Reabilitacija po insulto: medikamentinės priemonės

Insultas – viena dažniausių mirtingumo ir negalios priežasčių pasaulyje. Apskaičiuota, kad Jungtinėse Amerikos Valstijose naujas insulto atvejis užfiksuojamas kas 40 sekundžių [1]. Iš viso pasaulyje per metus apie 16,9 mln. pacientų patiria insultą. Net 5,9 mln. iš jų miršta, o išgyvenusieji paprastai lieka su negalia [2]. Dažniausiai insultą patyrusiems pacientams išlieka kalbos ir motorinių funkcijų sutrikimų. Kalbos sutrikimai nustatomi trečdaliui, o motorikos – net iki 80 proc. iš jų [3, 4].

Reabilitacijos procedūros šiuos pažeidimus sumažina, tačiau, net ir baigus reabilitacijos programą, neurologiniai deficitai, sukeliantys vidutinio sunkumo arba sunkią negalią, išlieka iki 25–50 proc. pacientų [5]. Ypač sunkiai koreguojami kalbos sutrikimai, kurie intervencijoms pasiduoda sunkiau nei motorikos deficitai [6].

Reabilitacijos efektyvumą galėtų padidinti medikamentinės priemonės. Tyrimų šioje sri­tyje nėra daug, tačiau nustatyta, kad keletas medikamentų galėtų būti naudingi neuro­reabilitacijai.

 

 Levodopa

Dopamino vaidmuo motorinėje sistemoje pa­skatino levodopos skyrimo reabilitacijos metu tyrimus. Vis dėlto rezultatai iki šiol prieštaringi.

Keleto tyrimų metu nustatyta, kad levodopa (vartojant 100 mg/d.) padeda atsinaujinti moto­rikai. Nustatytas teigiamas poveikis rankų smul­kiųjų judesių tikslumui ir eisenai [5, 7, 8]. Vis dėlto tyrimuose dalyvavusių pacientų skaičius nebuvo didelis, be to, daugelyje kitų tyrimų tokie rezultatai nebuvo patvirtinti [5, 7, 9].

Vieno tyrimo metu nustatyta, kad levodopa galėtų būti naudinga ir koreguojant kalbos sutri­kimus. Pastebėta, kad medikamentą gavusiems pacientams pagerėjo kalbos sklandumas ir pakar­tojimas [7].

Tyrimų metu levodopa buvo gerai toleruoja­ma, todėl pagrindinė kliūtis skiriant šį medika­mentą reabilitacijos metu išlieka nepakankamas įrodymų kiekis ir nevienareikšmiški tyrimų re­zultatai [5, 7].

Acetilcholino esterazės inhibitoriai (AchEI)

Acetilcholino esterazės inhibitoriai vartojami Alzheimerio ligos simptomams gydyti. Taip pat tirtas jų gebėjimas pašalinti insultą patyrusių pa­cientų kalbos sutrikimus.

Pastebėta, kad donepezilis pagerina pacientų afazijos sunkumą vertinančių skalių rezultatus. Vis dėlto kasdieniame gyvenime vartojamą kal­bą vertinančiais instrumentais patikimo skirtumo tarp vaistą gavusių ir placebą vartojusių pacientų nenustatyta [5, 10]. Be to, kalbos funkcijų pagerė­jimas pastebėtas tik vaisto vartojimo metu ir išny­ko jį nutraukus [6].

Vieno nedidelio tyrimo metu nustatytas ir tei­giamas donepezilio poveikis sensomotorinėms funkcijoms [10].

Svarbu paminėti, kad vaistas nebuvo labai ge­rai toleruojamas: tyrimų metu donepezilį vartoju­siems pacientams šalutiniai poveikiai pasireiškė patikimai dažniau (61 proc.) nei placebą gavu­siems tiriamiesiems (23 proc.) [10].

 

Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI)

Fluoksetinas (20 mg/d.) ir citalopramas (40 mg/d.) pavieniuose tyrimuose taikyti motori­nėms funkcijoms gerinti.

Autorių duomenimis, medikamentai pagerino eiseną, kasdienę veiklą ir smulkiųjų judesių tiks­lumą. Motorinių funkcijų pagerėjimas koreliavo su galvos smegenų žievės aktyvumo padidėjimu fMRT tyrimų metu [5, 7, 10].

SSRI buvo gerai toleruojami, tačiau pastebėta, kad šie medikamentai gali būti susiję su hemora­ginio insulto rizikos padidėjimu, todėl reikalingi išsamesni tyrimai jų saugumui įvertinti [7].

Piracetamas ir pramiracetamas

Piracetamas (pirolidono acetamidas) ir į jį pa­našūs medikamentai (pvz., piracetamo derivatas pramiracetamas) yra priskiriami nootropams.

Tikslus jų veikimo mechanizmas nėra aiškus, tačiau manoma, kad dėl savo struktūrinio pana­šumo į gama amino sviesto rūgšties (GASR) mo­lekulę jie pasižymi būtent GASR-erginiu poveikiu [11]. Taip pat nustatyta, kad pramiracetamas pa­sižymi papildomu poveikiu cholinerginei siste­mai, aktyvuodamas cholinerginių neuronų veiklą hipokampe [11].

Atliekant tyrimus su galvos smegenų ląstelių kultūromis pastebėta, kad šios klasės medika­mentai pasižymi apsauginiu poveikiu išemijos metu. Jie sumažina hipoksijos-reoksigenacijos sukelto pažeidimo dydį ir pagerina ląstelių gyvy­bingumą [12, 13].

Tyrimų su insultą patyrusiais pacientais me­tu nustatyta, kad piracetamas, skiriant iki 4800 mg/d., turi teigiamą poveikį kalbos funkcijų at­sinaujinimui. Rezultatai patvirtinti ir objektyviais neurovizualiniais metodais – piracetamą gavu­siems pacientams atliekant PET tyrimą pastebė­tas didesnis aktyvumas galvos smegenų zonose, atsakingose už kalbą (Broca ir Wernicke zonose) [5, 10, 14].

Vėlesnių tyrimų metu buvo pastebėta, kad pi­racetamo vartojimas gali būti susijęs su mirtingu­mo padidėjimu. Ne visuose tyrimuose šis padidė­jimas buvo patikimai reikšmingas [10]. Cochrane apžvalgoje pastebėta, kad tokie rezultatai galėtų būti susiję ne su vaisto poveikiu, o su pacientų būklės skirtumais tirtose grupėse. Koregavus re­zultatus pagal patirto insulto sunkumą, mirtin­gumo padidėjimo piracetamą gavusių pacientų grupėje nebepastebėta [15].

Nepaisant to, kad tyrimų metu nustatytas ge­ras piracetamo poveikis koreguojant afaziją, jo skyrimą insultą patyrusiems pacientams riboja nepatogus vartojimas. Dėl savo silpno poveikio ir trumpo veikimo laiko šis medikamentas turi būti vartojamas dažnai ir didelėmis dozėmis – visuo­se tyrimuose, kuriuose pastebėtas teigiamas jo poveikis kalbos funkcijoms, skiriama dozė siekė 4800 mg/d.

Pramiracetamas yra vienas iš stipriausiai vei­kiančių šios klasės medikamentų. Dėl savo dide­lio bioprieinamumo ir ilgesnio veikimo laiko jis gali būti vartojamas gerokai mažesnėmis dozė­mis nei piracetamas (600 mg 2 kartus per dieną), todėl jį vartoti yra daug patogiau [11]. Be to, pra­miracetamas – vienintelis iš straipsnyje aptartų medikamentų Lietuvoje yra kompensuojamas net 3 mėnesius po patirto insulto, taigi galėtų būti gerai toleruojamas, patogus ir prieinamas pasirinkimas medikamentiniam reabilitacijos skatinimui, ypač esant kognityviniams sutriki­mams.

Išvados

Patyrus insultą neurologiniai deficitai dažnai išlieka net ir po reabilitacijos. Ypač sunkiai atku­riamos kalbos funkcijos, kurios intervencijomis koreguojamos sunkiau nei judėjimo sutrikimai [14]. Kadangi afazija yra susijusi su didesniu depresijos ir mirtingumo dažniu ir prastesne gyvenimo kokybe, ieškoma ir medikamentinių priemonių, galinčių pagerinti kalbos funkci­jų atkūrimą po insulto [6]. Šiuo metu įrodymų, paremiančių medikamentinį neuroreabilitacijos skatinimą, nėra daug. Vis dėlto tyrimų metu ski­riant kai kuriuos medikamentus pasiekta daug žadančių rezultatų ir, atlikus išsamesnius tyri­mus, jie galėtų būti vartojami kasdienėje prak­tikoje.

 

 NERVŲ IR PSICHIKOS LIGOS

Gyd. rez. Eglė AUDRONYTĖ

VUL SK Neurologijos centras, VU Neurologijos ir Neurochirurgijos klinika

2015 m. Nr. 1 (68)

NR LT/Pra/2015/01