uždėjus kraujospūdžio matavimo veržiamąjį raištį ant kojų (kulkšnų) ir rankų (žasto): pamatuojamas sistolinis AKS rankoje (žasto arterijoje) ir kulkš­nyje (nugarinėje pėdos arterijoje arba užpakalinė­je blauzdos arterijoje). Kiekvienos kojos KŽI ap­skaičiuojamas imant didžiausią sistolinį AKS, iš­matuoją kulkšnyje, ir padalijant iš didžiausio sis­tolinio AKS, išmatuoto žaste. Tas didžiausių sis­tolinių AKS santykis ir yra KŽI:

KŽI = maksimalus sistolinis AKS kulkšnies arterijose/ maksimalus sistolinis AKS žasto arterijose.

Priklausomai nuo paciento nusiskundimų (pro­tarpinis šlubumas, ūminei ir / ar kritinei galūnės išemijai būdingi nusiskundimai), gali būti atlie­kami ir kiti neinvaziniai tyrimai apatinių galū­nių PAL nustatyti. Galima svarstyti fizinio krū­vio KŽI nustatymą, atliekant tredmilo testą, at­likti nykščio ir žasto indeksą arba tyrimus, kurie papildomai padeda patvirtinti perfuzijos sutriki­mus (matuoti transkutaninį deguonies spaudimą (TcPO2) arba odos perfuzijos spaudimą). Fizinio krūvio KŽI yra naudingas pacientams, kurie skun­džiasi tipine apatinių galūnių PAL klinika, tačiau ramybės KŽI yra normalus ar ribinis. Nykščio ir žasto indeksas naudingas apatinių galūnių PAL diagnostikoje tiems, pacientams, kurių KŽI >1,4 (nekompresinės arterijos), taip pat gali būti nau­dojamas perfuzijai vertinti pacientams, kuriems įtariama kritinė galūnės išemija). Fizinio krūvio KŽI, nykščio ir žasto indekso, TcPO2 ir odos per­fuzijos spaudimo apibendrintos rekomendacijos pateiktos 4 lentelėje.

Kiti vaizdinimo tyrimai, tokie kaip ultragar­sinis dvigubo skenavimo (Duplex) tyrimas, kom­piuterinės tomografijos angiografija, magnetinio rezonanso tomografijos angiografija, invazinė angiografija, yra skirti vertinti arterijų anatomi­nius pakitimus ir PAL diagnostikoje nėra rutini­niai. Šie tyrimai turėtų būti atliekami atrinktiems pacientams, t. y. pacientams, kurių simptomai iš­reikšti ir kuriems galima arterijų revaskuliariza­ciją (5 lentelė).

Apibendrintas apatinių galūnių PAL diagnosti­kos algoritmas pateiktas 1 pav.

Šaltinis: "Internistas", 2017m., Nr. 2