Apatinės nugaros dalies skausmas: neurologo požiūris

Gyd. Giedrė Armalienė

 

Problemos aktualumas

Apatinės nugaros dalies skausmas – vienas daž­niausių skundų tiek šeimos gydytojo, tiek gydyto­jo specialisto praktikoje. Iš esmės tai nėra specifi­nis nozologinis vienetas; minėta kategorija apima simptomų grupę (skausmas, raumenų įtampa, spe­cifinės antalginės pozos ir kt.), kurios priežastys dažniausiai lieka nenustatytos. Klinikinėje prak­tikoje, kad būtų patogiau (taip pat vertinant skirto gydymo efektyvumą), šis skausmas dažnai skirs­tomas į ūminį (iki 4–6 savaičių), poūmį (>4–6 sa­vaičių, 12 savaičių) (1, 5).

Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, lėtinis apatinės nugaros dalies skausmas yra viena iš dešimties būklių ar priežasčių, lemiančių tiek di­desnį metų, pragyventų su negalia (nesant optima­lios gyvenimo kokybės), tiek prarastų darbo die­nų skaičių. Manoma, kad išsivysčiusiose valstybė­se apatinės nugaros dalies skausmu per visą gyveni­mą skundžiasi apie 60–70 proc. visos populiacijos, dažniausiai 35–55 metų, nors pastaruoju metu serga vis jaunesni žmonės, net paaugliai (1). Tikėtina, kad tai susiję su mažesniu fiziniu aktyvumu ir išmaniųjų technologijų paplitimu visuomenėje, mažesniu dė­mesiu aktyviam laisvalaikio leidimui (2). Kadangi skausmas linkęs kartotis (ypač jei pirmasis epizodas ryškiai ribojo fizinį aktyvumą), kartais sunku vertin­ti naujų atvejų dažnį – nurodoma, kad tarp suaugu­siųjų jis svyruoja nuo 6,3 iki 15,4 proc. per metus, o 24–80 proc. ligonių po pirmo epizodo galimi skaus­mo pasikartojimai (3).

 

Rizikos veiksniai: pacientų atranka ir diagnostikos taktika

Apatinės nugaros dalies skausmą dažniausiai lemia nespecifinės priežastys ir tik retais atvejais skausmas įspėja apie rimtą gretutinę ligą ar būklę. Iš esmės tiek šeimos gydytojo, tiek gydytojo spe­cialisto svarbiausias uždavinys yra atmesti vadina­mosios raudonosios vėliavos požymius, t. y. anam­nestinius duomenis ar simptomus, liudijančius apie specifinę skausmo kilmę (pvz., traumą ar nugaros smegenų naviką). Manoma, kad šios priežastys su­daro mažiau nei 15 proc. visų atvejų (įvairių auto­rių duomenimis, 5–15 proc.) (1). Likę 85–95 proc. dažniausiai nereikalauja papildomo ištyrimo, spe­cifinių intervencijų. Ligoniai pasveiksta gydomi konservatyviai pirminėje grandyje, išskyrus tuos pacientus, kurių skausmas tampa lėtinis ir sukelia ilgalaikę negalią (11–12 proc. kenčiančiųjų nuo nespecifinio apatinės nugaros dalies skausmo) (4).

Amerikos šeimos gydytojų kolegijos ir Skaus­mo draugijos pateiktose gairėse rekomenduojama visus nugaros skausmu besiskundžiančius pacien­tus pagal anamnezę ir pirminę klinikinę apžiūrą su­skirstyti į 3 grupes:

● nespecifinis apatinės nugaros dalies skausmas;
● nugaros skausmas, susijęs su radikulopatija ar nugaros smegenų kanalo stenoze;
● nugaros skausmas, kurį sukėlė kitos nespecifinės priežastys (5).

Nespecifinis apatinės nugaros dalies skausmas (ypač užsitęsęs) galimas dėl daugelio struktūrų poky­čių – raumenų, raiščių, facetinių sąnarių, tarpslanks­telinių diskų ar slankstelių mikropokyčių, pakitusios nugaros smegenų ir nervų kraujotakos. Visi šie au­diniai gali būti suspausti, patempti ar kitaip mecha­niškai paveikti; taip kyla lokalus sterilus uždegimas (dėl citokinų ir / ar chemokinų gamybos paveikto­se struktūrose). Šios medžiagos, veikdamos nervi­nes skaidulas, sukelia skausmą, taip pat galima už­degiminė edema. Minėti pokyčiai pablogina lokalią kraujotaką, todėl audiniai prasčiau aprūpinami mais­to medžiagomis ir deguonimi, lėčiau pašalinami už­degimo mediatoriai; taip užsidaro ydingas ratas ir procesas tampa lėtinis (1). Šių pokyčių nepavyksta matyti atliekant įprastinius vaizdinius tyrimus, todėl dažnai problematiška paaiškinti pacientui jo jaučia­mus simptomus ir užtikrinti, kad ligos eiga gerybinė.

Ar dažni antros ir trečios grupės pacientai? Ame­rikiečių autorių pateiktais duomenimis, nugaros sme­genų navikai ar kitų navikų metastazės nustatomos 0,7 proc., kompresiniai lūžiai – 4 proc., infekcinis procesas (spondilodiscitas, paravertebraliniai abs­cesai) – 0,01 proc. pirminių atvejų metu. Specifinės reumatinės ligos, tokios kaip ankilozuojantis spondi­litas, – 0,3–5 proc. atvejų. Vertebrogeninės nugaros skausmų priežastys – diskų išvaržos, stuburo kanalo stenozė – lemia 3–4 proc. nugaros skausmų, o eks­trinės būklės (arklio uodegos sindromas) nustatomos tik 0,04 proc. ligonių, kurie skundžiasi apatinės nu­garos dalies skausmu (5).

Taigi įprastai pirmojo vizito metu paciento reikė­tų paprašyti apibūdinti skausmą (pobūdis, trukmė, in­tensyvumas pagal Vaizdinio atitikmens skalę (VAS), skausmą provokuojantys ir mažinantys veiksniai), ki­tus kartu esančius simptomus, įvertinti skirto gydymo efektyvumą. Taip pat paklausti dėl rizikos veiksnių, galinčių turėti įtakos nugaros skausmo išsivystymui – specifinių darbinių padėčių (laikoma, kad darbas gali lemti iki 37 proc. nespecifinio apatinės nugaros dalies skausmo atvejų, ypač susijęs su lenkiamaisiais ir su­kamaisiais juosmens judesiais, statinėmis padėtimis ir vibracija (rizikingiausios profesijos šiuo atžvilgiu yra sveikatos apsaugos darbuotojai, statybininkai, vai­ruotojai profesionalai), psichologinių veiksnių (dide­li nerimo ir streso lygiai, psichiatrinis komorbidišku­mas, blogos socioekonominės sąlygos); taip pat nu­garos skausmas dažnesnis nėščiosioms, žmonėms, turintiems antsvorio, aukšto ūgio pacientams (pasta­riesiems būdingos problemos, sukeltos tarpslankste­linio disko išvaržų, nestabilumo, facetinių sąnarių pa­tologijos). Jeigu skausmas nėra visai tipiškas, būtina atmesti vidaus organų patologiją (pankreatitą, inks­tų akmenligę, aortos aneurizmą); taip pat, jeigu yra anamnestinių duomenų (onkologinė anamnezė, intra­veninių narkotikų vartojimas) ar papildomų simpto­mų (nepaaiškinamas svorio kritimas, karščiavimas, sisteminės infekcijos požymiai, sąnarių skausmai), būtina įsitikinti, ar nėra sisteminės ligos ar onkolo­ginio proceso progresavimo (1).

Tiek Amerikos, tiek Europos draugijų gairėse nu­rodoma, kad anamnestiškai ir po pirminės apžiūros įtarus nespecifinį apatinės nugaros dalies skausmą, papildomas instrumentinis ištyrimas netikslingas, nes jis neturi įtakos nei gydymo taktikos pasirinki­mui, nei galutiniam gydymo rezultatui (1, 5). Taip pat nėra įrodymų, kad vaizdiniai tyrimai tikslingi, jeigu minėtas skausmas užsitęsia 1 ar 2 mėnesius, tačiau neišryškėja joks neurologinis deficitas ar kiti simp­tomai (5). Ir, atvirkščiai – jeigu pirminės apžiūros metu randamas neurologinis deficitas, kuris progre­suoja per kelias savaites ar dienas, arba įtariama kita patologija, lemianti nugaros skausmą, tokie pacientai turėtų būti nukreipiami konsultuotis su specialistu ir papildomai tiriami. Vienas siūlomų algoritmų patei­kiamas 1 lentelėje.

 

Svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad vaizdiniai tyri­mai, įtarus tarpslankstelinių diskų patologiją ar nu­garos smegenų kanalo stenozę, rekomenduojami tik skundams užsitęsus daugiau kaip 1 mėnesį, nes daž­niausiai disko išvaržos sukeltą radikulopatiją gydant konservatyviai, pacientų būklė pagerėja vidutiniš­kai per 4 savaites. Vadinasi, papildomas ištyrimas tikslingas tik tada, kai konservatyvus gydymas nėra efektyvus arba planuojant invazines procedūras – neurochirurgines intervencijas ar epidurinę steroi­dų injekciją (5).

Kita vertus, jeigu apatinės nugaros dalies skausmas negerėja ir užsitęsia daugiau kaip 4 savaites, o grės­mingų simptomų nerandama, daugumos šalių reko­mendacijose siūloma įvertinti vadinamuosius geltono­sios vėliavos požymius, t. y. galimus psichosocialinius veiksnius lėtiniam skausmui išsivystyti (6). Tai psichi­atrinis komorbidiškumas, problemos darbe ir / ar šei­moje, prastos socioekonominės sąlygos ir kita. Tokie pacientai dažniausiai netiki, kad jų nugaros skausmas nesusijęs su grėsminga gretutine liga, bijo mankštin­tis ar užsiimti aktyvesne fizine veikla, nes mano, kad tai būtinai išprovokuos nugaros skausmo epizodą (la­biau tiki pasyviais gydymo metodais nei aktyviais) ir paprastai yra linkę į blogą nuotaiką ar negatyvizmą. Jiems identifikuoti pirminėje grandyje siūlomi įvairūs klausimynai ir testai, pavyzdžiui, Keele STarT Back testas (laisvai prieinamas internete anglų kalba), ku­riais galima identifikuoti didelės rizikos pacientus ir nukreipti juos tikslingai pagalbai (psichoterapijai, rea­bilitacijai, socialinių problemų sprendimui), išvengiant nereikalingų intervencijų (pvz., operacinio gydymo).

 

Apatinės nugaros dalies skausmo gydymo taktika

Yra nemažai pavienių tyrimų grupių ar įvairių draugijų rekomendacijų, apibrėžiančių nespecifinio apatinės nugaros dalies skausmo gydymo principus, tačiau nėra visuotinai priimtų ir paremtų A lygio re­komendacijomis; atliktų atsitiktinės imties klinikinių tyrimų rezultatai, tiriant šią būklę, irgi dažniausiai neinformatyvūs ar negalutiniai. Viena vertus, dažnai dėl nevienalytės pacientų imties ir prastos atrankos (įtraukiami tiek pacientai, kuriuos vargina nespecifi­nis nugaros skausmas, tiek pacientai, kuriuos vargina radikulopatinio pobūdžio skausmas, arba pacientai, pirmą kartą patiriantys nugaros skausmą ir su nauju pasikartojančio skausmo epizodu). Kita vertus, atlik­tų tyrimų rezultatai dažnai yra neinformatyvūs dėl di­delio ligonių iškritimo, prasto tyrimo modelio ar kitų priežasčių (6). Lyginant skirtingas rekomendacijas, pastebimos panašios tendencijos, kuriomis kliniki­nėje praktikoje dažniausiai ir vadovaujasi gydytojai.

Visų pirma, visi nauji apatinės nugaros dalies skausmo atvejai turėtų būti vertinami ir gydomi pir­minėje grandyje, t. y. pas šeimos gydytoją. Jis tu­rėtų informuoti pacientą, kad dažniausiai apatinės nugaros dalies skausmas labai pagerėja arba visai išnyksta per mėnesį ir ligos prognozė yra gera, taip pat, kad ankstyvi vaizdiniai tyrimai dažniausiai nei­dentifikuoja priežasties ir nekeičia gydymo taktikos, todėl pirmomis ligos dienomis nėra tikslingi (jeigu neįtariama sudėtingesnė patologija ir nėra indikacijų specialistų konsultacijoms ir papildomam ištyrimui). Taip pat pirmojo vizito metu turėtų būti sudaromas gydymo planas, pacientui paaiškinami darbo ir fizi­nio krūvio apribojimai (jeigu jie tikslingi, t. y. skaus­mas labai intensyvus); taip pat numatomas vizitas, jeigu reikia pakartotinai įvertinti būklę (5).

Visose rekomendacijose numatoma, kad pacientas turėtų išlikti aktyvus, gulimojo režimo reikėtų vengti. In­tensyvaus skausmo atveju rekomenduojamos mak­simaliai 2–4 paros gulimojo režimo (6). Svarbu tai, kad, be įprastinio fizinio aktyvumo, kompleksinė re­abilitacija ūminiu periodu neskiriama, ji paliekama gydant poūmį arba lėtinį skausmą (5).Ūminiam apatinės nugaros dalies skausmui gy­dyti rekomenduojamas paracetamolis arba nesteroi­diniai vaistai nuo uždegimo (NVNU). Paracetamo­lis pasižymi silpnesnėmis anagezinėmis savybėmis, tačiau didesniu saugumu. Vis dėlto reikėtų atkreipti dėmesį, kad paros dozė būtų kiek įmanoma mažesnė dėl galimo hepatotoksinio poveikio. Daugeliu atve­jų pirmo pasirinkimo vaistai išlieka NVNU – tiek neselektyvūs, tiek selektyvūs ciklooksigenazės in­hibitoriai, kurie yra gana efektyvūs, tik derėtų įver­tinti, ar nėra kontraindikacijų dėl gretutinės gastro­enterologinės (neselektyviems NVNU) ar kardio­vaskulinės (selektyviems NVNU) patologijos (5).

Iš adjuvantinių analgetikų grupės poūmiam ir lė­tiniam nugaros skausmui malšinti tikslingi tricikliai antidepresantai. Klinikinių tyrimų duomenimis, se­lektyvių serotonino reabsorbcijos ar serotonino-no­repinefrino reabsorbcijos inhibitorių efektyvumas nespecifiniam apatinės nugaros dalies skausmui gy­dyti nėra įrodytas. Vis dėlto kartais pacientai, ypač varginami lėtinio nugaros skausmo, kenčia ir nuo depresijos, todėl minėtų grupių medikamentai gali būti reikalingi ir tikslingi, kai siekiama efektyves­nio gydymo. Vaistai nuo epilepsijos (VNE), ypač gabapentinas, dažnai skiriami užsitęsusiam nuga­ros skausmui gydyti, tačiau jo efektyvumas įrody­tas vien gydant nugaros skausmą su radikulopatijos požymiais, todėl nespecifiniam nugaros skausmui gydyti (skirtingai nei radikulopatiniam) VNE nere­komenduojami (5).

Ūminiu periodu kartu su NVNU daugelyje gai­rių numatomas miorelaksantų (tizanidino, baklofeno ir kitų) skyrimas, remiantis jų efektyvumu malšinant skausmą klinikiniuose tyrimuose (1, 5). Ilgalaikiam gydymui jie neturėtų būti skiriami dėl nepageidauja­mo poveikio centrinei nervų sistemai (ypač sedacijos). Taip pat turėtų būti ribojami benzodiazepinai ir opioi­diniai analgetikai – benzodiazepinai rekomenduojami ūminiu periodu kaip adjuvantas skausmui mažinti, taip pat dėl raumenis atpalaiduojančių savybių, tačiau var­toti ilgą laiką reikėtų vengti dėl galimo pripratimo pa­vojaus; opioidiniai analgetikai paliekami itin intensy­viam skausmui malšinti ūminiu periodu (trumpo veiki­mo formos) bei tam tikrais atvejais poūmiam ir lėtiniam skausmui gydyti (pailginto atpalaidavimo formos), kai nepasiekiama adekvati analgezija kitų grupių medi­kamentais arba yra kontraindikacijų jų vartoti (1, 5).

Sisteminiai kortikosteroidai skiriami skausmui mal­šinti ūminiu periodu (tiek nespecifiniam apatinės nu­garos dalies skausmui, tiek radikulopatiniam skausmui dėl tarpslankstelinių diskų patologijos), tačiau jų skyri­mas nepagrįstas klinikinių tyrimų duomenimis (negau­ta statistiškai reikšmingo rezultatų skirtumo, palygin­ti su placebo grupe), todėl pastaruoju metu klinikinėje praktikoje toks gydymas nerekomenduojamas (7, 8).

Aminofilinas naudojamas tarpslankstelinio disko išvaržos nulemtos radikulopatijos sukeltam skausmui gydyti tam tikrose šalyse (pvz., Rusijos Federacijoje), tačiau nėra jokių klinikinių tyrimų ar rekomendacijų, pagrindžiančių jo skyrimą. Reikėtų atsižvelgti ir į galimas šio vaisto ne­pageidaujamas reakcijas, įvertinti riziką pacientui.

Kaip adjuvantinė terapija klinikinėje praktiko­je dažnai skiriami ir B grupės vitaminai – tiek in­jekcinė, tiek enterinės formos. Iki šiol atlikti tyri­mai ir apžvalgos, kuriuose vertintas B grupės vi­taminų vartojimas gydant nugaros skausmą, išlie­ka kontroversiški: kai kurių duomenimis, derinant gydymą analgetikais ir B grupės vitaminais, grei­čiau regresuoja simptomai, sumažėja skausmo in­tensyvumas; be to, galima vartoti mažesnes anal­getikų dozes; kiti autoriai nurodo, kad papildomo skausmo malšinimo efekto nepasiekiama (9, 10).

Skausmui užsitęsus, kaip minėta, turėtų būti ski­riamos reabilitacinės priemonės, įrodytas tam tikras akupunktūros, masažo, jogos, manualinės terapijos, kognityvinės psichoterapijos efektyvumas (5). Vi­sos rekomenduojamos konservatyvios priemonės tiek ūminiam, tiek lėtiniam apatinės nugaros dalies skausmui gydyti apibendrintos 2 lentelėje.

Kyla klausimas, kada pacientui dėl chirurginio gy­dymo galimybės ar dėl epidurinės steroidų injekcijos tikslingumo konsultuotis su specialistu. Klinikinėse gairėse ūminiu ligos periodu rekomenduojama konser­vatyvi taktika, išskyrus tokias skubias neurochirurgi­nes situacijas, kai įtariamas arklio uodegos sindromas ar greitai progresuoja neurologinis motorinis deficitas; nespecifinio lėtinio apatinės nugaros dalies skausmo atveju, išbandžius kitas gydymo alternatyvas, pacien­tas gali būti nukreipiamas konsultuotis dėl operacinio gydymo galimybės ar kitų intervencijų, aptarus šias metodikas su pačiu ligoniu (5). Laikas, kuriuo apibrė­žiamas neefektyvus konservatyvus gydymas, yra labai įvairus – nuo 3 mėnesių iki 2 metų. Laikoma, kad epi­durinės steroidų injekcijos mažai efektyvios esant ne­specifiniam apatinės nugaros dalies skausmui ir iš da­lies efektyvios esant radikulopatijos reiškiniams ir juos sukeliančiai tarpslankstelinių diskų patologijai.

Ope­racinis gydymas svarstytinas esant nespecifiniam ap­atinės nugaros dalies skausmui, užsitęsusiam daugiau kaip 1 metus, nesant geltonosios vėliavos požymių. Jo efektyvumas, ypač vyresniems pacientams, abejo­tinas, nes vaizdiniuose tyrimuose stebimi degeneraci­niai pokyčiai ne visada etiologiškai yra susiję su paci­ento patiriamais simptomais. Taigi dažniausiai mažiau nei pusė pacientų būna patenkinti operacijos rezulta­tu, nes skausmas po operacijos išlieka. Esant radiku­lopatijos požymių, dėl tarpslankstelinių diskų patolo­gijos teigiamas klinikinis efektas skausmui ir negaliai pasiekiamas operuojant poūmiu periodu; įvertinus šių pacientų gydymo rezultatus po 1 ir 2 metų, statistiškai reikšmingo skirtumo, palyginti su neoperuotais paci­entais, nenustatyta (11).

 

Leidinys "Internistas" (158)

 

Literatūros sąrašas redakcijoje