Alkoholinės kepenų ligos gydymas

Įvadas

Manoma, kad gausus alkoholio vartojimas kasmet sukelia apie 3,3 mln. mirčių. Tai sudaro 6 proc. visų mirčių pasaulyje. Todėl veiksmingas alkoholinės kepenų ligos gydymas yra svarbus visuomenės sveikatos klausimas. Straipsnyje aptariamos naujausios šios ligos gydymo rekomendacijos.

Metodai

 

Rekomendacijos buvo parengtos remiantis pateiktais įrodymais iki 2017 metų spalio 1 dienos. Įrodymų lygmenys ir rekomendacijų laipsniai pateikiami 1 lentelėje.

 

1 lentelė. Įrodymų lygis ir rekomendacijų laipsnis

Įrodymų lygis		Patikimumo įrodymai
1 lygis	Duomenys iš metaanalizių, sisteminių apžvalgų	Tolesni tyrimai greičiausiai nepakeis patikimumo
2 lygis	Duomenys iš vieno arba kelių neatsitiktinės imties tyrimų	Tolesni tyrimai gali turėti įtakos patikimumui
3 lygis	Mažos ar retrospektyvios stebimosios studijos, registrai	Patikimumas nėra aiškus
Rekomendacijos
Laipsnis		Įvertinimo formuluotė, susijusi su rekomendacijos laipsniu
A (stiprus)	Stipri rekomendacija	Privalo arba EASL rekomenduoja
B (silpnas)	Silpnesnė rekomendacija, pateikiama kaip mažiau tikėtina	Gali arba EASL siūlo

 

Terminologija

Terminas alkoholis yra stigmatizuojantis ir žeidžia paciento orumą. Dėl šios priežasties šiose gairėse bus vartojamos naujos sąvokos (2 lentelė).

2 lentelė. Ankstesni ir dabartiniai terminai.

Ankstesnis terminas	Dabartinis terminas
Alkoholinis	Alkoholio vartojimo sutrikimas (AUD)
Alkoholinė kepenų liga	Su alkoholiu susijusi kepenų liga (ALD)
Alkoholinė kepenų cirozė	Cirozė dėl alkoholio sukeltos kepenų ligos (ALD cirozė)
Alkoholinis steatohepatitas	Steatohepatitas dėl alkoholio vartojimo sutrikimo (ASH)
Alkoholinė fibrozė	Fibrozė dėl alkoholio vartojimo sutrikimo (ALD fibrozė)
Alkoholinis hepatitas	Alkoholinis hepatitas*

* Terminas alkoholinis hepatitas yra pernelyg standartizuotas, todėl išliko nepakeistas.

 

Visuomenės sveikatos aspektai

Alkoholio sukeltas sergamumas ir mirtingumas

Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) 2014 metų pranešimu, žalingas alkoholio vartojimas kasmet sukelia apie 3,3 mln. mirčių, o tai sudaro 5,9 proc. visų mirčių pasaulyje. Mirtys dėl alkoholio vartojimo priklauso nuo lyties: 7,6 proc. mirčių tarp vyrų ir 4,0 proc. mirčių tarp moterų.

Didžiausias su alkoholiu susijęs sergamumas ir mirtingumas yra Europos regione. Nuo 1990  iki 2014 metų bendras alkoholio vartojimo lygis labai sumažėjo Centrinėje Vakarų Europoje ir Viduržemio jūros regionuose, o Vidurio ir Rytų Europoje išliko stabilus. Pietrytiniuose Europos regionuose bendras alkoholio vartojimas padidėjo.

Alkoholis turi didelę įtaką daugiau nei 200 ligų ir traumų. Didžiausias mirčių, susijusių su alkoholio vartojimu, skaičius yra dėl širdies ir kraujagyslių ligų, traumų, virškinimo trakto ligų (daugiausiai kepenų cirozės) ir vėžio.

PSO duomenimis, 41 proc. mirčių dėl kepenų ligų yra sukeltos alkoholio.

 

Alkoholio vartojimo lygis ir ligos rizika

Svarbus visuomenės sveikatos politikos aspektas – nustatyti saugią alkoholio vartojimo ribą.

Gausus alkoholio vartojimas yra susijęs su padidėjusia kardiomiopatijos, hipertenzijos, aritmijų ir hemoraginio insulto rizika, tačiau lengvas ar vidutinis alkoholio vartojimas susijęs su mažesne koronarinės širdies ligos rizika.

Alkoholis yra pripažintas kancerogenu. Vėžio rizika didėja, kai alkoholio vartojama >10 g/p.

Mirtingumas nuo kepenų cirozės didėja, kai alkoholio vartojama 12–24 g/d., tačiau moterims stebimas mirtingumo didėjimas vartojant alkoholio ir iki 12 g/d. Todėl labai sunku nustatyti saugią alkoholio vartojimo ribą.

Rekomenduojama riboti alkoholį: moterims – ne daugiau kaip 2 gėrimai per dieną (20 g), o vyrams – ne daugiau kaip 3 gėrimai (30 g). Gausesnis alkoholio vartojimas didina kepenų cirozės riziką.

Alkoholio vartojimo nutraukimas bet kuriuo ligos metu sumažina ligos progresavimo ir cirozės komplikacijų riziką.

 

Visuomenės sveikatos politika, skirta sumažinti ALD

Sergamumą ir mirtingumą dėl alkoholio sukeltų ligų galima sumažinti ribojant alkoholį. Alkoholio vartojimo ribojimo būdai: didinti kainą, mažinti prieinamumą r riboti reklamą. Įrodyta, kad šie būdai yra veiksmingi.

PSO atsižvelgia ir į amžių, nes vaikai ir paaugliai yra itin jautrūs alkoholiui. Todėl ribojamas minimalus alkoholio vartojimo amžius, reklamos prieinamumas ir leistinas alkoholio kiekis vairuojant.

Atranka siekiant sumažinti ALD

Didelė dalis pacientų, kuriems diagnozuota dekompensuota ALD cirozė, lankėsi pas šeimos gydytoją arba skubosios pagalbos skyriuje. Todėl siekiama anksti atpažinti rizikos grupes, jas tirti, mokyti, skatinti abstinenciją ir taip mažinti ALD sergamumą bei mirtingumą.

Pacientams, kuriems yra klinikinių požymių, rodančių kenksmingą alkoholio vartojimą ar kepenų cirozę (seilių liaukos hipertrofija, raumenų atrofija, nepakankama mityba, Dupuytreno kontraktūra, ginekomastija ar išsiplėtusios venos lyg voratinklis pilvo sienoje), turėtų būti atliekama ALD patikra.

Patikros būdai vis dar ginčytini. Vienas jų – Soutamptono šviesoforo testas, kuris pagrįstas hialurono rūgštimi (HA), prokolagenu-3, N-terminaliniu peptidu (PIIINP) ir trombocitų skaičiumi. Kitas būdas yra momentinė elastografija, kuri turėtų būti mobili.

Svarbu sukurti daugiadisciplininę komandą, alkoholio priežiūros grupes.

 

Rekomendacijos

• Alkoholio vartojimas turėtų būti ribojamas naudojant kainos didinimą ir prieinamumo mažinimą (A1 lygis).
• Reikėtų uždrausti tiesiogiai ar netiesiogiai reklamuoti alkoholį (A2 lygis).
• Pagrindinės AUD priežiūros paslaugos turi būti plačiai prieinamos (A2 lygis).
• Žalingą alkoholio vartojimą turėtų nustatyti bendrosios praktikos gydytojai ir greitosios pagalbos skyrius (A2 lygis).
• Ištyrimas dėl ALD turėtų būti atliekamas didelės rizikos grupėse (A2 lygis).
• Pacientams, kuriems nustatyta ALD atrankos metu, turėtų padėti daugiadisciplininė komanda (A1 lygis).

 

Alkoholio vartojimo sutrikimas

Terminologija ir apibrėžimai

Siekiant išvengti stigmatizavimo, alkoholiko terminas keičiamas į AUD – alkoholio vartojimo sutrikimą, kurio laipsnis nustatomas pagal kriterijų skaičių. Yra 11 alkoholio vartojimo sutrikimo diagnostinių kriterijų, kurie pateikti 3 lentelėje.

 

3 lentelė. Alkoholio vartojimo sutrikimo kriterijai

1. Alkoholio dažnai vartojama daugiau ar ilgiau, nei buvo numatyta

2. Nesėkmingos pastangos mažinant ir kontroliuojant alkoholio vartojimą

3. Daug laiko skiriama alkoholio vartojimui, siekiant būtinai jo gauti ar atsigauti po jo poveikio

4. Stiprus raginimas vartoti alkoholį

5. Pakartotinis alkoholio vartojimas, dėl kurio darbo vietoje, mokykloje ar namuose nesilaikoma svarbių įsipareigojimų.

6. Tolesnis alkoholio vartojimas, nepaisant nuolatinių ar pasikartojančių socialinių ar asmeninių problemų, kurias sukėlė ar sustiprino alkoholio poveikis

7. Atsisakoma svarbios socialinės, profesinės ar pramoginės veiklos dėl alkoholio vartojimo

8. Pakartotinis alkoholio vartojimas tada, kai jis yra fiziškai pavojingas

9. Alkoholio vartojimas yra tęsiamas nepaisant nuolatinių ar pasikartojančių fizinių, psichologinių problemų, kurias sukelia arba sustiprina alkoholis

10. Tolerancija: a. Reikia stipriai padidinti alkoholio kiekį, kai norima apsisvaiginti arba pasiekti norimą poveikį b. Labai sumažėjęs poveikis vartojant tą patį alkoholio kiekį

11. Nutraukimas: a. Abstinencijos sindromas b. Alkoholis (ar glaudžiai susijusi medžiaga, pvz., benzodiazepinas) vartojamas siekiant eliminuoti simptomus ar jų išvengti

AUD – ne mažiau kaip 2 iš šių kriterijų per metus. AUD sunkumas apibrėžiamas kaip: lengvas: 2–3 kriterijai vidutinis: 4–5 kriterijai sunkus: 6 ar daugiau kriterijų

 

 

Atrankos priemonės, skirtos nustatyti AUD

Puiki atrankos priemonė AUD nustatyti yra klausimynas ar testas. Yra daugybė priemonių, tačiau auksiniu standartu išlieka AUD testas (4 lentelė). Testą 1982 metais parengė PSO. Jis yra jautrus ir specifiškas įvairiose ​​šalyse. Testą sudaro 10 klausimų, rezultatai rodo alkoholio vartojimą (1–3), priklausomybę (4–6) ir alkoholio sukeltas problemas, rizikingą vartojimą (7–10) (4 lentelė).

 

4 lentelė. AUD testas

Klausimai	0	1	2	3	4
1. Kaip dažnai vartojate alkoholį?	Niekada	Rečiau nei kas mėnesį	2–4 kartus per mėnesį	2–3 kartus per savaitę	Daugiau nei 4 kartus per savaitę
2. Kiek gėrimų, kurių sudėtyje yra alkoholio, įprastai išgeriate per dieną?	1–2	3–4	5–6	7–9	10 ir daugiau
3. Kaip dažnai išgeriate 5 ar daugiau gėrimų per vieną kartą?	Niekada	Rečiau nei kas mėnesį	Kas mėnesį	Kas savaitę	Kasdien arba beveik kasdien
4. Kaip dažnai per pastaruosius metus pastebėjote, kad negalėjote sustoti vartoti alkoholį, kai tik pradėjote?	Niekada	Rečiau nei kas mėnesį	Kas mėnesį	Kas savaitę	Kasdien arba beveik kasdien
5. Kaip dažnai per pastaruosius metus nesugebėjote daryti tai (dėl alkoholio vartojimo), ko paprastai tikėjosi iš jūsų?	Niekada	Rečiau nei kas mėnesį	Kas mėnesį	Kas savaitę	Kasdien arba beveik kasdien
6. Kaip dažnai per pastaruosius metus jums reikėjo išgerti ryte, kad galėtumėte atsigauti po intensyvaus alhokolio vartojimo?	Niekada	Rečiau nei kas mėnesį	Kas mėnesį	Kas savaitę	Kasdien arba beveik kasdien
7. Kaip dažnai praėjusiais metais jutote dėl alkoholio vartojimo kaltę ar gailėjotės?	Niekada	Rečiau nei kas mėnesį	Kas mėnesį	Kas savaitę	Kasdien arba beveik kasdien
8. Kaip dažnai per pastaruosius metus negalėjote atsiminti, kas įvyko praeitą naktį dėl alkoholio vartojimo?	Niekada	Rečiau nei kas mėnesį	Kas mėnesį	Kas savaitę	Kasdien arba beveik kasdien
9. Buvote sužeistas jūs ar kitas asmuo dėl jūsų alkoholio vartojimo?	Ne		Taip, bet ne per pastaruosius metus		Taip, per pastaruosius metus
10. Ar buvo giminaitis, draugas, gydytojas, kitas sveikatos priežiūros darbuotojas, susirūpinęs dėl jūsų alkoholio vartojimo ar pasiūlė sustoti?	Ne		Taip, bet ne per pastaruosius metus		Taip, per pastaruosius metus

 

Plačiau skaitykite leidinyje "Gastroenterologija", 2018 m. 

Alkoholinės kepenų ligos gydymas

Laura Stankevičiūtė^{1, 2}, Julija Šarnelytė^{1, 2}

 

¹ Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Gastroenterologijos, nefrourologijos ir chirurgijos klinika

² Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centras

 

Parengta pagal EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. European Association for the Study of the Liver. Journal of Hepatology 2018;69:154-181.