Alkoholinė abstinencija ir jos gydymas vaistais nuo epilepsijos
Įvadas
Alkoholis (etanolis) yra bene plačiausiai vartojama priklausomybę sukelianti medžiaga. Alkoholis sukelia daugybę sunkių (ne tik sveikatos) problemų asmeniui, jo šeimai ir visuomenei, tampa sunkia finansine našta valstybei. Medikai su šiuo klausimu susiduria tuomet, kai nuo gausaus ar ilgalaikio alkoholio vartojimo trinka girtaujančiojo sveikata. Viena tokių problemų – abstinencijos sindromas. Tyrimais įrodyta, kad vaistus nuo epilepsijos veiksmingai galima taikyti visuose alkoholizmo gydymo etapuose. Šiame straipsnyje kiek plačiau apžvelgsime jų skyrimą gydant alkoholinę abstinenciją.
Alkoholinė abstinencija ir jos simptomai
Alkoholio abstinencijos sindromas (AAS) – tai patologinių vegetacinių, somatinių, neurologinių ir psichikos simptomų kompleksas, išsivystantis priklausomiems nuo alkoholio asmenims po alkoholio nutraukimo ar staigaus jo dozės sumažinimo po ilgo, gausaus girtavimo. AAS vystosi po 6–48 val. nuo paskutinio alkoholio išgėrimo.
AAS išsivysto po 2–7 metų piktnaudžiavimo alkoholiu, bet tam tikrais atvejais, kai alkoholiu piktnaudžiaujama labai intensyviai, gali pasireikšti jau po 1–1,5 girtavimo metų. Pastaraisiais metais stebima, kad AAS formuojasi po daug trumpesnio girtavimo stažo ir gerokai jaunesniems asmenims (tai aiškinama įgimtu polinkiu į priklausomybę, kad girtauti pradeda vis jaunesnio amžiaus asmenys). Svarbu tai, kad daugelį metų susilaikius nuo alkoholio vartojimo (po ilgalaikės remisijos) ir vėl pradėjus girtauti, AAS pasireiškia klinikiniais požymiais tos pačios stadijos, nuo kurios prasidėjo remisija. Priklausomo nuo alkoholio žmogaus abstinencijos simptomai po kiekvieno kito gėrimo periodo pasireiškia jau nuo mažesnio alkoholio kiekio ir po trumpesnių girtavimo periodų. AAS metu gali būti stebimi tokie simptomai (1 lentelė):
● drebulys;
● ažitacija;
● prakaitavimas;
● tachikardija;
● hipertenzija;
● traukuliai (dažnai naktimis);
● kliedėjimas.
Paklausus, pacientas išsako, kad:
● nemiega (migdomieji paprastai nebepadeda);
● yra didelis nerimas, baimė;
● pykina, vemia, viduriuoja.
Sunkiais atvejais gali pasireikšti:
● nutraukimo delyras – pacientas nesiorientuoja vietoje ir laike, bet suvokia save, būdingos bauginamo turinio haliucinacijos ir iliuzijos (regos, taktilinės ar klausos);
● kartais psichikos sutrikimai be pažeistos sąmonės – psichozės su kliedesiais.
Stebint šiuos simptomus, reikia atmesti kitas priežastis, galinčias sukelti panašų vegetacinės nervų sistemos hiperaktyvumą ir psichinės būsenos pakitimą. Daug pažeidimų, būdingų AAS, yra nespecifiniai – galvos skausmas, svaigimas, nuovargis, silpnumas, troškulys, liežuvio apnašos, pykinimas, pilvo pūtimas, viduriavimas, padidėjęs kraujospūdis, diskomfortas širdies plote ar širdies skausmas, bloga nuotaika ir kita. Šie požymiai būdingi ne tik alkoholikams, bet ir kitiems pagirių būsenos asmenims (po piktnaudžiavimo alkoholiu). Kaip ir paprastų pagirių (postintoksikacijos) simptomai, taip ir AAS simptomai priklausomiems nuo alkoholio asmenims yra tuo sunkesni, įvairesni ir jų pasireiškimas labiau tikėtinas, kuo asmuo vyresnis, kuo prastesnė jo somatoneurologinė būsena (kaip minėta, alkoholikams AAS sunkumą lemia girtavimo gausumas ir trukmė).
Yra požymių, būdingų tik alkoholikams, tai:
● didelis noras išgerti alkoholio (pagiriotis);
● vidinė įtampa;
● dirglumas;
● disforija;
● prislėgta nuotaika;
● psichomotorinis nerimas.
Reikia pažymėti, kad daugelį metų girtaujantiems asmenims pasireiškia dar ir kitų simptomų, tačiau juos lemia toksinis alkoholio poveikis. Tai – nevisavertis, paviršutiniškas, su prabudimais miegas, ryškūs, bauginantys sapnai, hiperakuzija, pavienės klausos ir regėjimo iliuzijos, hipnagoginės haliucinacijos, santykio ir apsikaltinimo kliedėjimo idėjos, viso kūno, rankų, vokų, liežuvio drebėjimas, traukuliai, nistagmas, prakaitavimas, tachikardija, kt.
Kai kuriais atvejais, kai sergantieji alkoholizmu yra jauni (t. y. liga santykinai trumpa) ir dar tebeturi gerus kompensuojamuosius organizmo pajėgumus, AAS simptomai gali ribotis patologiniu potraukiu alkoholiui ir šiek tiek stipriau išreikšta vegetacine simptomatika (prakaitavimu, tachikardija, sustiprėjusiu dermografizmu). Į šiuos simptomus jauniems žmonėms dažnai nekreipiama daug dėmesio, jie nepastebimi.
Alkoholio veikimas smegenyse
Alkoholis (etanolis) yra centrinės nervų sistemos (CNS) depresantas (slopintojas) ir jo poveikis iš dalies panašus į slopinančių CNS vaistų, pavyzdžiui, raminamųjų, migdomųjų ir anestetikų, poveikį.
Su alkoholio poveikiu susiję daug neurocheminių sistemų, o svarbiausios jų – gama aminosviesto rūgštis (GASR) ir jos receptoriai, glutamatas ir N-metil-D-aspartatui (NMDA) jautrūs receptoriai bei opioidų sistema. GASR yra pagrindinis slopinamasis neuromediatorius smegenyse. Pavyzdžiui, benzodiazepinai, kurių sukeliamas poveikis panašus į alkoholio, taip pat pagerina Cl– pernašą per GASRA receptorius. Vaistai, kurie imituoja GASR veikimą, sustiprina ir pailgina alkoholio sukeltą poveikį, o priešingo veikimo nei GASR vaistai slopina alkoholio poveikį. Tai patvirtinta atliekant tyrimus su gyvūnais, kurie parodė, kad benzodiazepinų receptorių antagonistai blokuoja daugelį alkoholio daromų pažinimo, elgsenos ir neurofiziologinių poveikių.
Glutamatas – pagrindinis sužadinamasis (jaudinamasis, ekscitatorinis) neuromediatorius smegenyse. Manoma, kad jis susijęs su alkoholio sukeliama intoksikacija ir elgsenos pokyčiais.
Elektrofiziologiniai tyrimai parodė, kad, slopinant NMDA receptorius, sukeliami elgsenos pokyčiai, panašūs į sukeliamus alkoholio. AAS simptomai daugiausia susijęs su GASR receptorių hipofunkcija ir NMDA receptorių funkcijos suaktyvėjimu (1 pav.).
Alkoholinės abstinencijos gydymas vaistais nuo epilepsijos
Alkoholinės abstinencijos metu benzodiazepinus rekomenduojama rinktis pirmiausia, tačiau reikia turėti omenyje, kad šie vaistai: gali sukelti sujaudinimą, galima tikėtis nepalankios sąveikos su kitais vaistais, ypač opioidais; jų nesaugu skirti ambulatoriškai, nes esti rizika, kad pacientas vėl girtaus. Kartu su alkoholiu jie kryžmiškai didina priklausomybės riziką.
Vaistai nuo epilepsijos (VNE) (dar vadinami antikonvulsantais, vaistais nuo traukulių, nuotaikos stabilizatoriais) gana seniai taikomi gydant įvairias priklausomybes. Tyrimai su VNE atliekami jau daugiau nei 4 dešimtmečius. Tyrimai parodė, kad šie medikamentai yra taikytini visose alkoholizmo stadijose. Verta pridurti, kad VNE sėkmingai ir veiksmingai taikomi gydant ne tik priklausomybes, bet ir bipolinius afektinius, nuotaikos, nerimo, asmenybės sutrikimus, taigi pelnytai juos galime vadinti bene universaliausią poveikį turinčiais psichofarmakologiniais vaistais. Antikonvulsantai pasižymi daug silpnesniu slopinamuoju poveikiu nei benzodiazepinai bei maža pripratimo tikimybe. Šie vaistai pirmiausia veikia tas pačias neurotransmiterių sistemas, kurios įsijungia pasireiškiant nutraukimo sindromui ir pasireiškus potraukiui tam tikrai psichoaktyviajai medžiagai.
Denverio (JAV) Skubiosios psichiatrinės pagalbos skyriaus vadovas gyd. Simpsonas dalijasi patirtimi, kad VNE vartojimas ne pagal indikacijas (angl. fff-label use) gydant alkoholinę abstinenciją gali sumažinti riziką, kuri dažniau pasireiškia gydant kitais vaistais. Gyd. Simpsonas teigia, kad jų skyriuje po detoksikacijos pacientą išleidžia ambulatoriniam gydymui, paskirdami VNE monoterapiją. Jei pacientą tenka stacionarizuoti dėl sunkios alkoholinės abstinencijos, VNE ligoninėje skiriamas taip pat, bet jau kaip papildomas vaistas.
Gabapentinas saugus sergantiesiems kepenų ligomis, be to, menkai sąveikauja su kitais vaistais. 1 200 mg paros dozė gali būti lyginama su įprastai skiriama lorazepamo doze, skiriama abstinencijai gydyti. Be to, šis vaistas padės išvengti atkryčio po detoksikacijos, abstinencijos simptomų sumažinimo. Daug pacientų nurodo, kad gabapentinas pagerina miegą. Tačiau vaistas gali sukelti virškinimo trakto sutrikimus, lengvą svaigimą. O sergantiesiems sunkiomis inkstų ligomis reikėtų mažinti gabapentino dozę.
Karbamazepinas. Atsitiktinės imties, dvigubai aklame tyrime karbamazepinas buvo pranašesnis už lorazepamą, nes geriau apsaugojo nuo atsinaujinančių abstinencijos simptomų ir nuo girtavimo po gydymo. Tiesa, abu vaistai veiksmingai sumažino abstinencijos simptomus. Dėl vaistų sąveikos nereikėtų rūpintis, nebent vaistas bus skiriamas ilgesnį laiką (savaites).
Gydant alkoholinę abstinenciją (Lietuvoje patvirtinta ši karbamazepino indikacija), vidutinė paros dozė yra 600 mg (200 mg ryte ir 400 mg vakare). Sunkiais atvejais pradinę dozę galima didinti iki 1 200 mg/p. Gydymas baigiamas po 7–10 dienų, laipsniškai mažinant dozę. Nepatariama karbamazepino vartoti su raminamaisiais arba migdomaisiais vaistais, bet jį galima skirti su kitais preparatais, kurie paprastai vartojami alkoholinei abstinencijai gydyti. Vengti skirti karbamazepino, jei kepenų fermentai serume 3 kartus viršija normą, sergama inkstų ligomis, neuropatija, trombocitopenija ar leukopenija. Karbamazepino kiekis kraujyje turi būti nuolat tiriamas. Dėl nepageidaujamo poveikio centrinei ir periferinei nervų sistemai tokius pacientus reikia stebėti ypač atidžiai.
Valprotai, derinyje su benzodiazepinais (jei jų papildomai reikia), sutrumpina abstinenciją ir medicininių komplikacijų riziką. Neskirti valproatų, jei yra trombocitopenija, leukopenija ar sunki kepenų liga.
Apibendrinimas
AAS – tai patologinių simptomų kompleksas, išsivystantis priklausomiems nuo alkoholio asmenims. AAS pasireiškia po alkoholio nutraukimo ar staigaus jo dozės sumažinimo po ilgo ar gausaus girtavimo. AAS simptomai daugiausia susijęs su GASR receptorių hipofunkcija ir NMDA receptorių funkcijos suaktyvėjimu. Nesunkūs AAS atvejai gali būti gydomi ambulatoriškai. Gydant AAS, gali būti skiriama VNE monoterapija ar deriniai su kitais vaistais.
Parengė gyd. Alvyda Pilkauskienė, Dainavos poliklinikos Psichikos dienos stacionaras
Šaltinis: "Internistas", 2017m., Nr.1